Ⅱ型狼疮性肾炎的护理个案

Ⅱ型狼疮性肾炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，32岁，公司职员，因“面部红斑反复发作3年，双下肢水肿1周，加重3天”于2025年6月15日入院。患者平素月经规律，否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。家族中无自身免疫性疾病史。（二）主诉面部红斑反复发作3年，双下肢水肿1周，加重3天。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，无发热、关节痛，于当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:3200，抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，补体C30.6g/L，诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松40mg/d口服治疗，症状逐渐缓解，随后泼尼松逐渐减量至10mg/d维持。1周前患者因劳累后出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴尿量减少（约800ml/d），无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，未予重视。3天前水肿加重，蔓延至大腿，伴乏力、食欲减退，遂来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞2-3/HP；血白蛋白25g/L；血肌酐85μmol/L；尿素氮6.2mmol/L；为进一步诊治收入我科。（四）既往史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。（五）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高160-，体重62kg，体重x（BMI）24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面部可见蝶形红斑，边界清，无脱屑及破溃。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段，双侧足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（+），尿红细胞2-3/HP，尿白细胞0-1/HP，尿比重1.025，尿糖阴性，尿酮体阴性。3.24小时尿蛋白定量：3.8g/24h。4.生化检查：总蛋白52g/L，白蛋白25g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L。5.免疫学检查：抗核抗体（ANA）1:1600，抗双链DNA（ds-DNA）抗体350IU/ml（参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，补体C30.5g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（参考值0.1-0.4g/L），血沉35mm/h，C反应蛋白8mg/L。6.肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，实质回声均匀，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。7.其他：胸部X线片未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（七）护理评估1.生理评估：患者存在双下肢重度凹陷性水肿，尿量减少，尿蛋白定量3.8g/24h，低蛋白血症（白蛋白25g/L），提示体液过多；乏力、食欲减退，存在营养失调风险；面部有蝶形红斑，皮肤完整性受损风险高；各项检查指标提示Ⅱ型狼疮性肾炎活动期。2.心理评估：患者年轻，因疾病反复发作、水肿加重及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，精神萎靡，食欲减退，睡眠质量下降。3.社会评估：患者为公司职员，生病后担心工作受到影响，家庭支持系统良好，丈夫及父母能给予照顾和精神支持，但对疾病相关知识了解不足。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。3.皮肤完整性受损的风险与面部红斑、水肿及自身免疫性疾病导致皮肤抵抗力下降有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后及治疗效果有关。5.知识缺乏与对Ⅱ型狼疮性肾炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。6.潜在并发症：感染、电解质紊乱、血栓形成等。（二）护理目标1.患者水肿逐渐减轻至消退，尿量恢复正常（每日1500-2000ml），体重稳定在理想范围。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，乏力、食欲减退症状缓解。3.患者面部红斑无加重，未出现皮肤破损及感染。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握Ⅱ型狼疮性肾炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法。6.患者未发生感染、电解质紊乱、血栓形成等并发症。（三）护理措施1.体液过多的护理（1）休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，以促进静脉回流，减轻水肿。避免劳累，根据病情逐渐增加活动量。（2）饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜等高盐食物。记录24小时出入量，监测尿量变化，若尿量＜1000ml/d，及时报告医生。（3）病情观察：每日测量体重、腹围，观察双下肢水肿消退情况。监测血压变化，每日测量2-3次，若血压升高，及时报告医生调整治疗方案。定期复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化等指标，了解肾功能及电解质情况。（4）用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米20mgpoqd），观察用药后尿量及水肿变化，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）的症状，如乏力、腹胀、心律失常等，定期复查电解质。2.营养失调的护理（1）饮食指导：给予高蛋白、高热量、易消化饮食，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。保证每日热量摄入在126-147kJ/（kg·d），以满足机体需要。鼓励患者少食多餐，改善食欲，必要时给予胃肠内营养制剂。（2）病情监测：定期复查血常规、生化指标（如白蛋白、血红蛋白等），评估患者营养状况改善情况。观察患者乏力、食欲减退症状是否缓解。（3）对症处理：若患者食欲差，可遵医嘱给予胃黏膜保护剂或促进胃肠动力药物，如多潘立酮10mgpotid。3.皮肤完整性受损风险的护理（1）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。面部红斑处避免使用刺激性化妆品及护肤品，可用温水清洁面部，每日1-2次。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（2）病情观察：密切观察面部红斑的颜色、范围、有无脱屑及破溃情况，若出现皮肤破损，及时给予消毒处理，防止感染。（3）用药护理：遵医嘱给予外用药物涂抹面部红斑处，如他克莫司软膏，指导患者正确使用药物，观察用药后皮肤反应。4.焦虑的护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。（2）环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保证患者充足的睡眠。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。5.知识缺乏的护理（1）健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍Ⅱ型狼疮性肾炎的病因、临床表现、诊断依据、治疗方案、常见并发症及预防措施。（2）用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如泼尼松可能引起的向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。（3）自我护理指导：指导患者注意休息，避免劳累，避免阳光直射，外出时做好防晒措施（如戴帽子、打遮阳伞、涂防晒霜）。保持良好的心态，避免情绪波动。注意个人卫生，预防感染。定期复查，遵医嘱调整治疗方案。6.潜在并发症的护理（1）感染的预防：保持病室空气流通，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。严格执行无菌操作，避免交叉感染。指导患者注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状，若出现异常，及时报告医生。（2）电解质紊乱的预防：定期复查电解质，监测血钾、血钠、血氯等指标。根据患者尿量及水肿情况调整利尿剂的用量，避免过度利尿导致电解质紊乱。鼓励患者均衡饮食，避免偏食。（3）血栓形成的预防：鼓励患者在床上进行适当的活动，如踝泵运动、翻身等，促进血液循环。若患者水肿严重，卧床时间较长，遵医嘱给予气压治疗，预防下肢深静脉血栓形成。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动异常等情况，若出现异常，及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者入院后，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。测量体重62kg，腹围85-。详细询问病史，完成护理评估。遵医嘱给予低盐饮食，指导患者卧床休息，抬高双下肢。建立静脉通路，遵医嘱完善各项检查。向患者及家属进行入院健康教育，介绍疾病相关知识及住院期间的注意事项。患者情绪焦虑，责任护士耐心倾听其诉说，给予心理安慰，告知患者积极配合治疗的重要性。（二）入院第2-3天护理患者双下肢水肿仍较明显，尿量约900ml/d。遵医嘱给予呋塞米20mg口服，服药后约2小时尿量开始增加，当日尿量约1200ml。测量体重61kg，腹围83-，水肿较前略有减轻。患者诉乏力、食欲差，责任护士鼓励患者进食高蛋白、高热量易消化食物，如鸡蛋羹、牛奶等，并协助家属准备可口的饭菜。面部红斑无明显变化，指导患者用温水清洁面部，避免使用刺激性护肤品。监测血压130/80mmHg，血常规、电解质结果正常。向患者及家属讲解所用药物的作用及不良反应，指导患者按时服药。患者焦虑情绪略有缓解，能主动与护士沟通。（三）入院第4-7天护理患者水肿逐渐减轻，双下肢水肿降至膝关节以下，尿量增至1500-1800ml/d。体重59kg，腹围80-。乏力、食欲减退症状明显缓解，能正常进食。面部红斑颜色略变淡，无脱屑及破溃。遵医嘱调整泼尼松剂量至60mg/d口服，告知患者激素治疗的重要性及可能出现的不良反应，指导患者注意观察。监测血压125/75mmHg，复查尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（±）；24小时尿蛋白定量2.5g/24h；血白蛋白28g/L，较前升高。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，主动参与自我护理。责任护士指导患者进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。（四）入院第8-14天护理患者双下肢水肿基本消退，仅足踝部轻度水肿，尿量维持在1800-2000ml/d。体重57kg，腹围78-。面部红斑进一步变淡，精神状态良好，食欲正常。复查血常规：血红蛋白120g/L；生化检查：总蛋白55g/L，白蛋白32g/L；24小时尿蛋白定量1.2g/24h；抗双链DNA（ds-DNA）抗体200IU/ml；补体C30.7g/L，各项指标均较前改善。遵医嘱逐渐减少呋塞米用量，改为10mg口服qd。激素仍维持60mg/d口服，告知患者激素需逐渐减量，不可自行停药。责任护士对患者及家属进行出院前健康教育，重点强调用药指导、饮食护理、休息与活动、皮肤护理、定期复查等内容。患者及家属表示已掌握相关知识，能做好自我护理。（五）出院当日护理患者双下肢水肿完全消退，尿量正常，精神状态良好，食欲正常。生命体征平稳：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。复查尿常规：尿蛋白（+）；血肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。责任护士协助患者办理出院手续，整理出院资料，再次强调出院后的注意事项，如按时服药、定期复查（出院后1周复查血常规、尿常规、生化指标，1个月后复查免疫学指标）、避免劳累、预防感染等。告知患者若出现水肿加重、尿量减少、发热、面部红斑加重等情况，及时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，责任护士密切观察患者的水肿变化、尿量、生命体征及各项检查指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，患者入院初期尿量较少，及时遵医嘱使用利尿剂后，尿量逐渐增加，水肿逐渐减轻。2.心理护理到位：患者因疾病反复发作出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，通过介绍疾病知识和成功案例，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能积极配合治疗和护理。3.健康教育全面：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，涵盖疾病知识、用药指导、自我护理等方面，出院前再次强化教育，确保患者及家属掌握相关知识，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.饮食护理的个性化不足：虽然给予了低盐、高蛋白饮食指导，但未根据患者的具体口味和饮食习惯制定更个性化的饮食方案，导致患者入院初期食欲改善不明显。2.康复指导的深度不够：在患者病情好转