2024年护理质量控制指标与护理不良事件分析

2024年护理质量限制指标与护理不良事务分析

2024年共发生护理不良事务236起，含指标294起（手术相关

肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染

44起）。其中发生最多的护理不良事务是跌倒/坠床43起，其次是输

血反应和非安排性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生

护理不良事务最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区

18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事务的科室是血

液净化科、供应室；本年度护理不良事务损害分级：I级事务2起，

II级事务7起，HI级事务208起，IV级事务19起。现对2024年护理

不良事务和质量指标分析如下：

一、指标统计

（一）护理不良事务分类

1、2024年护理不良事务分类

2、2024年护理不良事务各个季度分类对比

（二）2024年与2024年、2024年护理不良事务对比

1、总数比较

2、分类对比

（三）2024年各科室护理不良事务发生状况

30

（四）护理不良事务损害分级状况

1、2024年护理不良事务损害分级

I氮2.1、______II*7,3%

2、2024年与2024年、2024年对比

250

197196

200

150

100

50

1919

32712

562

0

I级II级IIII级Iw级

■2014年・2015年・2C16年

2014.2015与2016年自杀反死亡对比

7、与2024年相比，2024年未发生窒息/误吸事务，2024年发生3起,

其中2起死亡，死亡率66.67%,2024年与2024年相同，这与我们重

视评估并落实防误吸措施有关。

2014.2015与2016年空息/误吸及死亡对比

8、给药错误发生例数2024年发生例数22起，发生率为0.64%0,2024

年发生例数为20起，发生率为0.61%。，2024年发生例数为34起，

发生率为1.12%。.

2014,2015与2cH6年治药蜡误发’I信数对比

9、院内压疮明显增加，2024年比2024年增加9起，增幅达50%,

但手术室压疮则呈下降趋势（2024年为2起，2024年为5起，削减

3起），这与手术室实行新型护理用具，明显改善病人受压部位有关,

病房压疮发生例数上升明显（2024年比2024年增加12起，增幅达

75%）,应引起病区护士长和压疮专科小组的关注，住院患者压疮发

生率2024年、2024年、2024年分别为0.46%。、0.12%。、0.4%o,手

术室压疮发生率分别为0.33%。、0.82%。、0.18%o；分析小结详见年度

压疮项目。

病房与手术室区呛发生例敏对比

我国与手术室压晒发生率对比＜%o）

----u号------于玄里

10、医源性皮损2024年发生例数为16起，比2024年增加5起，比

2024年增加3起，发生率分别为0.46%。、0.34%。、0.43%。。

2014、2015与2016年医源性皮损发生例数对比

2014年2015年201牌

2014.2015与2016年底源性皮报发t率对比（%

06

04046

02

201442015420163

11、失禁性皮炎2024年发生例数为10起，比2024年增加3起，比

2024年增加9起,发生率分别为0.78%。、0.45%。、0.08%。。

12、高危药物外渗2024年发生例数为12起，比2024年削减1起，

比2024年削减3起，发生率分别为0.0079%、0.0115%、0.012%；CT

室持平，2024年与2024年均为7起，2024年为3起；2024年比2024

年病房削减1起，比2024年削减7起。

奇位药物发生例数对比

13、2024年共发生物品过期18起，比2024年削减1起，比2024年

增加12起，其中药品过期10起（2024年为14起，2024年为3起）

配制药液过期4起，消毒剂开启过期4起，无成品药过期，；无菌物

品过期8起（2024年为3起，2024年为2起）；2024年无一次性物

品过期，2024年为2起，2024年为1起。

2014.2015与2016年物品过期分类对I

14、2024年发生丢失事务1起，病人找回；2024年发生丢失事务3

起，病人均也找回；2024年为4起，病人均也找回。

2014.2015与2016T走失发生例戈时I

15、2024年发生标本错误1起，2024年3起，2024年未发生。

16、非安排性拔管2024年发生例数为40起，2024年为36起,2024

年为45起，发生率分别为0.31%。，0.28%o,由专人负责该项目分析

和总结详见非安排性拔管项目管理。

2014,2015与2016年非计划性』友曾发生例数付比

17、输血反应2024年发生例数为40起，2024年为28起，2024年为

13起，发生率分别为1.52%、1.26%、0.73%；输液反应2024年发生

例数为8起，2024年为13起，2024年为9起，发生率分别为0.002%、

0.004%,2024年未统计。

输血反应、输液反应发生例数对比

9

2014年

输血反应、输液反叵发生率对比

。.⑩t—0.002

201碑2015年2016年

—输血反应^一输液反亘

护理部针对未改善项目敏感指标跌倒/坠床事务进行分析，非安

排性拔管、给药错误、院内压疮由3位科护士进步行专项分析。现对

跌倒/坠床项目进行分析如下：

三、跌倒/坠床事务：本年度共发生43起。2024年跌倒发生率为

0.125%,2024年为0.127%,2024年为0.125%

（一）图表分析

1、2024年每个月发生跌倒/坠床状况

1）每月发生例数

2）每月发生率（％）

2、2024年、2024年、2024年各系统发生跌倒/坠床状况

3、2024年各科室跌倒/坠床发生状况

4、2024年、2024年、2024年发生跌倒/坠床例数与发生率对比

1）发生例数对比

2）发生率对比（％）

0135

0.13

0125

012

0.115

0.11

O1OS

0.1

5、发生跌倒/坠床地点分布状况

6、发生跌倒/坠床时间班次分布状况

7、发生跌倒/坠床性别分布状况

8、发生跌倒/坠床年龄分布状况

10、发生跌倒/坠床病人评估类型

11、发生跌倒/坠床因素

管理制度流程不完善,

□管理制度流程不完善

□陪人照护意识差

□环境

□宣教不到位

■设施

□药物治疗

o个人习惯

口疾病

■依从性差

12、发生跌倒/坠床病人BADL评分

40-60分，4,1邮一40分，2,5%

100分，8,19%

60-80分，12,29%

80-99分，16,37%

■100分■80-99分・60-80分■40-60分■20-40分

■有■无

（二）缘由分析

1、本年度发生跌倒事务43起，以内科系统和肿瘤系统发生最多，分

别19起和20起。提示内科病人本身疾病困难，基础病较多，均超过

2个诊断；而肿瘤病人因化疗、放疗和肿瘤疾病的影响，机体反抗力

和免疫力均下降，病人头晕乏力症状明显：是跌倒的高危人群。

2、每月跌倒/坠床发生率分别为0.04%、0.09%、0.13%.0.16%、0.06%、

0.14%、0.13%、0.13%.0.04%、0.28%、0.07%、0.21%,增加明显的

是4月、6月和10月。

3、跌倒年龄265岁有28人，占跌倒人群的65%,而且年龄均270

岁的有22人，占跌倒人群的51%,280岁有8人，占跌倒人群的19%。

4、病人发生跌倒时间段多在夜间和凌晨，病人大多处于饥饿或昏睡

朦胧状态，机体的反应实力均下降，而在夜间护理人力资源相对削减。

5、跌侄I/空床病人大多有陪人，但未做到真正陪伴和搀扶。

6、跌倒/坠床病人大多为高风险阳性病人，均属于高风险病人，和跌

倒相关因素分析中与身体状态31起基本相吻合。

7、跌倒地点以卫生间和病区外为多，分别为11起和14起。卫生间

是病人易发生跌倒的场所，病人外出漫步或回家是值得关注的事务。

8、跌倒病人大都留有陪人，43起中有陪人33起，10起无陪人，其

中13起有陪人但中途离开，17起陪在身边但未搀扶，陪人照看意识

淡薄，陪人认知和照护实力不足，不原留陪或因工作无法留陪。

9、BADL评分中，61-100分有36起，说明部分自理病人有剧烈的自

理需求和自信度，易发生跌倒。

10、在跌倒相关因素中，与环境有关、地面潮湿、地面不平有台阶有

关23起；与个人行为习惯有关20起；与疾病身体状态欠佳有关34

起；疑与药物相关有6起；8起与设施有关，小儿病床床栏不相宜。

病人依从性差；提示病人的个人习惯和身体状态不佳与环境亲密相

关，二者相辅相成。

11、护士对BADL评分不正确，未依据BADL评分结果制定相关的跌

倒护理措施，只为完成评估而评估，护士未依据病人的BADL评分状

况和结果实行针对性的特性化健教。

12、放疗病人结束放疗回病房后无交接流程。

13、对病人病情评估不到位，病人请假外出。

14、对特殊用药如抗凝血药物和激素类药物的病人评估和健教不到

位。

15、护士对病人的跌倒评估欠到位，未做到动态评估，或护士大多评

估到位，但施以健教或护士针对性健教不到位，或对落实监管不到位。

16、专科疾病护理不到位。

17、护士长或组长对跌倒和BADL评估未驾驭或质控不到位。

18、病人依从性差，自信念过高，不愿麻烦别人；病人不愿呆在病

房，诊疗结束要求请假回家。

（三）改进措施

1、护理部跌倒项目负责人参加科室每一起跌倒事务的探讨，针对每

一起跌倒事务查看病人的各项措施落实状况。指导科室学会正确评估

BADL和Branden及跌倒评分，依据评分状况有针对性地落实相关护

理措施和告知。

2、护理部依据跌倒状况结合护理不良事务报告单制作了跌倒/坠床不

良事务报告单于10月1日起先试行，对临床护士有肯定的指引作用,

更易于记录。

3、依据病人跌倒状况发觉问题不断完善制度和流程，如制定外出病

人评估制度和流程并试行；由肿瘤科护士长负责制定放疗病人放疗返

回病房交接流程并在放疗科试行；加强特殊用药如抗凝药物和激素类

药物的病人的评估和健教，保证用药平安，削减不良反应和副作用。

4、护理部高度重视跌倒/坠床事务，营造整体上下重视的氛围，人人

关注，人人告知。

5、护长和护理组长要关注高风险病人的评估状况，是否体现动态，

是否结合病人个体状况落实护理措施。

6、严格执行护理管理制度，对高风险阳性病人应做好风险告知，严

格执行外出请假制度，做好病人的评估。

7、护士长要刚好更新科室有平安隐患的物品，如凳子、床、门框。

8、内科系统和肿瘤系统发生跌倒约占一半以上，需引起内科和肿瘤

系统大科护长和护长留意，对高风险阳性病人要加强健教和陪人的关

注。

9、加强环境的监管：保持地面干燥，加强环境的管理，与洗衣组联

系，保持地面干燥，用报废的旧被服垫于地面。

10、加强设施的监管：床边便器便利取拿，检查门框质量，刚好发

觉问题，刚好与设备科联系修理；购买儿科专用病床，建议护长可采

纳弹力绷带在夜间固定床栏。

11、BADL评分为61-99分的病人活动实力和自我照看意识较强，对

这部分病人应重点强化病人的依从性，相识跌倒的危害性。责任护士

应依据BADL评估状况有针对性地向病人和陪人做好告知和护理措施

的落实。

12、对高风险阳性病人关注度需接着加强，加强与陪人的沟通，强化

陪人的照看意识和认知看法，加强陪人的健教，对依从性差的病人应

多加搀扶和嘱咐，做到真正陪伴。相识到跌倒/坠床的危害性，尤其

对高龄病人应留陪人并陪伴左右，做好搀次或运用助行器。

13、护士要加强床边工作制的落实，与病人建立良好护患关系，评估

病人的个人行为习惯，并刚好赐予订正和善意有效引导，增加病人的

依从性。

14、护士应加强防趺倒/室床告知，应针对每个病人细化措施，责任

护士应针对病人的个人行为习惯实行相宜措施和做好告知。

15、护士对病人的BADL评分和跌倒/坠床评估、压疮Braden评分要

保持一样，不要相互冲突。

16、加强专科疾病的护理，如糖尿病病人的血糖监测和低血糖处理。

17、责任护士应加强高风险病人的监管和动态评估，做到随时督促并

监管是否落实到位。

18、护长和护理组长重视高风险病人的评估，每天关注阳性病人的措

施落实状况和病人及陪人依从性。

19、护长和护理组长要加强病历的质控，特殊是高风险病人，保证评

估的精确性。

20、跌倒给病人造成的损害中，3级有8起，对病人的损害较大，且

均为老年病人和自身状态较差的病人，应做好病人和家属的告知。

21、加强高风险病人的动态评估，并在病历中要刚好客观体现。

四、I级事务和II级