工伤保险理论基础

工伤保险理论基础

工伤是工业伤害的简称，也称职业灾害或产业伤害，是指劳动者在从

事职业活动中造成的、使受害者损失的劳动时间超过伤害当天或者当

班时间的任何一种伤害。这种界定有意识地、明显地划出了皮毛破伤

和比较严重的伤害之间的界限。工伤是一种具有粘性的社会风险：（1）

工伤和职业病可能严重伤害员工的健康；（2）损害劳动者的劳动能力,

结婚和养育能力，甚至生活自理能力；（3）造成就业机会和经济收入

的损失；（4）造成深深的心理伤害。

一、工伤、公伤与职业病

（一）工伤的含义

工伤的范围经历了一个逐步扩展的过程。1921年国际劳工大会上通

过的《（农业）工人赔偿公约》（第12号）规定“由于工作直接或间接

引起的事故为工伤事故”。后来，随着职业病的增多，各国逐渐把职

业病纳入了工伤的范畴。因此，在现代社会，所谓工伤一般包括两部

分内容：一是显性的工业伤害，即在职业活动所涉及的区域内，由于

自然或人为的突发性致害因素导致的工伤事故；二是隐性的工业伤

害，即因工作环境危害造成的职业病（如矽肺）。

（二）职业病的含义

职业病是指劳动者在工作中因接触到职业性的有毒、有害因素而导致

的疾病。职业病有广义与狭义之分，从广义上说，所有因工作环境危

害造成的疾病都属于职业病，这种含义上的职业病范围很广，任何国

家都不可能把所有的职业病都纳入工伤保险范围内；狭义上的职业病

是指在工伤保险中所称的职业病，即法定职业病，通常指因工作环境

危害造成的、通过国家法律法规明文规定的法定职业病类型。

（三）公伤与工伤的关系

公伤是因公负伤的简称，是相对于非因公而言，当前我国国家机关、

事业单位的干部职工在因工作原因负伤致残，通常采用该术语。实际

上，工伤与公伤并没有本质区别，将其区分开来，明显是计划经济时

代的产物。我国国家机关、事业单位干部职工所就任的岗位，也就是

其所从事的职业，从事与该岗位有关的工作或临时指定的其他工作而

负伤致残，自然也就是工伤，没必要将公伤与工伤进行区别，否则的

话，一方面不利于统一格式标准和实际操作，另一方面则含有等级制

度、歧视对待等不公正之嫌。尽管这样，目前在我国现实社会生活中，

两者的认定还是有比较大的差别。工伤认定的政策依据比较明确，主

要依据包括《工伤保险条例》及各省、自治区、直辖市颁发的工伤保

险实施办法。但到目前为止，公伤仍缺乏具体认定政策，主要是套用

《军人抚恤优待条例》和各省、自治区、直辖市颁发的军人抚恤优待

实施办法来处理公伤。

二、工伤责任承担

工伤责任承担决定着工伤保险制度的产生和发展，也决定着劳动者遭

遇工伤后的法定权益。自从人类社会进入工业时代后，工伤责任的承

担经历了从有利于维护雇主利益逐步发展到有利于维护劳动者权益

的过程，根据雇主承担责任的大小和方式不同，工伤责任承担的演进

大致可划分为三个阶段：

（一）雇主无责任阶段

雇主无责任阶段，即劳动者个人负责阶段C在工业社会的早期，劳动

者在工作中受到职业伤害的一切后果均由其本人承担。这种做法的理

论依据是18世纪英国著名经济学家亚当・斯密在“风险分担”理论

中提出的观点。斯密认为，雇主在与劳动者签订劳动合同时，其支付

的工资中已经包含了对劳动者工作岗位危险性的补偿；同时，劳动者

既然拥有签订劳动合同的自由，就不存在被迫接受危险工作的问题，

如果确实接受了危险工作，就意味着同时接受了这种危险以及随同这

种危险的收入。因此，劳动者在工作过程发生工伤事故而遭受的一切

损失理应由劳动者本人承担。这一理论被称为“危险自负说”或劳动

者个人责任原则，曾风行于早期工业化时代，成为雇主推卸工伤责任

的堂皇借口。

（二）雇主过失责任阶段

进入19世纪下半叶，伴随着工业化的发展进程，大机器所带来的工

业伤害越来越多。劳动者为了获得工伤赔偿纷纷起来抗争，要求雇主

承担工伤赔偿责任，并且取得了一定的胜利：劳动者在发生工伤后如

果能够证明雇主有过失，就可以通过法律手段获得一定的赔偿。这就

是所谓的“雇主过失赔偿”原则。雇主承担过失赔偿责任与雇主不承

担责任相比较，显然是一大进步，但这种赔偿是依据民事赔偿法律通

过法院的裁决来实现的，劳动者遭受工伤后往往很难获得雇主的赔

偿，主要原因是：（1）劳动者很难提供证据证明雇主的过失，其伙伴

往往没人愿意冒着失业风险到法庭作证；（2）法律诉讼费用太高，劳

动者难以承受；（3）劳动者起诉雇主会带来被解雇的后果；（4）雇主通

常比劳动者能够聘请到更高明的法律顾问。因此，劳动者往往会放弃

诉讼，最终得不到合理的补偿。

（三）雇主无过失责任阶段

到19世纪末期，随着劳工斗争的胜利和社会文明的进步，德国、英

国等工业先进国家普遍确认了“职业危险原则”。这种原则认为：（1）

工业化给社会创造巨额财富的同时，也带来了难以避免的职业伤害；

⑵凡是利用机器或雇员体力从事经济活动的雇主或机构，均有可能

导致职业伤害；（3）劳动者发生职业伤害，无论雇主是否存在过失，

只要不是劳动者故意所为，雇主就应该赔偿；（4）雇主支付职业伤害

赔偿就像修理和维护设备的保养费和支付工人工资一样，是企业或雇

主应负的一部分管理费用。在这种“无过失补偿”原则指导下，工伤

责任的承担开始由雇主过失责任阶段进入到雇主无过失责任阶段。

三、工伤保险的概念、特征与原则

工伤保险是指劳动者在职业工作中或规定的特殊情况下遭遇意外伤

害或患职业病、导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或

其遗属能够从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。这个概

念包含了两层含义：一是劳动者本人因工伤造成暂时或永久丧失劳动

能力时，可以从国家和社会获得医疗救治、职业康复、经济补偿等物

质帮助；二是劳动者本人因工伤死亡时，其遗属可以从国家和社会获

取遗属抚恤、丧葬补助等物质帮助。当然，这种物质补助一般以现金

形式体现。

（一）工伤保险基本特征

工伤保险作为抵御炽业伤害的制度安排，是社会保险制度的一个重要

组成部分。它除具有社会保险的一般特征外，还具有自身独有的一些

特征，这些特征是其区别其他社会保险项目的主要标志，具体表现为:

实施范围最广、保障性最强、待遇相对优厚、给付条件最宽、保障对

象经依法鉴定才能成为受益人、保障客体是劳动者的健康和劳动能力

等。

（二）工伤保险基本原则

综合考察世界上多数国家的工伤保险实践：普遍遵循的工伤保险原则

可以归纳为如下几个：无过失补偿原则，个人不缴费原则，区别因工

和非因工原则，补偿与预防、康复相结合原则，一次性补偿与长期补

偿相结合原则，确定伤残和职业病等级原则，直接经济损失与间接经

济损失相区别的原则。

四、工伤保险基本模式

如前所述，工伤责任的承担经历了雇主无责任、雇主过失责任和雇主

无过失责任三个发展阶段。但是，进入雇主无过失责任阶段以后，雇

主无过失责任形式并未全面取代雇主过失责任形式，而是两种责任形

式同时并存、共同发展，只不过从发展态势上看，雇主无过失责任形

式越来越成为工伤责任承担的主流形式。因此，现代意义上的工伤保

险制度可以说走过了从雇主责任保险向社会保险发展的两个阶段，也

可以说存在着雇主责任保险与工伤社会保险两种不同模式。

（一）雇主责任保险模式

雇主责任保险模式最早出现于英国，其标志性事件是英国政府在1884

年颁布的《雇主责任法》。其中明确规定，凡劳动者在法庭上能够证

明工伤是由雇主或第三者造成的，雇主或第三者必须承担赔偿责任。

在这种背景下，雇主为了转嫁这种工伤风险带来的索赔，即向保险公

司投保雇主责任保险。此后，随着更多的国家在《工厂法》相关条文

规定了雇主赔偿责任，雇主责任保险也逐渐通过立法的形式，变成雇

主的一项强制性义务。

雇主责任保险模式是指以雇主为投保者，通过与保险公司签订雇主责

任保险合同，当劳动者遭遇工伤后由保险公司负责向劳动者及其遗属

赔偿的一种保险。雇主责任保险模式在发展过程中实际上出现了三种

不同的实现形式（也被认为是雇主责任保险的三个发展阶段）：

第一种形式是国家立法对雇主的赔偿责任、赔偿办法只做简单、原则

的规定，而对具体的赔偿标准不做统一的规定，劳动者发生工伤后,

由雇主在国家的原则规定指导下，根据自身的经济赔付能力，自行确

定待遇赔付标准。政府有关机构负责实施监督，如果劳动者与雇主因

为工伤赔偿出现争议，则由法院做出最后裁决。这种形式由于不通过

商业保险公司，严格地说属于雇主自保，实行这种形式的国家主要有

阿根廷、巴基斯坦、斯里兰卡等。

第二种形式是国家立法具体明确雇主的责任，规定赔偿最低标准,并

规定某些危险性大、事故发生频率较高的行业必须向商业保险公司投

保。实行这种形式的主要有马来西亚、乌拉圭、哥斯达黎加等国以及

中国香港地区。

第三种形式是在第二种形式的基础上发展而来的，国家立法规定雇主

除投保商业保险外，还必须和承担工伤保险的商业保险公司一起向政

府主管部门缴纳一定的保险费，作为“工伤保险准备金”，以便在企

业或保险公司破产时，仍能向需要支付工伤赔偿的劳动者及其家属支

付工伤待遇。这种形式实际上强化了雇主的工伤赔偿责任，有利于保

障劳动者的工伤权益，实行这种形式的国家主要有澳大利亚、新加坡、

芬兰等国。

（二）工伤社会保险模式

由于雇主责任保险模式存在缺陷，加上工伤带来的社会问题日益严

重，促使工业化国家寻求更好、更完善的制度来弥补雇主责任保险的

缺陷。1884年德国政府颁布了世界上第一部工伤社会保险法一一《工

人灾害赔偿法》。该法首次以法律形式确立了“无过失补偿”原则，

规定由政府主管部门组织工伤保险，统一筹集资金，通过行业协会进

行工伤赔偿，这标志着工伤社会保险模式的出现。此后，绝大多数国

家或地区均采取了这种工伤保险模式。英国在1897年制定了《劳工

灾害赔偿法》，后发展为1946年7月制订的《工业伤害保险法》，

保险费由政府、雇主、被雇者三方负担。美国最早的社会保险立法也

是工人灾害赔偿法，到1920年有30多个州订立工人灾害赔偿法，至

1935年美国各州已全部实施，其中约五分之三的州是强制投保，其

余的是选择投保；大部分州的保险费全部由雇主负担。

工伤社会保险模式是指由国家通过立法强制实施的，由政府成立专门

机构或社会公共机构在全国范围内统一筹集和管理工伤保险基金，并

为遭遇工伤的劳动者提供法定的工伤待遇的一种社会保险。与雇主责

任保险模式相比较，工伤社会保险模式具有三个明显特征：一是依法

强制实施，凡法律规定范围内的企业及其他组织必须参加工伤保险，

依法向社会保险机构或行业雇主协会缴纳工伤保险费；二是在全社会

范围内最大限度地分散工伤风险，工伤社会保险机构对工伤社会保险

基金实行社会统筹，最大限度地分散企业或雇主的工伤风险；三是奉

行无过失补偿原则，参加工伤社会保险的劳动者遭遇工伤后不必承担

举证雇主过失的责任，最大限度地保障了劳动者及时获得工伤待遇。

在工伤社会保险实践中，各国有不同的管理机制，大致可以划分为三

种情况：一是工伤保险独立于其他社会保险制度外，在管理和基金方

面拥有自主权，属于这种情况的有德国、日本、加拿大、意大利等国;

二是工伤保险虽独立于其他社会保险制度外，但受同一行政机构管

理，属于这种情况的有法国、菲律宾、奥地利等国；三是工伤保险包

含于整个社会保险制度中，属于这种情况的有中国、英国、阿尔巴尼

亚、哥伦比亚、巴拿马等国。

五、工伤保险基本内容

从世界范围来看，大多数国家工伤保险的基木内容通常包括工伤范

围、工伤鉴定、工伤保险待遇、工伤保险基金、工伤预防与职业康复

等方面。

（一）工伤范围

工伤范围包括工伤事故和职业病两个方面。自从工伤保险制度出现以

来，工伤范围在总体上呈现出逐步扩大的趋势，先是从单纯的工伤事

故扩展到职业病，继而工伤事故的范围和职业病的范围也在不断扩

展。

1.工伤事故的范围。工伤事故的范围最初仅局限于因工作原因造成的

直接伤害。随着工业伤害的增多，工伤事故的范围逐步扩展，某些因

工作原因造成的间接伤害也被纳入工伤事故范围。1921年国际劳工

大会通过的《（农业）工人赔偿公约》（第12号）规定“由于工作直接

或间接引起的事故为工伤事故”，1964年国际劳工组织通过的《工

伤事故津贴建议书》（第121号）对前项规定进一步明细化，其中第5

条规定：”每一会员国均应在规定的条件下将下列事故视为工伤事

故：（A）不管什么原因，凡在工作时间内在工作地点或工作地点附近,

或在工人因工作需要而去的其他任何地方发生的事故；（B）上班前和

下班后的一段合理时间内，当事人在搬运、清洗、准备、整理、维修、

堆放或收拾其工具和工作服时发生的事故；（C）工人往返于工作地点

和下列地方的直接途中发生的事故：（a）主要住宅或别墅；（b）通常用

餐的地方；（c）通常领取工资的地方。”同时，许多国家还把参与消

防、治安、营救等公益活动过程中发生的事故列为工伤。

2.职业病的范围。职业病属于职业性的有害因素对劳动者健康的慢性

伤害，因此世界各国的工伤保险制度通常把职业病列入工伤范围，并

对职业病患者提供医疗救治、经济补偿、职业康复等物质帮助。1925

年国际劳工组织将铅中毒、汞中毒和炭疽病感染列为职业病，1980

年国际劳工组织将职业病的范围扩大到29种。随着社会经济的发展

和科技卫生水平的提高，职业病的范围也会不断扩展。目前，世界各

国对职业病的划分通常有三种办法：一是列表办法，分为开放式列表

和封闭式列表两和「开放式列表是指职业病管理机构可以随时将那些

已经被完全证明为职业性疾病而以前没有被列入的病种纳入职业病

范围；封闭式列表是指仅承认过去已经被列入职业病范围的病种，对

新增的职业病审核程序极为严格。二是只在法律中对那些可能导致职

业病的疾病做出原则性规定，而不列举具体的职业病名单；三是综合

以上两种办法的优点，将凡是因职业原因导致的疾病都确认为职业

病。

（二）工伤鉴定

工伤鉴定是指国家法定工伤鉴定机构在劳动者因工伤致残后对其丧

失劳动能力的程度进行鉴定以确定伤残等级的检验与评价活动。工伤

鉴定是给付工伤保险待遇的前提条件。世界各国的工伤鉴定通常采用

两种办法：一是劳动能力鉴定；二是致残程度鉴定。

1.劳动能力鉴定。劳动能力鉴定就是按照同年龄、同性别的健康人群

的平均劳动能力作为参照标准，评价伤残劳动者所具有的劳动能力的

大小。国际劳工组织把因工伤造成的劳动能力丧失分为永久完全丧

失、永久部分丧失、暂时完全丧失、暂时部分丧失四种情况。多数国

家的劳动能力鉴定包括如下两个方面：一是人身能力鉴定，指因工伤

而使劳动者人身的适应性受损的程度，一般只考虑其受到的损害程

度，而不考虑其受损后可能带来的经济或职业后果；二是工作能力鉴

定，指因工伤使劳动者继续工作的能力受损的程度，一般不以具体职

业为衡量依据，而以继续从事原工作或获取新工作并赚取收入的机会

为衡量依据。这种鉴定方法的优点是比较客观、可比性强，缺点是评

价指标多、操作复杂。

2.致残程度鉴定。致残程度鉴定就是通过致残程度的相对严重性间接

反映劳动能力的损害程度。这种办法通常是按照器官损伤、功能障碍、

医疗依赖三方面将工伤致残程度分解为相应等级，其优点是不直接测

试劳动者伤残后的劳动能力，操作简单，缺点在于难以准确反映劳动

者劳动能力的受损程度。

（三）工伤保险费用筹集

世界上实行工伤社会保险的国家，在筹集工伤保险费用时一般遵循两

项基本原则：一是劳动者个人不缴费原则，即完全由雇主或企业承担

缴费的责任；二是按危险等级确定缴费标准原则，即根据各个行业发

生工伤事故和职业病的概率，划分若干危险等级，对不同危险等级的

行业实行不同的征费标准。

1,筹集方式。工伤保险费的筹集方式主要有两种：一是当年平衡式，

即保持当年内工伤保险费的收支平衡；二是阶段平衡式，即在满足支

付当期费用的基础上，在企业可承受的范围内每年适当多筹集一部分

资金作为储备。前者多实行于工业发达国家，后者多被发展中国家所

采用。

2.筹集比率。世界大多数国家的工伤保险费都是以企业上年度职工工

资总额为基数，按照一定的比例征缴。在征缴比率的确定上通常有如

下三种方式：一是差别费率，即根据不同行业或企业在单位时间内工

伤事故和职业病发生率的统计及工伤费用的需求预测而确定不同的

缴费比率，世界上多数国家实行的是这种方式；二是浮动费率，即在

差别费率的基础上，对不同行业或企业在单位时间内（一般为3-5年）

工伤保险费用支出状况及相关劳动卫生状况进行评估，由工伤保险管

理机构根据评估结果决定该行业或企业工伤保险费率的上浮或下浮

（浮动幅度-一般为原费率的5%-40%）；三是统一费率，即在法定统筹

范围内预测出开支需求，然后与相同范围内企业的工资总额相比较，

求出一个总的工伤保险费率，所有企业都按统一比率缴费，国际范围

内采用这种方式的国家约占实行工伤保险制度的国家的1/3O

（四）工伤保险待遇项目

世界各国由于经济状况及文化传统不同，工伤保险待遇也不尽相同，

但从总体上看通常都包括如下三个方面：

1.医疗待遇。医疗待遇是指劳动者因工伤所发生的合理的医疗费用，

主要包括挂号费、住院费、药费、就医路费等。医疗待遇一般由工伤

保险经办机构支付，实行雇主责任制的国家则由雇主支付。

2,伤残待遇。伤残待遇是指劳动者因工伤丧失劳动能力时，由工伤保

险经办机构所给予的现金津贴，通常包括暂时伤残待遇和永久伤残待

遇两类。

（1）暂时伤残待遇。也称工伤津贴，是对因工伤暂时丧失劳动能力的

劳动者失去工资收入所给予的一种经济补偿。暂时丧失劳动能力是指

劳动者因工伤正在进行医疗救治、尚未进行劳动能力鉴定的状况。目

前，世界各国几乎都按发生工伤事故前若干时间内本人平均工资的一

定比例发放工伤津贴，这是一种短期待遇，多为26-52周。

⑵永久伤残待遇。世界大多数国家对于永久伤残待遇都实行定期支

付办法，因此也称为年金。永久伤残年金通常又被区分为完全永久伤

残待遇和部分永久伤残待遇两种情况。其一，完全永久伤残待遇，通

称伤残抚恤金或伤残年金，是对经工伤鉴定为完全永久丧失劳动能力

者支付的待遇，一般规定有最高限额和最低限额，属于一种工伤社会

保险制度下的长期待遇，而实行雇主责任制的国家通常是给予一次性

抚恤待遇（最高为4年工资）；其二，部分永久伤残待遇，是对经工伤

鉴定为部分永久丧失劳动能力者支付的待遇，通常参照完全永久伤残

待遇，按照部分伤残的程度按比例递减。

3.死亡待遇。死亡待遇是指劳动者因工伤死亡后支付给其遗属的经济

补偿，通常包括两种：一是丧葬补助，所有国家的丧葬补助都是一次

性支付，但支付标准不尽相同。二是遗属抚恤金，也称遗属津贴，一

般向死者的配偶、未成年子女和父母支付，有的国家还可以向死者的

未成年弟妹支付；遗属抚恤金包括定期抚恤金