中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识2025

中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识2025CONTENTS01020304诊断治疗策略手术治疗手术清扫范围诊断高分辨率MRI是首选的侧方淋巴结转移诊断方法，具有较高的敏感度和特异度。高分辨率MRI诊断CT扫描对侧方淋巴结转移的诊断准确率可达77%，可作为监测直肠癌侧方型复发的主要方法。CT扫描的应用PET-CT在诊断侧方淋巴结转移时具有高特异性，但对小淋巴结的敏感性低，不作为常规检查手段。PET-CT的角色影像学检查010203淋巴结短轴直径是诊断侧方淋巴结转移的最主要参数，预测阈值在5~10mm之间。除淋巴结短径外，MRI信号混杂和形态不规则等恶性影像特征也是诊断侧方转移的独立危险因素。低位直肠癌、肿瘤低分化、黏液腺癌等临床病理特征可增加侧方转移的风险。侧方转移性淋巴结的直径侧方淋巴结转移的危险因素临床病理高危因素临床诊断标准010203综合评判系统侧方淋巴结转移的诊断标准中，淋巴结短径是关键参数，其最佳阈值存在争议。多中心研究显示，初诊MRI提示侧方淋巴结短径≥7mm是侧方型复发的独立危险因素。淋巴结短径阈值除了淋巴结短径外，MRI信号混杂和形态不规则（边缘毛刺、模糊）等恶性影像特征也是诊断侧方转移的独立危险因素，这些特征有助于提高诊断的准确性。恶性影像学特征欧洲胃肠道和腹部放射学会建议对淋巴结直径及影像学恶性特征进行综合评判及评分，但该综合评判系统在侧方淋巴结转移中的准确性尚待进一步研究。综合评判系统的应用治疗策略010203NCRT联合LLNDNCRT联合LLND可显著降低侧方淋巴结转移患者的5年复发率。NCRT联合LLND的优势NCRT后，若侧方淋巴结无显著退缩或存在临床病理高危因素，则推荐行LLND。NCRT后LLND的指征对于影像学存在侧方淋巴结转移的患者，采取NCRT与选择性LLND的综合治疗策略，能为患者带来更好的预后。NCRT与LLND的综合治疗策略新辅助化疗的定义新辅助化疗的局限性新辅助化疗的适应症新辅助化疗是指在手术或放疗前进行的化疗，旨在缩小肿瘤体积，提高手术切除率。尽管新辅助化疗可以提高生存率，但局部复发率仍较高，特别是对于侧方淋巴结转移的患者。对于临床诊断侧方转移者，不推荐单独使用新辅助化疗，仅将其作为全程NCRT的组成部分。新辅助化疗对于伴有DNA错配修复基因缺陷（dMMR）/高度微卫星不稳定性（MSI-H）的局部进展期结直肠癌患者，免疫治疗能获得临床完全缓解。目前尚无针对dMMR/MSI-H直肠癌且同时伴侧方淋巴结转移的免疫治疗研究，但可优先尝试免疫治疗。对合并侧方淋巴结转移的dMMR/MSI-H直肠癌患者，免疫治疗的推荐级别为C级，同意率100%。免疫治疗在直肠癌中的应用侧方淋巴结转移与免疫治疗免疫治疗的推荐级别免疫治疗手术治疗010203选择性LLND对于存在可疑侧方淋巴结转移的患者，联合NCRT和LLND后，患者术后5年OS为42.0%~66.7%。临床诊断侧方淋巴结转移临床诊断侧方淋巴结转移者，NCRT后侧方淋巴结无显著退缩（包括因各种原因无法进行NCRT），推荐行选择性LLND。NCRT后侧方淋巴结无显著退缩对未达侧方转移临床诊断标准的患者，不推荐常规行预防性LLND。预防性LLND的争议010203预防性LLND的定义预防性LLND的应用预防性LLND的效果预防性LLND是指在无侧方淋巴结转移的临床诊断证据，仅根据原发灶是否存在临床病理高危因素而进行的侧方淋巴结清扫手术。日本大肠癌研究会推荐，对于肿瘤部位在腹膜反折以下、肿瘤浸润超过肌层（cT3）的患者，进行TME+LLND是标准手术，并推荐行双侧预防性LLND。研究表明，对影像学侧方淋巴结诊断阴性（短径<7mm、形状扁平、边界清晰）的低位直肠癌患者，行预防性LLND不能降低侧方复发或改善远期生存。预防性LLND010302患者健康状况转移灶的R0切除可能性远处转移及其可切除性若患者身体状况不允许进行大型手术，则应视为禁忌症。如果侧方淋巴结转移无法达到R0切除标准，则不适合进行LLND。存在不可切除的远处转移时，应考虑LLND作为禁忌症。禁忌证手术清扫范围010203髂内血管区域的定义髂内血管区域的清扫范围髂内血管区域的重要性髂内血管区域位于膀胱腹下筋膜的外侧，内侧边界自输尿管腹下神经筋膜延伸至盆丛神经。髂内血管区域包括从输尿管腹下神经筋膜延伸至阴部神经管（Alcock管）的淋巴结。超过95%的侧方淋巴结转移发生在髂内血管区域，其清扫对于控制复发至关重要。髂内血管区域010203MRI是首选诊断方法，结合DWI和薄层成像可提高敏感性及特异性。CT作为监测直肠癌侧方型复发的主要方法。NCRT联合选择性LLND是首选治疗模式，对临床诊断侧方转移者推荐采用常规分割的长程放化疗。选择性LLND针对临床诊断侧方转移患者施行，不推荐常规行预防性LLND。绝对或相对禁忌证包括患者不能耐受大型手术等。侧方淋巴结转移的诊断侧方淋巴结转移的治疗策略LLND的手术指征与禁忌证闭孔区域远处转移是指癌细胞从原发肿瘤部位扩散到身体其他部位，对治疗策略和预后有重要影响。远处转移的定义和影响对于远处转移的患者，其转移灶