黄疸的护理个案

黄疸的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，因“皮肤、巩膜黄染10天，伴尿色加深、乏力纳差5天”于2025年10月15日入院。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史12年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，平素肝功能控制尚可；有“高血压病”病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，起初为颜面部及双眼巩膜，呈进行性加重，逐渐蔓延至躯干及四肢皮肤。5天前出现尿色加深，呈浓茶色，伴乏力、纳差，进食量较平时减少约1/2，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无皮肤瘙痒、陶土样便。在家自行服用“保肝片”（具体不详）后症状无缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素（TBil）186.5μmol/L，直接胆红素（DBil）125.3μmol/L，间接胆红素（IBil）61.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）890U/L，谷草转氨酶（AST）650U/L，白蛋白（ALB）32g/L；乙肝病毒DNA定量：5.2×10³IU/mL；腹部B超示：肝脏弥漫性病变，肝内胆管轻度扩张，胆囊壁增厚毛糙，胰腺未见明显异常，脾脏稍大（肋间厚4.2-）。门诊以“慢性乙型病毒性肝炎活动期，肝功能衰竭？”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下可触及约1-，质软，无压痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）32%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）95×10⁹/L。肝功能：TBil192.3μmol/L，DBil130.5μmol/L，IBil61.8μmol/L，ALT920U/L，AST680U/L，ALB31g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.89，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）280U/L，碱性磷酸酶（ALP）180U/L，凝血酶原时间（PT）16.5秒，凝血酶原活动度（PTA）55%，国际标准化比值（INR）1.4。肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。血糖：5.6mmol/L。乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）。乙肝病毒DNA定量：5.8×10³IU/mL。甲胎蛋白（AFP）25ng/mL。2.影像学检查：腹部增强CT示：肝脏体积略缩小，肝表面欠光滑，肝实质密度不均匀减低，考虑肝硬化改变；肝内胆管轻度扩张，胆总管上段直径约0.8-，中下段显示欠清；胆囊增大，壁增厚毛糙，内未见明显结石；脾脏增大，肋间厚约4.5-，脾门区可见迂曲血管影；胰腺未见明显异常；腹腔内未见明显积液。MRCP示：肝内胆管树弥漫性轻度扩张，胆总管上段扩张，直径约0.9-，中下段未见明确梗阻征象，考虑炎性改变可能。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者为退休工人，家庭经济状况尚可，育有1子1女，均在本地工作，家属陪伴照顾积极。患者因皮肤黄染明显，担心病情严重，害怕发展为肝癌或肝衰竭，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，经常询问医护人员病情预后。对疾病的相关知识了解较少，对治疗方案存在一定的担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤黏膜完整性受损的风险：与胆红素代谢障碍导致皮肤黄染、瘙痒（潜在）有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能受损导致消化吸收功能下降、纳差有关。3.活动无耐力：与肝功能损害、能量代谢障碍、贫血有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、对治疗方案不了解有关。5.有感染的风险：与机体抵抗力下降、肝功能受损导致免疫功能降低有关。6.知识缺乏：与对慢性乙型肝炎合并黄疸的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。7.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、肝肾综合征。（二）护理目标1.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、感染发生；若出现瘙痒，能有效缓解。2.患者营养状况得到改善，进食量逐渐增加，白蛋白水平稳步上升，体重维持在正常范围或略有增加。3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动，如自行洗漱、进食等，无明显乏力感。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，了解病情及治疗方案，睡眠质量改善。5.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。6.患者及家属能掌握黄疸及慢性乙型肝炎的相关知识、治疗要点、自我护理方法及并发症的预防措施。7.患者住院期间无肝性脑病、上消化道出血等并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）皮肤黏膜护理1.皮肤观察与评估：每日观察患者皮肤黄染的范围、程度及颜色变化，使用黄疸x仪定期监测皮肤黄疸值，并记录于护理单。观察皮肤有无瘙痒、抓痕、破损及感染迹象，每日评估皮肤弹性及湿润度。患者入院时皮肤、巩膜重度黄染，无明显瘙痒，皮肤弹性稍差，给予每日2次皮肤评估。2.皮肤清洁与保护：指导患者使用温水洗澡，水温控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。洗澡时动作轻柔，避免用力搓擦皮肤，防止皮肤破损。选择宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑，防止皮肤摩擦受损。每日更换衣物及床单位，协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止压疮发生。3.瘙痒护理：若患者出现皮肤瘙痒，及时告知医生，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3-4次，或口服氯雷他定片10mgqd。指导患者避免抓挠皮肤，必要时佩戴棉质手套，防止皮肤破损感染。保持室内温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境干燥加重瘙痒。患者住院第3天出现轻度皮肤瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂后症状缓解。（二）营养支持护理1.饮食指导：根据患者肝功能情况制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。总热量每日约25-30kcal/kg，蛋白质每日1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，避免食用粗糙、坚硬的食物，防止损伤食管黏膜。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免水钠潴留。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，减轻肝脏负担。2.饮食观察与调整：每日评估患者的进食量、食欲变化，观察有无恶心、呕吐、腹胀等不适。根据患者进食情况及时调整饮食计划，若患者纳差明显，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml/d分次口服，补充营养。定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养支持方案。患者入院时进食量约为平时的1/2，给予饮食指导及肠内营养制剂补充后，住院第7天进食量逐渐增加至平时的3/4，白蛋白水平升至33g/L。3.静脉营养支持：若患者经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等。严格按照医嘱控制输液速度及输液量，避免加重肝脏负担。输液过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、恶心、呕吐等。患者住院期间因进食量逐渐改善，未给予静脉营养支持。（三）活动与休息护理1.休息指导：保证患者充足的休息，减少体力消耗，促进肝功能恢复。指导患者卧床休息，避免劳累，急性期（黄疸明显、肝功能异常严重时）以卧床休息为主，卧床时可适当抬高床头，利于呼吸。待病情好转，肝功能指标逐渐下降后，指导患者逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、四肢活动，逐渐过渡到坐起、床边站立、行走等。2.活动计划制定：根据患者的活动耐力制定个性化的活动计划，每日评估患者的活动耐力，调整活动强度及时间。活动过程中密切观察患者有无乏力、头晕、心慌等不适，若出现不适立即停止活动，卧床休息。患者入院初期因乏力明显，以卧床休息为主，每日床上活动2-3次，每次15-20分钟。住院第10天，患者乏力症状缓解，可坐起30分钟，床边站立10-15分钟。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予助眠药物，如艾司唑仑片1mgqn。患者入院初期因焦虑睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时，给予心理疏导及睡眠指导后，住院第5天睡眠质量改善，每日睡眠时间达6-7小时。（四）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，了解患者的心理状态。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后，消除患者的顾虑。每日与患者沟通不少于2次，每次沟通时间15-20分钟，及时解答患者的疑问。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，给予心理疏导，鼓励患者表达内心的感受，给予情感支持。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱。患者住院初期焦虑明显，经心理疏导及家属陪伴后，住院第6天焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日指导患者进行放松训练1-2次，每次10-15分钟。患者能掌握放松训练方法，自觉进行训练后情绪明显放松。（五）感染预防护理1.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒，使用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面，每日1次。限制探视人员，避免交叉感染。2.基础护理：加强口腔护理，每日2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。加强呼吸道护理，指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。加强会阴部护理，每日1-2次，保持会阴部清洁干燥，预防泌尿系统感染。3.病情观察：密切观察患者的体温、血常规、C反应蛋白等感染指标，观察有无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染症状。若出现感染迹象，及时告知医生，遵医嘱给予抗感染治疗。患者住院期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规等感染指标正常，无感染发生。（六）病情观察与并发症预防护理1.病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征、皮肤黄染情况、尿色及粪便颜色变化。每日监测肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等指标，观察指标变化趋势。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化道症状，有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向。2.肝性脑病预防护理：限制蛋白质摄入，若患者出现意识改变、行为异常等肝性脑病先兆症状，立即遵医嘱减少蛋白质摄入量或暂停蛋白质摄入。保持大便通畅，每日给予乳果糖口服液15-30mlpoqd，促进肠道内氨的排出。避免使用镇静催眠药物、含氨药物等加重肝性脑病的药物。密切观察患者的意识状态、定向力、计算力等，每日进行肝性脑病x评分。患者住院期间未出现肝性脑病先兆症状。3.上消化道出血预防护理：指导患者避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，避免剧烈咳嗽、呕吐等增加腹压的动作，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、血压下降等上消化道出血症状。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mgbidpo，保护胃黏膜。患者住院期间未出现上消化道出血症状。4.电解质紊乱预防护理：定期监测患者的电解质水平，观察有无低钾血症、低钠血症等电解质紊乱症状，如乏力、心律失常、恶心、呕吐等。根据电解质结果及时调整饮食及输液方案，若出现电解质紊乱，遵医嘱给予补充电解质治疗。患者住院期间电解质水平维持在正常范围。5.肝肾综合征预防护理：密切观察患者的尿量、尿色变化，监测肾功能指标，保持有效循环血量，避免使用肾毒性药物。若出现尿量减少、肾功能异常，及时告知医生，遵医嘱给予相应治疗。患者住院期间尿量正常，肾功能指标正常。（七）用药护理1.抗病毒药物护理：患者长期口服恩替ka韦片0.5mgqd抗病毒治疗，指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。告知患者服药期间可能出现的不良反应，如头痛、恶心、乏力等，若出现不适及时告知医护人员。定期监测乙肝病毒DNA定量、肝功能等指标，评估药物疗效。2.保肝药物护理：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液1.2givgttqd、多烯磷脂酰胆碱注射液10mlivgttqd等保肝药物治疗。严格按照医嘱控制输液速度，观察药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。3.降酶退黄药物护理：遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mgtidpo、熊去氧胆酸胶囊250mgtidpo降酶退黄治疗。指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。观察患者皮肤黄染及肝功能指标变化，评估药物疗效。4.降压药物护理：患者口服硝苯地平缓释片20mgbid降压治疗，指导患者按时服药，监测血压变化，若血压出现异常及时告知医生，调整治疗方案。（八）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性乙型病毒性肝炎合并黄疸的病因、发病机制、临床表现、治疗及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者黄疸的消退需要一定的时间，避免急于求成。2.用药指导：详细告知患者出院后需服用的药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项，强调按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。告知患者药物的不良反应及应对措施。3.饮食指导：出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，避免饮酒。少食多餐，规律进食。4.休息与活动指导：出院后保证充足的休息，避免劳累，逐渐增加活动量，以不感到乏力为宜。避免剧烈运动及重体力劳动。5.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括肝功能、乙肝病毒DNA定量、甲胎蛋白、腹部B超等。复查时间：出院后1周、2周、1个月、3个月各复查1次，以后每3-6个月复查1次。若出现皮肤黄染加重、尿色加深、乏力纳差、腹痛、腹胀等不适，及时就诊。6.自我护理指导：指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤破损感染。学会观察病情变化，如皮肤黄染、尿色、粪便颜色、乏力等症状的变化。保持心情舒畅，避免情绪激动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，如根据患者的营养状况制定了详细的饮食计划，根据患者的活动耐力制定了循序渐进的活动计划，取得了较好的护理效果。2.并发症预防及时到位：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，加强对肝性脑病、上消化道出血等并发症的预防护理，采取了有效的预防措施，如限制蛋白质摄入、保持大便通畅、避免食用粗糙坚硬食物等，患者住院期间未发生并发症。3.心理护理效果显著：针对患者的焦虑情绪，给予了及时的心理疏导、情感支持及放松训练，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量也得到了改善。4.健康指导全面细致：在患者住院期间及出院前，给予了全面细致的健康指导，包括疾病知识、用药、饮食、休息活动、复查及自我护理等方面，患者及家属能较好地掌握相关知识，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.皮肤护理细节有待加强：虽然患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无破损感染，但在皮肤瘙痒护理方面，仅给予了炉甘石洗剂外涂及口服抗组胺药物，未考虑到患者的个体差异，如不同患者对瘙痒的耐受程度