小儿类风湿关节炎全身型个案护理

小儿类风湿关节炎全身型个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿林某某，女，3岁6个月，体重14kg，身高98cm，因“反复发热2周，伴关节疼痛1周”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划完成预防接种，无食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患儿2周前无明显诱因出现发热，初始体温波动于38.5-39.2℃，无寒战、抽搐、咳嗽、呕吐等症状，家长自行给予“布洛芬混悬液”（具体剂量不详）口服后，体温可暂时降至37.8-38.2℃，但间隔4-6小时后再次升高。1周前患儿出现双膝关节、双踝关节疼痛，活动时疼痛加剧，表现为哭闹拒站、拒绝行走，夜间因疼痛频繁惊醒，偶有膝关节轻微肿胀，无皮疹、腹泻、尿频尿急等伴随症状。家长带患儿至当地医院就诊，查血常规示“白细胞15.2×10⁹/L，中性粒细胞比例76.3%”，给予“头孢克肟颗粒”抗感染治疗3天，发热及关节疼痛无明显缓解，为进一步诊治转入我院。入院时患儿精神差，面色稍苍白，仍有发热（体温39.2℃），双膝关节、双踝关节疼痛明显，FLACC疼痛评分7分（FLACC量表：0-10分，0分为无痛，10分为剧痛），拒食明显，每日仅摄入少量牛奶及粥，尿量较前减少（约500ml/日）。（三）既往史与家族史既往史：患儿无手术、外伤史，无慢性病史，无传染病接触史。家族史：母亲患有“类风湿关节炎”5年，目前规律服用“甲氨蝶呤”治疗，病情稳定；父亲及其他亲属无自身免疫性疾病史，无遗传病史。（四）身体评估生命体征：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg（儿童正常范围：收缩压70+2×年龄，舒张压为收缩压的2/3，该患儿收缩压正常范围84-90mmHg，舒张压56-60mmHg，血压略高于正常，考虑与发热有关）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，烦躁哭闹，查体欠合作；面色稍苍白，无皮疹、出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无异常；咽部轻度充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4-5次/分），无压痛、反跳痛。关节评估：双膝关节轻度肿胀，皮温较对侧高0.5℃，按压时患儿哭闹（疼痛阳性），主动屈伸范围30°-90°（同龄儿童正常范围120°-150°），被动屈伸范围20°-100°；双踝关节肿胀，足背轻度水肿，主动背伸、跖屈受限（主动背伸10°，正常20°；主动跖屈20°，正常40°），被动活动时患儿抗拒；双手、双足小关节无肿胀、压痛，髋关节、肘关节活动正常。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞16.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常50-70%），淋巴细胞比例18.2%（正常20-40%），血红蛋白112g/L（正常110-130g/L），血小板356×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示细菌感染或炎症反应。炎症指标：C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）56mm/h（正常0-20mm/h），均显著升高，提示存在明显炎症反应。自身抗体：类风湿因子（RF）阳性（1:80，正常<1:20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（28U/ml，正常<20U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，符合类风湿关节炎免疫指标特征。血生化：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），球蛋白28g/L（正常20-30g/L），谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（正常0-40U/L），肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），提示轻度低蛋白血症，肝肾功能正常。影像学检查：双膝关节超声（入院第2天）示“双膝关节滑膜增厚（厚度4mm，正常<2mm），关节腔内可见少量积液（深度3mm），未见关节软骨破坏”；双手、双足X线片（入院第3天）示“双手、双足诸骨骨质结构清晰，未见骨质稀疏、破坏及关节间隙狭窄”；胸部X线片示“双肺纹理清晰，心影大小正常，无明显异常”。其他：尿常规正常（尿蛋白阴性，红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP）；粪便常规正常；血培养（入院时送检）48小时无细菌生长，排除细菌感染性发热。结合患儿症状、体征及辅助检查，临床诊断为“小儿类风湿关节炎（全身型）”。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患儿病情，确定以下护理问题与诊断：（一）体温过高：与机体自身免疫性炎症反应导致前列腺素释放增加有关诊断依据：患儿入院时体温39.2℃，近2周反复发热（最高39.8℃），服用退热药后体温可暂时下降但易复升；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP68mg/L、ESR56mm/h显著高于正常，提示存在明显炎症反应；患儿伴有精神差、烦躁哭闹等发热相关表现。（二）慢性疼痛（关节痛）：与关节滑膜炎症、关节腔积液导致组织受压及炎症介质刺激有关诊断依据：患儿双膝关节、双踝关节疼痛明显，FLACC疼痛评分7分；关节肿胀、皮温升高，主动及被动活动受限；患儿表现为拒站、拒行走，夜间因疼痛惊醒，哭闹抗拒查体。（三）躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀导致活动受限有关诊断依据：患儿双膝关节主动屈伸范围30°-90°（正常120°-150°），双踝关节主动背伸、跖屈受限；无法独立站立、行走，需家长搀扶才能短暂坐起；日常活动（如穿衣、翻身）需他人协助完成。（四）营养失调：低于机体需要量，与发热导致能量消耗增加、疼痛及精神差导致食欲下降有关诊断依据：患儿每日仅摄入少量牛奶及粥，摄入量不足正常同龄儿童的50%；体重14kg，低于同年龄、同性别儿童体重均值的10th百分位（3岁6个月女童体重均值约15.5kg）；血生化示白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在轻度低蛋白血症；尿量减少（约500ml/日，正常约600-800ml/日），提示液体摄入不足。（五）焦虑（家长）：与家长对疾病认知不足、担心患儿病情反复及远期关节畸形有关诊断依据：家长反复询问“孩子为什么会得这个病”“会不会留下后遗症”，表现为情绪紧张、失眠；对治疗方案（如激素、免疫抑制剂使用）存在顾虑，担心药物副作用；护理患儿时动作僵硬，对患儿哭闹表现出无助。（六）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节肿胀导致局部皮肤受压，及激素治疗导致皮肤变薄有关诊断依据：患儿活动受限，需长期卧床或依赖他人协助翻身；双膝关节、踝关节肿胀，局部皮肤张力增加；医嘱使用甲泼尼龙（激素）治疗，激素可能导致皮肤弹性下降、易破损。（七）知识缺乏（家长）：与家长对小儿类风湿关节炎的病因、治疗方案、康复护理及用药安全知识不了解有关诊断依据：家长无法说出疾病的主要症状及诱发因素；对患儿所用药物（如甲氨蝶呤）的剂量、服用时间及副作用不清楚；不会协助患儿进行关节功能锻炼，对出院后家庭护理要点不了解。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患儿病情及家长需求，制定短期（入院1-3天）与长期（入院4-14天）护理计划与目标：（一）短期护理目标（入院1-3天）患儿体温控制在37.5℃以下，发热间隔时间延长至8小时以上，无高热惊厥发生。患儿双膝关节、踝关节疼痛缓解，FLACC疼痛评分降至4分以下，哭闹次数减少，能配合简单查体。患儿每日液体摄入量达到1400-2100ml（100-150ml/kg/d×14kg），尿量恢复至600-800ml/日，无脱水表现。家长能说出小儿类风湿关节炎全身型的3个常见症状（发热、关节痛、皮疹）及2种降温方法（物理降温、药物降温），焦虑情绪有所缓解（SAS评分降至50分以下）。患儿皮肤完整，无红肿、破损，受压部位皮肤无压疮前期表现（如发红、硬结）。（二）长期护理目标（入院4-14天）患儿体温稳定在36.5-37.2℃，无反复发热，炎症指标（CRP、ESR）降至正常范围（CRP<10mg/L，ESR<20mm/h）。患儿双膝关节主动屈伸范围扩大至80°-130°，双踝关节主动背伸、跖屈恢复正常（背伸20°，跖屈40°），可独立站立5分钟、行走10米。患儿每日蛋白质摄入达到28-42g（2-3g/kg/d×14kg），热量摄入达到1680kcal（120kcal/kg/d×14kg），体重增加0.3kg，白蛋白恢复正常（≥35g/L）。家长能准确复述患儿所用药物的名称、剂量、服用时间及常见副作用，掌握关节功能锻炼的方法（被动活动、主动活动），SAS评分降至40分以下（无焦虑）。患儿皮肤保持完整，无压疮、皮疹等皮肤问题，出院前能独立完成穿衣、翻身等日常活动。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测与记录：每4小时测量一次体温（采用腋下测温法，测量时间5分钟），体温≥38.5℃时每1小时复测一次，记录体温变化趋势、降温措施及效果；同时监测脉搏、呼吸、血压，观察患儿精神状态，警惕高热惊厥（患儿无惊厥史，但需预防）。物理降温：体温38.5-39℃时采用温水擦浴，水温32-34℃，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，每次擦拭15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部（防止受凉）及足底（防止寒战）；保持室内温度22-24℃，湿度50-60%，减少患儿衣物（穿宽松单衣），避免盖厚被，促进散热。药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液（浓度2g/100ml），剂量8mg/kg（14kg×8mg/kg=112mg，对应剂量5.6ml），口服，每6-8小时一次；若服药后1小时体温仍≥39℃，且无呕吐，追加对乙酰氨基酚混悬滴剂（浓度1.5g/100ml），剂量10mg/kg（14kg×10mg/kg=140mg，对应剂量9.3ml），两种药物间隔≥4小时，24小时内用药不超过4次。用药后30分钟、1小时观察体温变化，记录有无出汗过多、恶心、呕吐等不良反应（患儿用药后1小时体温降至37.8℃，无不良反应）。液体补充：鼓励患儿口服温开水或口服补液盐（ORS），每次50-100ml，每2小时一次；若患儿拒饮，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液），输注速度20ml/kg/h（14kg×20ml/kg/h=280ml/h），每日补液量根据尿量调整（确保尿量≥600ml/日）。入院第2天，患儿尿量恢复至700ml/日，停止静脉补液，改为口服补充。炎症控制：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠（2mg/kg，14kg×2mg/kg=28mg）加入5%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，每日1次，输注时间30分钟，观察有无面色潮红、血压波动（患儿输注后出现短暂面色潮红，10分钟后缓解，血压稳定在90/58mmHg）；同时口服甲氨蝶呤片（10mg/m²，患儿体表面积0.52m²，剂量5.2mg），每周1次，早餐后服用（减少胃肠道刺激），服药后观察有无恶心、口腔溃疡（患儿服药后无明显不适）。（二）慢性疼痛（关节痛）的护理干预疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表，每4小时评估一次疼痛程度，记录评分变化；若患儿出现哭闹加剧、拒活动等表现，随时复测，根据评分调整护理措施（评分≥4分时加强干预）。体位护理：协助患儿采取舒适体位，仰卧位时在膝关节下方垫软枕（高度3-5cm），保持膝关节微屈（15-30°），避免过伸或过屈加重疼痛；踝关节处垫软毛巾，保持中立位（防止足下垂）；每2小时协助翻身一次，翻身时动作轻柔，一手固定关节上方，另一手托住关节下方，避免牵拉关节（如翻身时先托住膝关节，再缓慢移动身体）。局部干预：急性期（入院1-3天，关节肿胀、皮温高）采用冷敷，用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃）敷于双膝关节、踝关节，每次15分钟，每天3次，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤）；入院4天后，关节肿胀减轻、皮温正常，改为温敷，用热水袋（温度40-45℃）包裹毛巾敷于关节处，每次20分钟，每天4次，促进局部血液循环，缓解肌肉僵硬（患儿温敷后主动活动意愿增强）。分散注意力：为患儿提供色彩鲜艳的玩具（积木、发声玩偶）、播放动画片（每次15-20分钟），家长陪伴患儿讲故事、唱歌，转移患儿对疼痛的注意力；疼痛评分≥6分时，使用安抚奶嘴或让家长怀抱患儿，通过肢体接触缓解焦虑，减轻疼痛感知（患儿怀抱时哭闹次数减少，FLACC评分可降低1-2分）。药物止痛：发热时使用的布洛芬、对乙酰氨基酚兼具止痛作用；若疼痛明显（FLACC评分≥6分），遵医嘱加用双氯芬酸钠栓剂（12.5mg）直肠给药，每8小时一次，用药后观察有无排便异常、肛门刺激症状（患儿用药后疼痛评分降至3-4分，无肛门不适）。（三）躯体活动障碍的护理干预被动关节锻炼（入院1-3天）：患儿疼痛明显时，由护士进行被动关节活动，每天2次，每次15分钟。膝关节：一手固定膝关节上方（股骨远端），另一手托住小腿（胫骨近端），缓慢屈伸膝关节，从被动屈伸20°开始，逐渐增加至50°（每日增加5-10°），避免过度用力导致疼痛加剧；踝关节：一手固定踝关节（距骨处），另一手握住足底，缓慢背伸、跖屈踝关节，每个动作保持5秒，重复5-10次，防止关节僵硬。主动活动指导（入院4-14天）：患儿疼痛评分降至4分以下后，指导进行主动活动。床上活动：协助患儿坐起（背靠软枕），指导其主动屈伸膝关节、踝关节，每个动作重复10次，每天3次；床边活动：扶患儿站立，双手握住床栏，缓慢交替屈伸膝关节（如“踩单车”动作），每次站立5分钟，每天2次；行走训练：用学步车辅助患儿行走，从每次5米开始，逐渐增加至10米，每天2次，观察患儿有无疲劳、疼痛加重（若出现，立即停止活动，休息10分钟）。康复辅助：为患儿佩戴膝关节护具（型号S，松紧度以能伸入一指为宜），活动时使用，减少关节受力；夜间睡眠时，在踝关节处放置足托，保持中立位，预防足下垂；入院第10天，患儿可独立站立3分钟，指导其使用助行器行走，进一步提高活动能力。活动评估：每天测量并记录患儿关节活动度（膝关节主动/被动屈伸角度、踝关节主动背伸/跖屈角度），记录站立时间、行走距离，动态调整活动计划（如患儿膝关节主动屈伸角度达到80°后，增加主动活动次数至每天4次）。（四）营养失调的护理干预营养评估：入院时采用STRONGkids营养风险筛查工具评估，患儿评分为“中风险”；每日记录患儿进食量（主食、蛋白质、蔬菜水果摄入量），计算热量及蛋白质摄入（如早餐：鸡蛋羹1个=6g蛋白质，小米粥50g=5g蛋白质）；每周测量体重2次（每周一、周四早晨空腹、穿同一件衣物），入院14天复查白蛋白水平。饮食计划制定：与家长、营养师共同制定个性化饮食方案，每日热量目标1680kcal，蛋白质目标35g。具体饮食安排：早餐（7:00）：鸡蛋羹（鸡蛋1个）+小米粥（50g）+温牛奶（150ml）；上午加餐（10:00）：酸奶（100ml）+原味饼干（20g）；午餐（12:00）：瘦肉粥（瘦肉30g）+软面条（50g）+冬瓜汤（冬瓜50g）；下午加餐（15:00）：苹果泥（苹果50g）+奶酪（10g）；晚餐（18:00）：鱼肉丸汤（鱼肉50g）+米饭（50g）+炒青菜（青菜50g）；睡前加餐（21:00）：温牛奶（100ml）。进食护理：患儿发热、疼痛时食欲差，采用少量多餐（每天6次），每次喂食量50-100ml，避免强迫进食；食物温度控制在38-40℃（避免过烫刺激口腔），将食物制成软烂、易吞咽的性状（如鱼肉制成鱼丸、蔬菜切碎）；营造轻松进食环境，家长陪伴喂食，用玩具吸引患儿注意力（如“吃完粥可以玩5分钟积木”），对进食好的表现给予贴纸奖励（患儿进食依从性明显提高，入院第5天可完成80%饮食计划）。营养调整：入院第3天，家长反映患儿饮用牛奶后腹胀，经营养师评估后，将牛奶更换为酸奶（含益生菌，易消化），腹胀症状缓解；入院第7天，患儿白蛋白升至33g/L，在饮食中增加豆腐（20g/日，含蛋白质3g），进一步提高蛋白质摄入；入院第14天，患儿体重增加0.4kg（14.4kg），白蛋白恢复至35g/L，达到营养目标。（五）家长焦虑的护理干预心理评估：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）评估，母亲SAS评分为58分（轻度焦虑），通过沟通了解其主要担忧：疾病预后（担心关节畸形）、药物副作用（担心激素影响生长发育）、护理难度（不会协助锻炼）。沟通与信息支持：每天下午16:00-16:30与家长沟通，用通俗语言解释病情（如“孩子的免疫系统‘攻击’了自己的关节，现在用药是‘调节’免疫系统，减轻炎症，不会影响生长发育”），告知每日病情变化（如“今天体温37℃，疼痛评分3分，能自己坐5分钟了”）；提供《小儿类风湿关节炎家庭护理手册》，包含疾病知识、用药指导、锻炼视频二维码，让家长随时查阅；介绍康复案例（如“去年有个和您孩子情况相似的小朋友，治疗2周后能自己走路，现在定期复查，恢复很好”），增强家长信心。情绪疏导：鼓励家长表达担忧，给予情感支持（如“照顾生病的孩子很辛苦，您有任何困难都可以找我们，我们会帮您”）；指导家长采用深呼吸法缓解焦虑（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每天3次，每次5分钟）；协助家长照顾患儿（如喂饭、擦浴），让家长有短暂休息时间（每次30分钟），避免过度疲劳加重焦虑。效果评价：入院第7天，母亲SAS评分降至48分（焦虑缓解）；入院第14天，SAS评分降至38分（无焦虑），家长能主动与护士交流患儿情况，对治疗及护理充满信心。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每天早晚各一次评估患儿皮肤，重点检查受压部位（枕部、肩胛部、骶尾部、足跟）、关节周围皮肤，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；使用压疮风险评估量表（BradenQ量表）评估，患儿评分为18分（低风险），但仍需加强防护。皮肤清洁与保护：每日用温水擦浴（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂；擦浴时动作轻柔，关节肿胀部位用湿毛巾轻轻擦拭，避免摩擦；擦浴后涂抹婴儿润肤露，保持皮肤滋润；为患儿穿宽松、透气的纯棉衣物，每日更换，衣物边缘无松紧带（防止勒伤皮肤）。压疮预防：使用气垫床（充气压力适中，以能伸入一指为宜），每2小时协助患儿翻身一次，翻身时记录受压部位；在枕部、足跟处放置软枕，减少局部压力；避免患儿长时间保持同一姿势（如避免长时间屈膝，防止膝关节周围皮肤受压）。药物副作用观察：甲泼尼龙可能导致皮肤变薄、易破损，密切观察皮肤有无瘀斑、出血点；甲氨蝶呤可能引起皮疹，若出现皮疹，及时报告医生，避免患儿抓挠（修剪指甲至1mm，戴手套）。入院期间，患儿皮肤完整，无压疮、皮疹。（七）知识缺乏（家长）的护理干预用药指导：制作用药卡片，内容包括药物名称、剂量、时间、副作用及应对措施（如下表内容，以文字描述呈现）：甲泼尼龙琥珀酸钠：28mg静脉滴注，每日1次，副作用：面色潮红（短暂）、食欲增加，无需特殊处理；甲氨蝶呤片：5.2mg口服，每周五早餐后，副作用：恶心（饭后服可缓解）、口腔溃疡（饭后漱口，涂西瓜霜）；布洛芬混悬液：5.6ml口服，体温≥38.5℃时，副作用：胃肠道不适（饭后服）；双氯芬酸钠栓剂：12.5mg直肠给药，疼痛≥6分时，副作用：肛门刺激（用药后清洁肛门）。向家长演示药物剂量测量（如用带刻度的量杯量取布洛芬），让家长回示教，确保准确操作。康复锻炼指导：护士现场演示关节锻炼方法（被动屈伸膝关节、主动站立），指导家长在家中协助锻炼：“扶患儿站立时，一手扶腰部，另一手托膝关节，避免摔倒；被动锻炼时，动作要慢，以患儿不哭闹为准”；制定家庭锻炼计划（每天早晚各一次，每次15分钟），告知锻炼禁忌（如发热、疼痛加重时暂停锻炼）。出院指导：告知出院后复查时间（出院后1周、2周、1个月）及项目（血常规、CRP、ESR、肝肾功能、膝关节超声）；指导家庭护理要点：保暖（避免受凉加重炎症）、预防感染（少去人群密集场所）、饮食均衡（继续高蛋白饮食）；发放联系卡，注明医生及护士联系方式，方便家长咨询。知识考核：出院前，通过提问方式考核家长知识掌握情况（如“甲氨蝶呤每周什么时候吃？”“孩子关节痛时该怎么做？”），家长能准确回答，掌握率达100%。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿入院14天后，各项护理目标均达成：体温稳定在36.8-37.1℃，无反复发热；CRP降至8mg/L，ESR降至18mm/h，炎症指标正常。双膝关节主动屈伸范围扩大至90°-135°，双踝关节活动正常，可独立站立10分钟、行