2025年安全管理鱼骨图分析试题(附答案)

2025年安全管理鱼骨图分析试题(附答案)一、试题正文2025年3月至5月，某省装备制造企业A公司（主营汽车零部件冲压、焊接加工）连续发生3起机械伤害事故：3月15日，冲压车间员工张某在调整冲床模具时未停机，右手被滑块挤压致粉碎性骨折；4月22日，焊接车间员工李某操作点焊机时，防护挡板脱落导致飞溅金属灼伤左眼；5月9日，机加工车间员工王某清理车床切屑时，未佩戴防护手套，左手被旋转的卡盘卷入造成肌腱断裂。企业安全管理部门需通过鱼骨图分析法梳理事故根本原因，制定针对性改进措施。请根据上述背景，完成以下任务：1.以"2025年A公司机械伤害事故频发"为鱼头，绘制鱼骨图分析框架，标注"人员、设备、管理、环境、物料、监测"六大主骨，并在各主骨下补充至少3个中骨（二级原因）及对应的小骨（三级原因），要求中骨、小骨需结合事故具体场景描述。2.从分析结果中识别2个关键致因因素（需说明判定依据），并提出对应的3项改进措施（每项措施需明确责任部门、完成时限、验收标准）。二、参考答案（一）鱼骨图分析框架及具体原因分解鱼头：2025年A公司机械伤害事故频发主骨1：人员因素（操作者行为与能力）中骨1-1：安全意识薄弱小骨1-1-1：张某（3月事故）未执行"停机挂牌"规定，认为"调整模具速度快不需要停机"，反映其存在"经验主义"侥幸心理；车间安全标语仅张贴在入口处，操作区无警示标识，员工日常操作中缺乏持续提醒。小骨1-1-2：李某（4月事故）未定期参加安全培训，2025年1-4月仅参加1次车间级培训（应每季度2次），培训记录显示其对"设备异常时应立即断电"的应急流程掌握不牢。小骨1-1-3：王某（5月事故）入职时仅接受24小时三级安全教育（行业标准为48小时），考核试卷显示其对"切屑清理必须使用专用工具"的知识点得分为0，属于"培训走过场"导致的意识缺失。中骨1-2：操作技能不足小骨1-2-1：张某从事冲压工作仅6个月（岗位要求1年以上经验），企业因订单激增违规提前安排独立操作，其对模具调整的"双按钮启动"联锁装置功能不熟悉，误触启动按钮导致事故。小骨1-2-2：李某操作的点焊机为2024年新引进的智能设备，企业未组织"新旧设备差异"专项培训，其对新型防护挡板的"电磁吸附"锁定原理不了解，未发现吸附力下降的隐患。小骨1-2-3：王某所在班组的车床操作SOP（标准作业程序）仅描述"清理切屑前关闭电源"，未细化"使用勾刀角度需≤30°"等具体动作规范，导致其徒手清理时因切屑锋利度判断失误被卷入。中骨1-3：生理与心理状态异常小骨1-3-1：张某事故当日连续加班4小时（当月累计加班56小时，超法定上限36小时），班前会记录显示其精神萎靡，主管未执行"状态不佳员工暂停作业"的规定。小骨1-3-2：李某因家庭矛盾连续3日睡眠不足5小时，车间未安装"员工状态监测系统"，班组长仅通过"口头询问"确认状态，未发现其注意力不集中问题。小骨1-3-3：王某事故前一周因感冒服用含嗜睡成分的药物，未主动申报，企业未要求员工填写"健康状况登记表"，导致风险未被提前识别。主骨2：设备因素（机械本质安全水平）中骨2-1：安全防护装置缺陷小骨2-1-1：张某操作的J23-63型冲床未安装双手操作按钮（仅单按钮启动），滑块下行时无法通过双手同时按压强制中断操作，不符合GB28241-2012《冲床安全要求》第5.3条"危险区域需设置双手操作或光电保护装置"规定。小骨2-1-2：李某操作的DN3-100型点焊机防护挡板采用弹簧卡固定（设计寿命2年），已使用3年未更换，弹簧弹力衰减导致挡板在振动中脱落，企业未建立"防护装置定期检测"台账。小骨2-1-3：王某操作的C6140车床卡盘防护罩为自制铁皮罩（原设计为透明塑料罩），因长期碰撞变形后被员工自行拆除，车间未配置备用防护罩，设备管理部门未检查整改。中骨2-2：设备老化与故障小骨2-2-1：冲压车间8台冲床中3台使用年限超10年（行业建议8年更新），液压系统密封件老化导致滑块下行速度不稳定，3月事故中张某调整模具时滑块突然下滑，超出其反应时间。小骨2-2-2：焊接车间点焊机控制系统存在"电磁干扰"故障（2025年1-4月报修记录显示3次无规律停机），企业委托第三方维修时仅恢复功能，未排查根本原因，导致防护挡板控制电路偶发异常。小骨2-2-3：机加工车间车床润滑系统故障（油泵堵塞），切屑因润滑不足更易粘连，王某需更用力清理，增加了徒手接触风险，设备巡检表显示"润滑情况"栏连续5日填写"正常"，实际未检查。中骨2-2：设备标识与信息缺失小骨2-3-1：冲床操作面板仅标注"启动""停止"按钮，未标注"模具调整时需开启联锁模式"的警示标签（根据GB/T15706-2012要求，危险操作需设置图文标识）。小骨2-3-2：点焊机防护挡板上未标注"定期检查弹簧拉力（每月1次）"的维护提示，导致员工不了解日常维护要求。小骨2-3-3：车床卡盘防护罩拆除后，未在设备本体张贴"防护罩缺失，禁止使用"的红色禁令标识，王某误以为"临时拆除不影响操作"。主骨3：管理因素（制度与执行效力）中骨3-1：安全管理制度不完善小骨3-1-1：企业《设备安全操作规范》未涵盖2024年新引进点焊机的特殊要求（如防护挡板维护周期），导致操作指导文件滞后于设备更新。小骨3-1-2：《新员工安全培训管理办法》规定"理论考试60分合格"，但未设置实操考核环节（张某事故中其理论考试72分，但模具调整实操从未练习）。小骨3-1-3：《安全检查制度》仅规定"每月1次综合检查"，未明确"高危工序每日班前检查"要求（如冲床模具调整前的设备状态确认）。中骨3-2：安全责任落实不到位小骨3-2-1：车间主任李某（非安全专业背景）未履行"每日现场巡查"职责（3月至5月巡查记录仅8次），对张某未停机操作、王某未戴手套等违规行为失察。小骨3-2-2：安全科未建立"事故隐患整改闭环管理"机制（4月点焊机防护挡板脱落事故后，仅更换挡板未分析弹簧老化原因，导致同类问题5月再次发生）。小骨3-2-3：企业主要负责人未参加2025年第一次安委会（3月10日），会议决议的"设备更新计划"未落实（原计划3月底前更换2台老旧冲床，实际未执行）。中骨3-3：应急管理缺失小骨3-3-1：企业未针对机械伤害事故制定专项应急预案（仅通用《生产安全事故综合预案》），3月事故发生后，现场员工用手直接拖拽张某被挤压的手臂，导致二次伤害。小骨3-3-2：车间未配置"断指急救箱"（含止血带、无菌纱布），李某灼伤事故中，现场仅用毛巾简单包扎，延误最佳治疗时间。小骨3-3-3：安全科未组织2025年机械伤害应急演练（计划每季度1次），王某事故时，班组长不清楚"停止设备电源"的正确操作流程，延误3分钟才切断车床电源。主骨4：环境因素（作业场所条件）中骨4-1：作业空间狭窄小骨4-1-1：冲压车间模具调整区域仅1.2m宽（标准要求≥1.5m），张某调整模具时需侧身操作，导致身体贴近滑块危险区域。小骨4-1-2：焊接车间点焊机操作位与物料架间距仅0.8m（标准≥1.0m），李某取放物料时需挤压身体，导致防护挡板被物料架碰撞变形。小骨4-1-3：机加工车间车床切屑收集箱放置在操作位后方（标准应在侧面），王某清理切屑时需转身操作，视线偏离卡盘导致未及时发现旋转风险。中骨4-2：照明与噪声影响小骨4-2-1：冲压车间模具调整区域照度仅150lx（标准≥300lx），张某因视线不清误判滑块位置，未及时退出危险区域。小骨4-2-2：焊接车间噪声值达95dB（标准≤85dB），李某未佩戴耳塞，无法听到点焊机异常报警声（防护挡板脱落时设备本应发出警报）。小骨4-2-3：机加工车间车床区域因排屑槽积水导致地面湿滑（地面积水厚度2mm），王某清理切屑时滑倒，手部意外触碰旋转卡盘。中骨4-3：温湿度控制不当小骨4-3-1：5月机加工车间温度35℃（标准≤30℃），王某因高温未佩戴厚重防护手套（企业仅提供棉质手套，未配置耐高温防割手套）。小骨4-3-2：焊接车间湿度85%（标准≤70%），点焊机控制电路因受潮发生短路，导致防护挡板锁定失效（4月事故直接原因）。小骨4-3-3：冲压车间因空调故障，模具存放区温度波动大（-5℃至35℃），模具表面结露导致张某调整时手部打滑，误触启动按钮。主骨5：物料因素（原材料与辅助材料）中骨5-1：原材料特性风险小骨5-1-1：冲压用钢板厚度偏差+0.5mm（标准±0.2mm），张某调整模具时需额外用力敲击，导致身体更接近滑块危险区域。小骨5-1-2：焊接用焊丝直径1.6mm（设备适用1.2mm），李某需调高电流参数，导致飞溅物温度升高（灼伤能量增加30%）。小骨5-1-3：机加工用圆钢表面有毛刺（粗糙度Ra12.5μm，标准≤Ra6.3μm），王某清理切屑时需更用力，增加了手套破损风险（其佩戴的普通手套5分钟即磨破）。中骨5-2：辅助材料管理混乱小骨5-2-1：冲压车间模具润滑脂使用普通黄油（应使用高温润滑脂），高温环境下黄油融化导致模具滑动不畅，张某需频繁调整。小骨5-2-2：焊接车间防护挡板清洁用溶剂为汽油（应使用专用清洁剂），长期擦拭导致挡板塑料材质脆化（4月事故中挡板断裂而非脱落）。小骨5-2-3：机加工车间切屑清理用勾刀为自制工具（刃口角度45°，标准30°），王某使用时切屑飞溅方向不可控，需更靠近车床清理。主骨6：监测因素（风险识别与预警）中骨6-1：日常监测覆盖不全小骨6-1-1：安全科仅监测"事故数量"指标，未跟踪"违规行为次数""设备故障频次"等前置指标（3月至5月违规行为共21次，仅记录3次）。小骨6-1-2：设备科巡检表仅记录"运行状态"，未记录"防护装置有效性"（如冲床光电保护装置测试记录缺失，实际3台冲床的光电保护已失效2个月）。小骨6-1-3：车间未安装"人员行为监测系统"（如红外感应装置），无法实时捕捉"未停机调整模具""未戴手套操作"等违规行为。中骨6-2：数据分析深度不足小骨6-2-1：企业安全管理系统仅存储数据，未进行"事故类型-设备型号-操作时段"关联分析（3起事故均发生在14:00-16:00的员工疲劳时段，但未识别此规律）。小骨6-2-2：设备故障记录未按"机械部件-电气部件-防护部件"分类统计（点焊机故障中60%与防护部件相关，但分析时归为"设备故障"大类）。小骨6-2-3：培训效果评估仅统计"参与率"，未分析"不同工种培训内容匹配度"（冲压工与焊接工培训内容重复率达70%，针对性不足）。（二）关键致因因素识别及改进措施1.关键因素一：管理因素中的"安全责任落实不到位"（判定依据：3起事故均存在管理失职，如车间主任未履行巡查职责、安全科未闭环整改隐患、企业负责人未落实设备更新计划，管理缺失是事故发生的根本驱动力）改进措施：-措施1：修订《安全生产责任制》，明确"车间主任每日班前/班中/班后3次巡查"要求（巡查内容包含设备防护状态、员工操作行为、环境安全条件），并将巡查记录与绩效挂钩（责任部门：安全科；完成时限：2025年7月31日；验收标准：7月起车间主任巡查记录完整率100%，违规行为发现率较上月提升50%）。-措施2：建立"事故隐患整改双闭环"机制（即现场整改闭环+原因分析闭环），要求每起隐患整改需提交"根本原因分析报告"（如4月点焊机挡板脱落事故需分析弹簧老化原因并更换为不锈钢材质）（责任部门：设备科；完成时限：2025年8月15日；验收标准：8月起隐患整改报告提交率100%，同类隐患重复发生率≤10%）。-措施3：企业主要负责人每月至少参加2次安委会，亲自督办"设备更新计划"（2025年9月底前完成2台老旧冲床更换，12月底前完成所有超8年设备评估）（责任部门：总经理办公室；完成时限：2025年12月31日；验收标准：9月底前新冲床安装调试完成，12月设备评估报告经安委会审议通过）。2.关键因素二：设备因素中的"安全防护装置缺陷"（判定依据：3起事故直接原因均与防护装置失效相关，如冲床无双手操作按钮、点焊机挡板固定失效、车床防护罩缺失，防护装置是防止机械伤害的最后一道防线）改进措施：-措施1：对所有冲压设备进行安全改造，2025年8月底前完成J23-63型冲床双手操作按钮安装（符合GB28241-2012要求），同步安装光电保护装置作为双重防护（责任部门：设备科；完成时限：2025年8月31日；验收标准：8月31日前8台冲床防护改造完成，经第三方检测合格）。-措施2：建立"防护装置全生命周期管