2025宁波市医疗保障基金管理中心招聘备考试题及答案

2025宁波市医疗保障基金管理中心招聘备考试题及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，满分20分）宁波市医疗保障基金管理中心的核心职责不包括以下哪项？（）A.全市医疗保障数据管理和系统运维B.市级医疗保障稽核及区县（市）指导C.医疗保障待遇核准与生育保险计发D.医保基金安全防控行政辅助《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用的基本原则不包括（）A.合法合规B.高效盈利C.安全可控D.公开便民定点医药机构存在“分解住院、挂床住院”行为，造成医保基金损失的，应承担的法律责任不包括（）A.责令改正并约谈负责人B.处损失金额1-2倍罚款C.暂停相关部门6个月以上医药服务D.直接解除服务协议宁波市医疗保障局推进的“智慧医保”建设核心目标是（）A.减少医保基金支出规模B.实现医保数据互联互通与高效监管C.取消线下医保经办服务D.提高医保缴费标准参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，处理措施不包括（）A.责令改正并退回损失B.暂停医疗费用联网结算3-12个月C.处骗取金额2-5倍罚款D.吊销个人医保参保资格医疗保障基金监管体系实行的原则是（）A.政府监管为主，社会监管为辅B.行业自律为主，个人守信为辅C.政府监管、社会监管、行业自律和个人守信相结合D.行政部门独家监管宁波市医疗保障基金管理中心在数字化改革中的主要作用是（）A.制定医保待遇政策B.提供技术支撑和技术服务C.直接查处医保违法案件D.负责药品招标采购下列属于“串换药品”违规行为的是（）A.为参保人开具超出病情需要的药品B.将医保目录外药品按目录内药品报销C.未按规定储存药品导致变质D.擅自提高药品销售价格医保基金支付方式改革的核心方向是（）A.全额报销所有医疗费用B.从按项目付费向按价值付费转变C.仅支付住院医疗费用D.取消异地就医费用结算医疗保障经办机构应当定期向社会公开的信息是（）A.参保人员个人病史资料B.医保基金收入、支出、结余情况C.定点医药机构内部财务数据D.医保稽核案件详细调查笔录二、多项选择题（共5题，每题4分，满分20分，多选、少选、错选均不得分）宁波市医疗保障基金管理中心的业务范围包括（）A.医保稽核检查行政辅助B.医保系统运维与技术支撑C.医保基金统收统支核算D.医保法治宣传教育协助定点医药机构骗取医保基金支出的行为包括（）A.诱导他人虚假就医并虚开费用单据B.伪造、涂改医学文书和电子信息C.虚构医药服务项目D.串换医保目录内医用耗材宁波市医疗保障局的核心职责有（）A.制定医保筹资和待遇政策B.管理医保目录和支付标准C.监督药品医用耗材招标采购D.指导区县（市）医保业务工作医保基金安全防控机制建设的关键环节包括（）A.数据监测与风险预警B.常态化稽核检查C.违规行为严厉查处D.隐瞒基金运行风险推进“最多跑一次”改革在医保经办中的体现有（）A.简化异地就医备案流程B.推行医保业务线上办理C.合并重复的申请材料D.延长经办服务办理时限三、简答题（共3题，每题10分，满分30分）简述宁波市医疗保障基金管理中心在保障医保基金安全中的主要职能。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构和参保人员的常见违规行为分别有哪些？结合宁波市“智慧医保”建设要求，谈谈如何利用数字化手段提升医保基金监管效率。四、案例分析题（共1题，满分30分）案例背景：某市医保稽核人员在数据筛查中发现，辖区内某社区卫生服务中心存在异常情况：一是近半年内“高血压”门诊就诊量同比增长120%，且处方中多开具高价辅助用药；二是部分参保人员短期内多次进行相同的血常规、尿常规检查，检查结果无明显异常；三是有3名参保人员的就诊记录显示其同时在该中心和异地医院住院治疗。宁波市医疗保障基金管理中心接到线索后，拟开展专项稽核工作。问题：该社区卫生服务中心可能存在哪些医保违规行为？请结合条例具体说明。（10分）作为基金管理中心工作人员，你认为应采取哪些步骤开展稽核工作？（12分）针对此类违规行为，从基金防控角度提出3条长效治理措施。（8分）参考答案及解析一、单项选择题答案：C解析：选项C“医疗保障待遇核准与生育保险计发”是宁波市医疗保障管理服务中心的职责，而非基金管理中心的核心职责。基金管理中心侧重数据管理、稽核指导和安全防控。答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确基金使用遵循合法、安全、公开、便民原则，“高效盈利”不属于医保基金使用原则。答案：D解析：根据条例第三十八条，此类行为需“拒不改正或造成严重后果”才可能暂停服务，直接解除服务协议针对的是骗取基金等严重情形。答案：B解析：宁波市“智慧医保”建设核心是推进医保与医疗、医药等数据互联互通，提高资源使用效率和监管水平。答案：D解析：条例未规定“吊销个人医保参保资格”，该行为处理包括责令改正、退回损失、暂停结算，骗取基金的需加处罚款。答案：C解析：条例第四条明确医保基金监管实行政府监管、社会监管、行业自律和个人守信相结合的体系。答案：B解析：基金管理中心承担数字化改革技术支撑和服务，制定政策、查处案件、招标采购分别由医保局其他部门负责。答案：B解析：串换药品指将医保不予支付的项目按医保内项目报销，选项A为过度开药，C为药品管理问题，D为价格问题。答案：B解析：医保支付方式改革核心是从按项目付费向按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）等价值付费方式转变。答案：B解析：条例第十条要求经办机构公开基金收支结余等情况，个人病史、内部财务数据等属于隐私或非公开信息。二、多项选择题答案：ABD解析：选项C“医保基金统收统支核算”是宁波市医疗保障管理服务中心的职责，ABD均为基金管理中心明确职责。答案：ABC解析：ABC均属于条例第四十条规定的骗取基金行为，D属于第三十八条的一般违规行为，若以骗保为目的才按骗取行为处理。答案：ABCD解析：ABCD均为宁波市医疗保障局的核心职责，涵盖政策制定、目录管理、采购监督和区县指导。答案：ABC解析：基金安全防控需强化监测预警、稽核检查和违规查处，隐瞒风险属于失职行为。答案：ABC解析：“最多跑一次”改革要求简化流程、线上办理、精简材料，延长时限不符合改革要求。三、简答题参考答案：宁波市医疗保障基金管理中心在医保基金安全保障中的职能主要包括：（1）稽核管理：承担市级医保稽核工作，指导区县（市）开展稽核业务，排查基金使用违规线索；（2）安全防控：承担基金安全防控行政辅助工作，构建基金风险防控体系；（3）数据支撑：负责医保数据管理与系统运维，通过数据监测识别异常使用行为；（4）技术保障：提供数字化改革技术支撑，助力“智慧医保”监管功能落地；（5）宣传协助：协助开展医保法治宣传教育，提升各方基金安全意识。参考答案：（1）定点医药机构常见违规行为：①一般违规：分解住院、挂床住院；过度诊疗、超量开药；重复收费、超标准收费；串换药品或诊疗项目；为参保人转卖药品提供便利；将非医保费用纳入结算。②骗取基金行为：诱导虚假就医、虚开单据；伪造涂改医学文书；虚构医药服务项目等。（2）参保人员常见违规行为：①冒名使用医保凭证；重复享受待遇；转卖药品获利；②以骗保为目的的冒名就医、伪造材料、虚构服务等行为。参考答案：结合“智慧医保”建设要求，可通过以下数字化手段提升监管效率：（1）构建数据监测平台：整合参保人员就医、定点机构诊疗、基金支付等数据，设置异常指标（如高频就诊、超额开药）自动预警；（2）引入智能稽核工具：利用AI技术比对诊疗行为与临床路径，识别过度检查、串换药品等违规行为，减少人工稽核成本；（3）推进全流程数字化监管：实现处方审核、费用结算、异地就医等环节线上可追溯，打通医保、医疗、医药数据壁垒，形成监管闭环；（4）建立信用评价系统：通过数字化记录定点机构和参保人员信用状况，实施分级分类监管，对失信主体精准管控。四、案例分析题参考答案：该社区卫生服务中心可能存在的违规行为包括：（1）过度诊疗、超量开药：高血压就诊量异常增长且多开高价辅助用药，违反“避免不必要医药服务”规定；（2）虚假检查：短期内重复进行无必要的血常规、尿常规检查，属于“将未施行或无必要的检查纳入结算”的虚假检查行为；（3）协助重复享受待遇：允许参保人员同时在两地住院并结算，协助参保人重复享受医保待遇，造成基金损失。参考答案：开展稽核工作的步骤包括：（1）准备阶段：成立专项稽核小组，明确分工；调取该中心近半年医保结算数据、处方台账、检查报告等资料；梳理异常线索，制定针对性稽核方案。（2）实施阶段：①现场核查：查阅医疗文书、财务凭证，核对就诊记录与实际诊疗行为；②人员询问：与接诊医生、药房人员、参保人员谈话核实情况；③数据核验：将结算数据与诊疗记录、药品库存进行比对，确认违规事实。（3）处理阶段：对确认的违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处理；责令退回基金损失，视情节处以罚款或暂停服务；（4）反馈阶段：向该中心送达处理决定书，督促整改；将结果录入信用档案，并通报属地医保部门。参考答案：长