腋窝区挫伤的护理个案

腋窝区挫伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“左侧腋窝区外伤后疼痛、肿胀3小时”于2025年10月18日15:00入院。患者自述3小时前在小区散步时不慎被绊倒，左侧肩部及腋窝区撞击到路边花坛边缘，当即出现左侧腋窝区剧烈疼痛，伴*局部肿胀，活动左侧上肢时疼痛明显加剧，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无肢体麻木及活动障碍。为求进一步诊治，由家属陪同来院就诊，门诊以“左侧腋窝区挫伤”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，子女及配偶体健。家族史无特殊遗传病史。（二）入院病情评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg。意识清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，右侧肢体活动正常，左侧上肢因疼痛活动受限。2.专科情况：左侧腋窝区可见约8-×6-大小肿胀区域，*局部皮肤颜色呈淡青紫色，皮温略高于对侧，触诊压痛明显，可触及*局部软组织张力增高，未触及明显肿块及骨擦感。左侧肩关节活动度：前屈45°（正常180°），后伸15°（正常60°），外展30°（正常180°），内收20°（正常40°），旋转受限。左侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，手指活动正常。3.辅助检查：2025年10月18日门诊超声检查示：左侧腋窝区软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，范围约7.5-×5.8-，CDFI示其内可见少量血流信号，未见明显血肿及异物回声，左侧腋窝淋巴结未见明显肿大。X线检查示：左侧肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。血常规检查：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均在正常范围内。（三）护理评估1.生理功能评估：患者左侧腋窝区疼痛明显，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠及日常生活。左侧上肢活动受限，导致穿衣、进食等自理能力部分下降。*局部软组织肿胀、淤青，存在炎症反应。2.心理状态评估：患者因突然受伤及疼痛，出现焦虑情绪，担心病情恢复情况及影响日常生活，情绪略显烦躁，对治疗及护理配合度尚可，但存在一定的担忧。3.社会支持系统评估：患者家属陪伴在旁，给予情感及生活上的支持，家庭经济条件良好，无医疗费用负担担忧。患者所在小区邻里关系和睦，朋友较多，可获得一定的社会支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腋窝区软组织挫伤、炎症反应有关。2.*局部组织肿胀：与外伤后*局部毛细血管破裂、出血及组织液渗出有关。3.躯体活动障碍：与腋窝区疼痛、肿胀导致左侧上肢活动受限有关。4.焦虑：与担心病情恢复及影响日常生活有关。5.知识缺乏：与对腋窝区挫伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力增高及摩擦有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24-48小时内）：患者左侧腋窝区疼痛评分降至4分以下，睡眠质量改善。左侧腋窝区肿胀程度有所减轻，皮肤颜色无进一步加重。患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗及护理。患者了解腋窝区挫伤的基本护理知识，掌握正确的休息及体位摆放方法。2.中期目标（入院3-7天）：患者左侧腋窝区疼痛基本缓解，疼痛评分降至2分以下。左侧腋窝区肿胀明显消退，淤青范围缩小，皮肤颜色逐渐恢复正常。左侧上肢活动度逐渐改善，前屈达90°，外展达60°，能完成简单的自理活动如穿衣、进食。患者焦虑情绪消失，对病情恢复充满信心。患者掌握功能锻炼的方法，能主动进行适当的锻炼。3.长期目标（入院7-14天，出院时）：患者左侧腋窝区疼痛完全消失，*局部肿胀、淤青完全消退，皮肤完整性良好。左侧上肢活动度恢复正常，能正常进行日常生活及工作。患者熟练掌握腋窝区挫伤的康复知识及自我护理方法，无并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：入院后每4小时采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，并记录于护理单上。密切观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，及时发现疼痛变化。2.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免左侧腋窝区受压。可协助患者将左侧上肢抬高，高于心脏水平，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻*局部肿胀，从而缓解疼痛。卧床休息时，可采取半坐卧位或平卧位，左侧上肢自然放置于体侧或胸前软枕上，避免过度外展或内收。3.冷热敷护理：入院后48小时内给予左侧腋窝区冷敷，使用冰袋外包毛巾，每次冷敷20-30分钟，每2-3小时一次。冷敷可使*局部血管收缩，减少出血和组织液渗出，减轻肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，使用热水袋或热毛巾，温度控制在50-60℃，每次热敷20-30分钟，每天3-4次。热敷可促进*局部血液循环，加速淤血吸收，缓解疼痛。操作过程中密切观察皮肤情况，防止冻伤或烫伤。4.药物止痛：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。给药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。患者于入院当日17:00服用布洛芬缓释胶囊后，2小时后疼痛评分降至5分，夜间睡眠质量较前改善。5.分散注意力：指导患者采用听音乐、看报纸、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感知。根据患者喜好，为其提供舒缓的音乐，鼓励家属多陪伴交流，缓解患者紧张情绪，从而减轻疼痛。（二）肿胀护理1.病情观察：密切观察左侧腋窝区肿胀范围、皮肤颜色、皮温及张力变化，每天测量肿胀区域的最大径并记录。观察左侧上肢末梢血液循环，包括手指的颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，确保无血液循环障碍。2.抬高患肢：持续指导患者将左侧上肢抬高，高于心脏水平，促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀。在患者活动或休息时，均注意保持患肢抬高体位，避免下垂时间过长。3.*局部按摩：在受伤48小时后，待肿胀趋于稳定，可给予左侧腋窝区周围轻柔按摩，从远端向近端按摩，促进*局部血液循环，加速淤血吸收。按摩力度适中，避免过度用力加重疼痛和损伤，每次按摩10-15分钟，每天2-3次。4.药物外敷：遵医嘱给予中药外敷，使用消肿止痛膏外敷于左侧腋窝区肿胀部位，每天更换一次。外敷前清洁*局部皮肤，观察皮肤有无过敏反应，如出现皮疹、瘙痒等症状，立即停止使用并报告医生。患者外敷中药后，肿胀逐渐减轻，无皮肤过敏现象。（三）躯体活动障碍护理1.活动指导：入院初期指导患者减少左侧上肢活动，避免剧烈运动及负重，防止加重损伤。随着病情恢复，逐渐指导患者进行左侧上肢的功能锻炼，遵循循序渐进的原则。2.功能锻炼计划：入院第1-2天：指导患者进行左侧手指的屈伸运动，每次10-15分钟，每天3-4次。进行腕关节的屈伸和旋转运动，每个动作重复10次，每天3次。入院第3-5天：在手指和腕关节活动的基础上，指导患者进行肘关节的屈伸运动，每次10-15分钟，每天3次。逐渐进行肩关节的前屈、后伸运动，幅度由小到大，每次前屈和后伸各重复5-10次，每天2-3次。入院第6-10天：增加肩关节的外展、内收及旋转运动，外展幅度逐渐增加至90°，内收至30°，旋转范围逐渐扩大，每个动作重复10-15次，每天3次。可指导患者进行钟摆运动，身体前倾，左侧上肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针和逆时针方向的摆动，每次10-15分钟，每天2次。入院第11-14天：指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、梳头、进食、洗漱等，逐渐恢复左侧上肢的自理能力。进行肩部的力量训练，如用哑铃（重量从1kg开始）进行前屈、外展运动，每次10-15分钟，每天2次，根据患者耐受情况逐渐增加重量。3.协助生活护理：由于患者左侧上肢活动受限，自理能力下降，护理人员应协助患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动。穿衣时先穿左侧上肢，再穿右侧上肢；脱衣时先脱右侧上肢，再脱左侧上肢。进食时协助患者将食物放在右侧手中，方便进食。保持患者床单位整洁、舒适，为患者创造良好的休养环境。4.康复训练指导：在功能锻炼过程中，密切观察患者的反应，如出现疼痛加剧，应适当减少运动幅度和频率，待疼痛缓解后再逐渐增加。定期评估患者左侧上肢的活动度，根据评估结果调整锻炼计划。患者在入院第5天，左侧肩关节前屈达70°，外展达50°，较入院时明显改善。（四）心理护理1.沟通交流：主动与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用温和、亲切的语言给予患者安慰和鼓励，向患者解释腋窝区挫伤的病情特点、治疗方法及预后情况，让患者了解病情恢复的过程，减轻其担忧。2.信息支持：向患者及家属提供有关腋窝区挫伤的护理知识和康复指导资料，如宣传册、视频等，让患者及家属掌握更多的疾病相关知识，增强患者对治疗的信心。及时向患者反馈病情恢复情况，如疼痛减轻、肿胀消退、活动度改善等，让患者感受到治疗的效果，增强其康复的信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的烦躁、焦虑情绪给予理解和接纳。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪，如每天进行3-4次深呼吸训练，每次5-10分钟，帮助患者放松身心。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属参与到患者的护理和康复过程中，如协助患者进行功能锻炼、给予生活照顾等，让患者感受到家庭的温暖和支持。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天情绪稳定，能积极配合治疗和护理。（五）知识宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解腋窝区挫伤的病因、临床表现、治疗原则及预后情况，让患者了解疾病的发生发展过程，认识到及时治疗和护理的重要性。2.休息与饮食指导：指导患者注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。饮食上给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进组织修复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。3.用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者如出现药物不良反应，应及时告知医护人员。4.康复锻炼指导：详细向患者及家属讲解功能锻炼的方法、步骤、注意事项及重要性，示范正确的锻炼动作，确保患者能掌握。告知患者功能锻炼应循序渐进，持之以恒，避免过度锻炼导致再次损伤。5.出院指导：提前向患者及家属进行出院指导，包括出院后的休息、饮食、功能锻炼、复查时间等。告知患者出院后如出现腋窝区疼痛加剧、肿胀复发、上肢活动障碍加重等情况，应及时来院就诊。（六）皮肤护理1.皮肤观察：密切观察左侧腋窝区皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、完整性及有无破损、皮疹等。每天检查皮肤状况，记录观察结果。2.皮肤清洁：保持左侧腋窝区皮肤清洁干燥，每天用温水清洁*局部皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。清洁后用柔软毛巾轻轻擦干，避免摩擦皮肤。3.避免受压：指导患者避免左侧腋窝区长期受压，睡觉时勤翻身，更换体位，防止*局部皮肤因受压导致血液循环障碍，引起皮肤破损。4.衣物选择：指导患者选择宽松、柔软、透气的衣物，避免穿着紧身、粗糙的衣物，减少衣物对腋窝区皮肤的摩擦和刺激。患者住院期间皮肤保持完整，无破损、皮疹等情况发生。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过14天的治疗和护理，达到了预期的护理目标。出院时，左侧腋窝区疼痛完全消失，疼痛评分降至0分；*局部肿胀、淤青完全消退，皮肤颜色恢复正常，皮肤完整性良好；左侧上肢活动度恢复正常，肩关节前屈180°，后伸60°，外展180°，内收40°，旋转正常，能正常进行日常生活及工作。患者焦虑情绪消失，对治疗和护理效果满意，熟练掌握了腋窝区挫伤的康复知识及自我护理方法，无并发症发生。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理措施得当：及时采取冷热敷交替、体位护理、药物止痛及分散注意力等综合护理措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.功能锻炼计划个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，从简单的手指、腕关节活动到复杂的肩关节活动及日常生活活动训练，符合患者的实际情况，促进了患者上肢功能的恢复。3.心理护理及时有效：通过沟通交流、信息支持、情绪疏导及家庭支持等方式，及时缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心，提高了患者的配合度。（三）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法进行疼痛评估，但在评估过程中，对患者疼痛的性质、诱发因素等细节询问不够