急诊科意识障碍患者护理规范

急诊科意识障碍患者护理规范演讲人：日期:目录CATALOGUE02初步评估与分诊03紧急护理措施04监测与观察05并发症预防与管理06出院与随访管理01概述与定义01概述与定义PART意识障碍基本概念意识障碍是指个体对自身及周围环境的感知、认知和反应能力出现异常，可分为嗜睡、昏睡、昏迷等不同等级，每种类型具有特定的临床表现和神经病理基础。意识障碍的定义与分类意识障碍可能由多种原因引起，包括颅脑损伤、脑血管意外、代谢紊乱（如低血糖、肝性脑病）、中毒（如药物过量、酒精中毒）以及感染（如脑膜炎、败血症）等，需结合病史和检查综合判断。常见病因分析临床常用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识障碍程度，同时需结合瞳孔反应、生命体征监测、实验室检查和影像学检查（如CT、MRI）进行综合评估。评估工具与方法维持生命体征稳定迅速采集病史，配合医生完成相关检查，明确病因后立即采取针对性治疗措施，如降颅压、纠正电解质紊乱或解毒治疗等。病因识别与干预预防并发症定期翻身拍背预防压疮和肺部感染，保持皮肤清洁干燥；留置导尿时严格无菌操作，预防尿路感染；加强营养支持，维持水电解质平衡。确保患者气道通畅，必要时进行气管插管或机械通气；监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时处理异常情况，防止继发性脑损伤。护理核心原则急诊护理重要性黄金时间窗的把握意识障碍患者病情进展迅速，急诊护理的及时性直接影响预后，尤其是脑卒中、颅脑外伤等急症，需在最短时间内完成评估和干预。多学科协作的必要性急诊护理需与神经内科、神经外科、重症医学科等多学科紧密配合，确保诊断、治疗和护理的无缝衔接，提高救治成功率。家属沟通与心理支持及时向家属解释病情变化和治疗方案，减轻家属焦虑；同时关注患者心理状态，对恢复期患者提供定向力训练和情感支持。02初步评估与分诊PART快速病史采集主诉与现病史家族史与社会史既往病史与用药史重点询问患者意识障碍的起病形式（如突发或渐进）、伴随症状（头痛、呕吐、抽搐等），以及可能的诱因（外伤、药物中毒、感染等），需结合家属或目击者提供的信息补充细节。系统梳理患者既往神经系统疾病（癫痫、脑血管病）、代谢性疾病（糖尿病、肝肾功能异常）及精神疾病史，同时记录近期用药情况（尤其是镇静剂、抗抑郁药或降压药）。了解家族中是否有遗传性神经系统疾病或猝死史，并评估患者的社会支持情况（如独居、酗酒或药物滥用风险）。神经系统筛查运动与感觉功能观察肢体自主活动、肌张力及病理征（如巴宾斯基征），排除卒中或脊髓病变，同时测试疼痛刺激反应以定位损伤平面。瞳孔与脑干反射检查瞳孔大小、对称性及对光反射，评估角膜反射、咳嗽反射等脑干功能，异常结果可能提示颅内压增高或脑疝风险。意识水平评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者睁眼、语言及运动反应，区分嗜睡、昏睡或昏迷状态，并动态监测变化以判断病情进展。分诊优先级判断若患者合并呼吸衰竭、严重低血压或高热（>39℃），需立即进入抢救室，启动多学科团队干预以稳定循环和通气功能。生命体征异常优先对于突发偏瘫、失语或瞳孔不等大的患者，需紧急安排头颅CT或MRI检查，排除脑出血或大血管闭塞等需溶栓/取栓的急症。对慢性意识障碍或精神性因素（如癔症）患者，可在稳定后转入专科进一步评估，避免占用紧急医疗资源。疑似急性脑血管事件针对可疑药物过量（如阿片类）或严重电解质紊乱（低血糖、高血钾）患者，优先进行毒物筛查及血液净化治疗准备。中毒或代谢性病因01020403非紧急病因鉴别03紧急护理措施PART气道与呼吸保障010203开放气道管理立即评估患者气道通畅性，采用仰头抬颏法或托颌法解除舌后坠，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助通气，确保氧合充分。氧疗与呼吸支持根据血氧饱和度监测结果给予高流量鼻导管吸氧或无创通气，若出现呼吸衰竭需紧急气管插管并连接呼吸机，维持PaO₂＞60mmHg。清除呼吸道异物快速检查口腔及咽部是否存在分泌物、呕吐物或异物，使用吸引器彻底清理，避免误吸导致肺部并发症。循环功能支持血流动力学监测建立静脉通路后持续监测血压、心率及中心静脉压，针对低血容量性休克快速补液，首选晶体液或胶体液扩容。心律失常处理对室颤或无脉性室速立即电除颤，缓慢性心律失常给予阿托品或临时起搏，维持有效心输出量及组织灌注。血管活性药物应用在容量复苏后仍存在低血压时，静脉泵注多巴胺或去甲肾上腺素，调整剂量以维持平均动脉压≥65mmHg。紧急药物应用镇静与抗惊厥治疗对癫痫持续状态患者静脉推注地西泮或咪达唑仑终止发作，后续给予苯巴比妥钠维持治疗，避免脑损伤加重。降颅压措施明确中毒病因后针对性给予纳洛酮（阿片类中毒）、氟马西尼（苯二氮䓬类中毒）等特效拮抗剂，逆转意识抑制效应。疑似颅内压升高者静脉输注甘露醇或高渗盐水，同时抬高床头30°，保持颈部中立位以促进静脉回流。解毒剂使用04监测与观察PART通过动态数据评估患者循环与呼吸功能稳定性，及时发现休克、缺氧或心律失常等危急情况。持续监测心率、血压、呼吸频率及血氧饱和度意识障碍患者易出现体温调节异常，需定期测量并采取物理降温或保暖措施，避免高热或低体温加重脑损伤。体温波动观察与干预双侧瞳孔不等大或对光反射迟钝可能提示颅内压增高或脑疝形成，需立即通知医生处理。瞳孔对光反射与大小记录生命体征监测每1-2小时评估患者睁眼、语言及运动反应，量化意识障碍程度变化，为诊疗方案调整提供依据。神经状态变化评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态记录观察是否出现偏瘫、抽搐或去大脑强直等体征，协助定位神经系统病变部位。肢体活动度与肌张力检查通过按压甲床或眶上神经，判断患者对伤害性刺激的回避反应，评估脑干功能完整性。疼痛刺激反应测试03安全防护措施02气道管理与误吸预防头偏向一侧或抬高床头30°，及时清除口腔分泌物，必要时留置口咽通气道或行气管插管。环境光线与噪音控制保持病房光线柔和、减少突发声响，避免感官过度刺激导致患者躁动或意识混乱加剧。01床边护栏与约束带规范使用预防患者无意识坠床或拔管，选择软质约束工具并定时松解，避免皮肤压伤或肢体缺血。05并发症预防与管理PART感染预防策略对于气管插管或气管切开患者，定期吸痰、保持气道湿化，并监测肺部感染迹象（如痰液性状改变、发热等）。加强呼吸道管理无菌操作技术环境消毒与隔离医护人员在接触患者前后必须使用消毒液或流动水彻底清洁双手，避免交叉感染。所有侵入性操作（如导尿、静脉置管）需遵循无菌原则，定期更换敷料并评估穿刺部位有无红肿、渗出等感染征象。病房每日定时紫外线消毒，对多重耐药菌感染患者实施接触隔离，器械专人专用并严格终末处理。严格执行手卫生规范压疮风险控制动态评估压疮风险采用Braden量表定期评分，重点关注高龄、营养不良、长期卧床患者，每班次记录皮肤状况。体位管理与减压措施每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床或减压敷料保护骨突部位（如骶尾、足跟），避免剪切力和摩擦力损伤。皮肤清洁与保湿每日温水擦浴，避免使用刺激性清洁剂，受压部位涂抹屏障霜以维持皮肤完整性。营养支持干预联合营养科制定高蛋白、高维生素饮食方案，必要时补充肠内营养制剂，纠正低蛋白血症等风险因素。癫痫发作应急流程立即清除周围锐器，将患者头偏向一侧防止误吸，记录抽搐持续时间及表现，遵医嘱静脉推注地西泮或苯巴比妥。安全防护措施床旁加装护栏，约束带使用需评估指征并定时松解，避免非计划性拔管或坠床事件。持续生命体征监测抽搐后重点观察瞳孔、血氧饱和度及意识恢复情况，警惕舌后坠或呼吸抑制导致的缺氧。病因分析与干预完善电解质、头颅影像学检查，纠正低血糖、电解质紊乱等诱因，对反复发作者启动多学科会诊机制。抽搐与意外处理06出院与随访管理PART出院标准制定患者需维持血压、心率、呼吸频率等关键指标在正常范围内至少24小时，无急性恶化风险。生命体征稳定确保原发疾病（如代谢紊乱、感染等）得到有效控制，相关实验室检查结果（如血糖、电解质）恢复正常或接近正常范围。基础疾病控制通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）或其他标准化工具确认患者意识水平达到可居家护理的标准，且无进行性意识障碍表现。意识状态评估010302需确认患者家属或照护者具备基本护理能力，并配备必要的监测设备（如血氧仪、血压计）以应对突发情况。家庭支持评估04由神经内科、急诊科及康复科医生联合制定随访周期，初期每周1次，逐步延长至每月1次，重点监测认知功能恢复与并发症预防。通过智能穿戴设备或移动医疗平台实时追踪患者生命体征，异常数据自动触发预警并由专科团队介入处理。每次随访需包含肢体功能、语言能力及日常生活活动能力（ADL）测评，动态调整康复训练方案。安排心理医师定期评估患者及家属的心理状态，提供抑郁、焦虑等情绪问题的早期干预。随访计划安排多学科协作随访远程监测技术应用康复进度评估心理支持介入家属指导要点紧急情况识别与处理培训家属识别意识障碍复发的征兆（如嗜睡、言语混乱），并掌握急救措施（如侧卧位防误吸、心肺复苏操作