尿毒症透析患者用药案例课件

尿毒症透析患者用药案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为肾内科工作了12年的护士，我常说：“透析患者的药不是‘吃’进去的，是‘算’出来的。”这句话背后，是尿毒症患者因肾功能丧失导致的药物代谢紊乱、多器官受累、多药联用的复杂局面。尿毒症是慢性肾脏病（CKD）的终末期阶段，我国现有约130万维持性血液透析患者。这些患者不仅依赖规律透析清除毒素和水分，更需通过药物调控内环境——纠正贫血、控制血压、调节钙磷代谢、防治感染……每一粒药都可能影响患者的生存质量甚至生命安全。记得去年冬天，我护理过一位因“漏服磷结合剂导致高磷血症”而急诊入院的患者，他蜷缩在病床上说：“就忘吃了两天药，怎么腿就疼得走不动了？”那一刻我深刻意识到：透析患者的用药管理，远不止“按时服药”这么简单，它需要护理人员从药物代谢特点、透析对药物的清除率、患者个体差异等多维度介入，更需要用“人”的温度去理解患者的用药困境。前言今天，我将以一位维持性血液透析患者的真实案例为线索，和大家探讨尿毒症透析患者的用药护理要点。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，65岁，主因“发现血肌酐升高10年，规律血液透析3年，恶心、乏力3天”于2023年9月15日入院。现病史：患者10年前因“慢性肾小球肾炎”确诊CKD3期，未规律随访；5年前血肌酐升至890μmol/L，开始规律血液透析（每周3次，每次4小时，低分子肝素抗凝）；3年前因血压控制不佳加用“氨氯地平5mgqd+美托洛尔25mgbid”；2年前因肾性贫血开始皮下注射重组人促红素（rHuEPO）3000IU每周2次，口服铁剂（多糖铁复合物150mgqd）；近1年因高磷血症（血磷最高2.8mmol/L）加用司维拉姆800mgtid（餐中服用）。入院前3天：患者因外出探亲漏服司维拉姆2天，逐渐出现食欲减退、恶心、双下肢骨痛（VAS评分6分），自测血压165/95mmHg（平时130/80mmHg），遂急诊就诊。病例介绍入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/98mmHg；慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），双下肢轻度水肿（指压痕+），双侧膝腱反射减弱；心界向左扩大，听诊可闻及第三心音。实验室检查：血常规（Hb82g/L，HCT25%）；血生化（Scr895μmol/L，BUN28.6mmol/L，K⁺5.2mmol/L，Ca²⁺2.0mmol/L，P³⁻2.7mmol/L，iPTH890pg/mL）；心电图（窦性心律，T波高尖）。初步诊断：慢性肾脏病5期（维持性血液透析）、肾性贫血、肾性高血压、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）。03护理评估护理评估面对王大爷这样的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”——既要关注疾病本身的病理生理变化，也要捕捉患者的用药行为、心理状态和社会支持。健康史评估并发症史：既往有高血压危象（2022年因血压200/110mmHg急诊）、轻度皮肤瘙痒（考虑高磷血症相关）。03用药史：长期使用降压药、促红素、铁剂、磷结合剂，近期存在漏服史；02基础疾病：慢性肾小球肾炎病史明确，透析龄3年，符合CKD终末期特征；01身体状况评估1生命体征：血压升高（与漏服降压药？高磷导致血管钙化？）、心率偏快（可能与贫血缺氧代偿有关）；2营养状况：BMI20.5（偏低），近期体重下降2kg（恶心影响进食）；4心血管系统：心界扩大（长期容量负荷+高血压导致心肌肥厚）。3骨骼肌肉系统：双下肢骨痛（高磷、低钙刺激甲状旁腺，导致骨吸收增加）；心理社会评估A用药依从性：患者自述“药太多记不住，司维拉姆要随饭吃，有时候吃饭急就忘了”；B家庭支持：独居，子女工作忙，日常由保姆照顾，但保姆对“餐中服药”的重要性不理解；C经济压力：每月药费约1200元（占退休工资30%），曾因“贵”自行减半服用司维拉姆（1个月前）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.潜在并发症：高钾血症/心律失常（与高磷血症导致的细胞内外钾离子交换异常、透析间期饮食控制不佳有关）；依据：血K⁺5.2mmol/L（正常3.5-5.0），心电图T波高尖（早期高钾表现）。2.疼痛（双下肢骨痛）：与高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进引起的肾性骨病有关；依据：血磷2.7mmol/L（目标1.13-1.78），iPTH890pg/mL（目标150-300），VAS评分6分。3.知识缺乏（特定的）：药物服用方法、高磷血症危害及饮食控制知识；依据：漏服磷结合剂2天，自述“不知道磷高会骨头疼”，保姆未参与用药指导。护理诊断4.焦虑：与疾病反复、经济负担及担心影响子女有关；依据：入院时反复询问“这病是不是没治了？”“药费能不能报销？”，睡眠质量差（夜间醒3次）。05护理目标与措施护理目标与措施针对王大爷的问题，我们制定了“短期控制症状+长期改善依从性”的双阶段目标，并通过多维度干预落实。目标1：入院3天内，血磷降至≤1.8mmol/L，骨痛VAS评分≤3分；措施：药物干预：加用司维拉姆至800mgtid（严格监督餐中服用，护士送餐时同步发药）；静脉补充葡萄糖酸钙10mL（缓慢静推，纠正低钙，缓解骨痛）；血液透析调整：本次透析延长0.5小时，增加磷清除（磷清除率与透析时间正相关）。症状观察：每4小时评估骨痛程度，记录疼痛性质（是否从“钝痛”转为“酸胀痛”）；监测血磷（透析后2小时复查）。护理目标与措施目标2：入院1周内，患者及保姆掌握5种常用药物的服用方法及注意事项；措施：用药教育“三步法”：示范：用模型药盒模拟“早餐时服氨氯地平、美托洛尔；午餐、晚餐时随饭嚼服司维拉姆；睡前皮下注射促红素（轮换腹部注射部位）”；复述：让患者和保姆轮流复述“司维拉姆为什么不能饭后吃？”（磷在进食时吸收，需与食物中的磷结合）；考核：出院前让保姆现场为患者“发药”，护士观察是否符合“餐中服用”“注射部位轮换”等要求。目标3：住院期间，患者焦虑评分（GAD-7）从12分降至≤7分；护理目标与措施措施：心理支持：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听患者对“独居”“药费”的担忧；社会资源链接：联系医保科协助办理“特殊病种”报销（可报销药费80%），联系社区居家护理团队（解决独居用药监督问题）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尿毒症透析患者的用药风险常与并发症交织，王大爷的案例中，我们重点关注了以下3类并发症：高钾血症（最危急）观察要点：症状：口周麻木、四肢无力、腱反射减弱；体征：心电图T波高尖→QRS波增宽→正弦波（心跳骤停前兆）；实验室：血K⁺＞5.5mmol/L（需紧急处理）。护理措施：限制高钾饮食（如香蕉、橙子、蘑菇，王大爷入院前吃了2根香蕉）；透析前确认是否服用“降钾树脂”（如聚苯乙烯磺酸钙）；一旦血K⁺＞6.0mmol/L，立即遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙（对抗心肌毒性），输注胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），并提前联系透析室加急透析。透析低血压（最常见）观察要点：多发生在透析中后段，表现为头晕、冷汗、收缩压下降＞20mmHg；与降压药服用时间相关（如王大爷的美托洛尔为β受体阻滞剂，透析前服用易导致低血压）。护理措施：调整降压药服用时间：建议美托洛尔改为透析后服用（避免透析中血容量减少叠加药物作用）；透析中监测血压（每30分钟1次），出现低血压时暂停超滤，快速输注生理盐水100-200mL。肾性骨病（最隐匿）观察要点：早期：骨痛（夜间加重）、关节僵硬；晚期：病理性骨折（王大爷曾因“提菜篮”导致肋骨骨折）、皮肤瘙痒（高磷血症刺激）。护理措施：严格控制血磷（目标1.13-1.78mmol/L），监督磷结合剂服用；指导低磷饮食（避免加工食品、肉汤，用热水焯煮蔬菜去磷）；定期监测iPTH（每3个月1次），根据结果调整活性维生素D（如骨化三醇）剂量。07健康教育健康教育出院前，我们为王大爷制定了“家庭用药管理手册”，重点强调以下内容：用药指导“三查三对”查药名：区分“司维拉姆（磷结合剂）”和“碳酸钙（曾用，易致高钙）”；01查时间：氨氯地平（晨服，避免夜间低血压）、美托洛尔（透析后服）、司维拉姆（餐中嚼服）；02查剂量：促红素需冷藏（2-8℃），注射时排气仅排空气泡（避免浪费药物）。03饮食-药物协同管理“一口饭一口药”：吃司维拉姆时，必须与食物同时咀嚼（药物与食物中的磷结合后随粪便排出）；“两不吃”：不吃高磷高钾食物（如动物内脏、坚果、杨桃），不吃成分不明的“补药”（可能含钾或加重肾负担）。自我监测“三个一”一天一次血压：固定早晨起床后测量（未服药、未活动），记录在手册上；01一周一次体重：透析间期体重增长≤干体重的3%（王大爷干体重60kg，最多增重1.8kg）；02一月一次症状评估：关注骨痛是否加重、皮肤是否瘙痒（提示高磷），及时联系医生调整用药。03家属支持“责任到人”01.保姆负责“餐中递药”（吃饭时把司维拉姆放在患者手边）；02.女儿负责“每月查药”（检查促红素是否过期、铁剂是否受潮）；03.社区护士负责“季度随访”（上门指导注射、复查血磷）。08总结总结回顾王大爷的案例，我最深的体会是：尿毒症透析患者的用药护理，是“医学+人文”的双重实践。从医学角度看，我们需要精准掌握每类药物的代谢特点——促红素是否被透析清除（不被清除，故可透析后注射）、磷结合剂的起效时间（需与食物同步）、降压药与透析的相互作用（避免低血压）。从人文角度看，我们更要理解患者的“用药困境”——药太多记不住、药太贵舍不得吃、独居无人监督……这些问题单靠“医嘱”解决不了，需要护理人员用耐心去“拆解”：把“餐中服用”变成“吃饭时先吃