乳腺癌多学科精准诊疗质量控制指标与标准2026

乳腺癌多学科精准诊疗质量控制指标与标准2026乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤。我国乳腺癌发病率上升趋势明显，常年高居女性恶性肿瘤首位。乳腺癌作为发病率高、预后较好且生存时间较长的恶性肿瘤，是我国建设单病种质量控制（以下简称“质控”）体系的第1个试点癌种。国家卫生健康委员会于2013年成立了国家肿瘤质控中心，旨在推行肿瘤诊疗质控，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化及标准化发展。四川省位于我国西南地区，地域辽阔，少数民族聚集，其特殊的区域特征为乳腺癌防控带来多重挑战，如医疗资源分布不均、地区偏远等因素，导致基层医疗机构在乳腺癌筛查、乳腺专科建设、病理诊断能力、抗肿瘤药物可及性等方面存在明显短板。尤其在少数民族聚居区域或农村地区，乳腺癌筛查普及率偏低，晚期乳腺癌病例占比较高，民众对乳腺癌认识不足，专业乳腺医护人员短缺、专业素养不足，这一现状亟需通过质控体系建设加以改善。多学科协作团队（multidisciplinaryteam，MDT）模式已成为乳腺癌诊断和治疗的重要模式，此种模式强调乳腺外科、肿瘤内科、放射治疗（以下简称“放疗”）科、病理科、影像科等多个学科在内的专家共同参与患者的诊断和治疗决策，该模式能够充分发挥各学科的专业优势，共同为患者提供更加个体化与精准化的治疗方案。MDT诊疗模式的推广及持续优化，显著提高了乳腺癌，特别是疑难乳腺癌患者的生存率。然而在实际操作过程中仍存在一些问题，比如MDT诊疗模式意识不强、学科间协作机制不完善等。在此背景下，按照《四川省医疗质量控制中心管理办法》有关规定，2023年9月，四川省卫生健康委员会成立了四川省乳腺癌多学科精准诊疗质量控制中心。中心以“1+6+N”三级质控体系为支点，围绕“微创、美学、精准、援救”核心理念，建立“防―筛―诊―治―康”乳腺癌全程全方位管理机制。针对疑难重症、复发或转移乳腺癌患者，整合四川省内多学科专家资源，通过远程会诊及乳腺癌MDT诊疗模式建立疑难特殊病例筛选途径，打造四川省乳腺癌病种大规模资源库，为基层医疗机构的疑难重症乳腺癌患者提供优化的诊疗及康复策略，切实提升基层医疗机构对重症、复发或转移乳腺癌患者的诊疗管理质量，构建有序高效的诊疗层级体系，全面建成大规模、高质量、多维度乳腺癌多学科精准诊疗大队列，为精准诊疗研究与实践奠定数据基础，以期实现乳腺癌“大病不出省”的管理目标。为进一步推动四川省乳腺癌多学科精准诊疗质控工作，提升医疗质量管理的科学化、精细化和规范化水平，为全省范围内的数据采集和统计分析提供同质的标准和框架，现参考国家卫生健康委员会2023年发布的《肿瘤专业质量控制指标（2023年版）：食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌》[1]和国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会2022年发布的《中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》[2]，结合四川省地域特点，在符合规范性、普适性及可操作性指导原则下，起草并制定了《四川省乳腺癌多学科精准诊疗质量控制指标与标准（2025年版）》（以下简称“该指标体系”）。该指标体系旨在指导各级医疗机构规范开展质量管理工作，为质量监控和评估提供有力支持，最终实现全省乳腺癌诊疗水平的整体提升，为健康中国战略在西南地区的实施提供有力支撑。1乳腺癌MDT组织建设的基本要求全面了解乳腺癌的病变范围和生物学特征是对其精准诊疗的核心，这些因素直接决定乳腺癌的分期与分型，进而提供与预后和疗效预测有关的信息，有助于指导系统性治疗决策。原因在于，不同分期乳腺癌，其治疗手段及预期治疗目标迥然各异。MDT诊疗模式通过促进不同学科间相互交流，提高学科专业水平和诊断准确性，优化治疗策略，以期改善患者预后。然而，要充分发挥MDT的优势，必须建立规范化、标准化的组织架构和运行机制。在此架构和运行机制下，乳腺癌多学科精准诊疗所需的核心学科应包括乳腺外科、肿瘤内科、病理科、影像科、放疗科、护理学科等。基于乳腺癌的特点，结合四川省各医疗机构的专业设置情况，建立以患者为中心的规范化标准诊疗流程（图1）。对于无开展MDT门诊资质的医疗机构，建议根据分级诊疗原则，向上级医疗机构申请MDT讨论。图1以患者为中心的乳腺癌规范化标准诊疗流程2乳腺癌MDT组织建设及运营的质控指标及标准2.1

MDT核心学科科室到位率2.1.1

定义MDT必须涵盖乳腺癌诊疗路径中的所有核心学科，基本应包括乳腺外科、肿瘤内科、病理科、影像科及超声科，按各医院具体情况可添加放疗科、核医学科等科室。2.1.2

计算公式MDT核心学科科室到位率=∑MDT实际出席的核心学科科室个数/∑MDT核心学科科室的总个数×100%。2.1.3

建议标准及说明①建议标准：100%。②说明：核心学科至少应有1名专家全程在场，对患者所有情况进行充分讨论。2.2

MDT讨论指征符合率2.2.1

定义衡量提交MDT讨论的病例指征是否符合预设标准，以及符合预设标准的病例是否均按照MDT要求执行讨论的双向质控指标。本指标包括会议病例指征符合率和应议病例执行率两个子项，需同时监控。2.2.2

计算公式及建议质控标准2.2.2.1

应议病例指征符合率（病例筛选精准度）2.2.2.1.1

计算公式应议病例指征符合率=（1–∑讨论的“不适宜”病例数/∑同期提交的MDT讨论的总病例数）×100%。2.2.2.1.2

建议标准及说明①建议标准：≥95%（亦即“不适宜”患者占比<5%）。②说明：该指标用于监控MDT会议效率，符合以下任意一条件的病例列为应议病例，建议启动MDT讨论：a．诊断疑难或诊断不明确的恶性肿瘤病例；b．治疗策略存在重大选择或有争议的恶性肿瘤病例（如：是否需要或能否进行新辅助治疗、手术与根治性放疗的选择、局部治疗时机等）；c．出现复发、转移或进展需再次制定治疗策略的恶性肿瘤病例；d．罕见病理类型或罕见肿瘤病例；e．患者伴有复杂合并症，治疗风险高，需MDT讨论评估耐受性与获益的病例；f．患者及其家属有MDT讨论的强烈意愿，且经评估后确有讨论价值的病例。2.2.2.2

应议病例执行率（病例覆盖面）2.2.2.2.1

计算公式应议病例执行率=∑实际执行MDT讨论的应议病例的例数/∑同期符合MDT讨论指征的应议病例的总例数×100%。2.2.2.2.2

建议标准及说明①建议标准：≥90%（是初步建议值，可根据各医疗机构实际情况调整）。②说明：用于监控MDT讨论的必要性和覆盖面，确保应该MDT讨论的病例都能受益。2.2.3

补充说明病例指征审核由MDT联络人员与牵头人员共同负责。MDT讨论指征符合率指标，旨在双向提升MDT讨论的质量与价值。为确保质控闭环，需双轨并行：A维（会议效率），对“不适宜”病例及时反馈并用作培训案例；B维（医疗质量），通过系统与管理流程，确保应议病例必讨论。双向数据均须季度复盘，溯源改进。2.3

以患者为中心的MDT规范化标准诊疗流程2.3.1

定义通过科学设计的调查问卷，评价患者对MDT诊疗全流程各环节的满意度。2.3.2

计算公式患者满意度=∑调查问卷有效调查患者中选择“满意”和“非常满意”的例数/∑同期有效调查的总例数×100%。2.3.3

建议标准及说明①建议标准：≥85%。②说明：需建立常态化的调查机制，确保调查覆盖率达到MDT讨论总病例数的80%以上。重视调查问卷中的患者意见，建立“收集―分析―改进―反馈”的闭环管理流程，将患者满意度调查结果转化为持续改进医疗服务的实际行动。3乳腺外科相关的质控指标及标准3.1

乳腺癌患者首次外科治疗前完成临床TNM分期诊断率3.1.1

定义乳腺癌患者首次外科治疗前完成临床TNM分期诊断的例数占同期乳腺癌患者接受首次外科治疗总例数的比例。3.1.2

计算公式乳腺癌患者首次外科治疗前完成临床TNM分期诊断率=∑乳腺癌患者首次外科治疗前完成临床TNM分期诊断的例数/∑同期乳腺癌患者接受首次外科治疗的总例数×100%。3.1.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：根据外科治疗前评估的肿块数目、大小、部位、浸润深度、是否有淋巴结转移、存在转移淋巴结数目、是否有远处器官转移进行乳腺癌的临床TNM分期[3]。3.2

早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术比例3.2.1

定义早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术例数占同期早期乳腺癌患者外科手术总例数的比例。3.2.2

计算公式早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术比例=∑早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术的例数/∑同期早期乳腺癌患者外科手术的总例数×100%。3.2.3

建议标准及说明①建议标准：≥70%[4]。②说明：对于早期临床腋窝淋巴结阴性（cT1-2N0M0）患者应行前哨淋巴结活检。对于肿瘤大小≤2cm且超声检查淋巴结为临床腋窝淋巴结阴性（cN0）者可考虑豁免前哨淋巴结活检[5]。3.3

乳腺癌根治术后常见并发症发生率3.3.1

定义乳腺癌根治术后发生常见并发症病例数占同期行乳腺癌根治术总病例数的比例。3.3.2

计算公式乳腺癌根治术后常见并发症发生率=∑乳腺癌根治术后发生常见并发症的病例数/∑同期行乳腺癌根治术的总病例数×100%。3.3.3

建议标准及说明①建议标准：≤50%[6]。②说明：质控管理的乳腺癌根治术后常见并发症包括：a．术后感染；b．淋巴水肿（术后2年内）；c．皮瓣坏死；d．重建术后假体取出；e．肩关节活动受限；f．感觉丧失或神经痛（范围：胸壁、腋窝、上臂内侧、乳头；程度：轻度至重度）；g．慢性胸壁疼痛综合征。行姑息切除术患者，不纳入考核。3.4

乳腺癌根治术后非计划二次手术率3.4.1

定义行乳腺癌根治术后非计划二次手术病例数占同期乳腺癌根治术总病例数的比例。3.4.2

计算公式乳腺癌根治术后非计划二次手术率=∑乳腺癌根治术后非计划二次手术的病例数/∑同期乳腺癌根治术的总病例数×100%。3.4.3

建议标准及说明①建议标准：≤40%[7]。②说明：非计划二次手术指本次住院期间发生的同一部位二次手术。*3.5

处于育龄期女性乳腺癌患者外科治疗前行生育力保护评估比例【注释：*表示该指标作为加分项，在质控时，达到该指标标准即加分，未达到者不扣分，下同】3.5.1

定义处于育龄期女性乳腺癌患者外科治疗前行生育力保护评估的例数占处于育龄期女性乳腺癌患者接受外科治疗总例数的比例。3.5.2

计算公式处于育龄期女性乳腺癌患者外科治疗前行生育力保护评估比例=∑处于育龄期女性乳腺癌患者外科治疗前行生育力保护评估的例数/∑处于育龄期女性乳腺癌患者接受外科治疗的总例数×100%。3.5.3

建议标准及说明①建议标准：≥15%[8]。②说明：考虑到四川省的实际情况，本项不做硬性规定，建议作为加分项。*3.6

乳腺癌前哨淋巴结双示踪比例3.6.1

定义乳腺癌患者行前哨淋巴结双示踪例数占乳腺癌患者行前哨淋巴结示踪总例数的比例。3.6.2

计算公式乳腺癌前哨淋巴结双示踪比例=∑乳腺癌患者行前哨淋巴结双示踪的例数/∑乳腺癌患者行前哨淋巴结示踪的总例数×100%。3.6.3

建议标准及说明①建议标准：≥20%[9]。②说明：双示踪技术使用放射性同位素（如锝-99m）和染料（如亚甲蓝）两种示踪剂来定位前哨淋巴结，以降低前哨淋巴结的假阴性率、提高准确率。考虑到四川省的实际情况，该项不做硬性规定，建议作为加分项。4

乳腺内科相关的质控指标及标准[2]4.1

乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率4.1.1

定义乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断的例数占同期乳腺癌患者接受首次治疗总例数的比例。4.1.2

计算公式乳腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率=∑乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断的例数/∑同期乳腺癌患者接受首次治疗的总例数×100%。4.1.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：治疗前全面评估病情和分期是乳腺癌规范化治疗的基础，有助于决定治疗策略、预测预后、与患者沟通等。4.2

乳腺癌患者首次治疗前完成分子分型诊断率4.2.1

定义乳腺癌患者首次治疗前完成分子分型诊断例数占同期乳腺癌患者接受首次治疗总例数的比例。4.2.2

计算公式乳腺癌患者首次治疗前完成分子分型诊断率=∑乳腺癌患者首次治疗前完成分子分型诊断的例数/∑同期乳腺癌患者接受首次治疗的总例数×100%。4.2.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：治疗前全面评估分子分型是乳腺癌分型、治疗决策及预后的基础。分子分型方法：免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）染色检查雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER2）及增殖指数Ki-67这4项生物标志物，当IHC染色检查HER2结果为“2+”时需进一步补充荧光原位杂交法检查。4.3

局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗比例4.3.1

定义临床分期为Ⅲ期（不含cT3N1M0）的局部晚期乳腺癌患者行新辅助治疗例数占同期收治的临床分期为Ⅲ期（不含cT3N1M0）的局部晚期乳腺癌患者接受手术总例数的比例。4.3.2

计算公式局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗比例=∑临床分期为Ⅲ期（不含cT3N1M0）的局部晚期乳腺癌患者接受新辅助治疗的例数/∑同期临床分期为Ⅲ期（不含cT3N1M0）的局部晚期乳腺癌患者接受手术的总例数×100%。4.3.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：该指标反映局部晚期乳腺癌患者的治疗规范，达到降期、保乳和了解药物敏感性反应的目的，指导术后升阶或降阶治疗，降低复发或转移风险，提高患者的生存率。4.4

早期乳腺癌患者新辅助治疗后完成术后ypTNM分期评估率4.4.1

定义早期乳腺癌患者新辅助治疗后完成术后ypTNM分期评估的例数占同期早期乳腺癌患者接受新辅助治疗后手术治疗总例数的比例。4.4.2

计算公式早期乳腺癌患者新辅助治疗后完成术后ypTNM分期评估率=∑早期乳腺癌患者新辅助治疗后完成术后病理分期评估的例数/∑同期早期乳腺癌患者新辅助治疗后手术治疗的总例数×100%。4.4.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：ypTNM分期是指新辅助治疗后术后病理分期，该分期是新辅助治疗后药物敏感性反应、复发风险、后续辅助治疗策略和预后的关键依据。4.5

HER2阳性早期乳腺癌患者曲妥珠单抗使用率4.5.1

定义原发浸润灶最大径（T）≥1cm或淋巴结阳性（N+）的HER2阳性早期乳腺癌患者实际接受曲妥珠单抗靶向治疗的例数占HER2阳性早期乳腺癌患者应接受靶向治疗总例数的比例。4.5.2

计算公式T≥1cm或N+

的HER2阳性早期乳腺癌患者曲妥珠单抗使用率=∑T≥1cm或N+

的HER2阳性早期乳腺癌患者实际接受曲妥珠单抗靶向治疗的例数/∑同期HER2阳性早期乳腺癌患者应接受曲妥珠单抗靶向治疗的总例数×100%。4.5.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：HER2是曲妥珠单抗靶向治疗的重要靶点，曲妥珠单抗靶向治疗是规范化和精准治疗以及改善预后的关键治疗。HER2阳性是指IHC染色检查HER2结果为“3+”，或为“2+”且荧光原位杂交法进一步检查结果为阳性。4.6

激素受体阳性乳腺癌患者术后接受内分泌治疗比例4.6.1

定义激素受体阳性乳腺癌患者术后实际接受内分泌治疗的例数占同期收治的激素受体阳性乳腺癌患者术后应接受内分泌治疗总例数的比例。4.6.2

计算公式激素受体阳性乳腺癌患者术后接受内分泌治疗比例=∑激素受体阳性乳腺癌患者术后实际接受内分泌治疗的例数/∑同期激素受体阳性乳腺癌患者术后应接受内分泌治疗的总例数×100%。4.6.3

建议标准及说明①建议标准：≥80%。②说明：内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要系统治疗，可显著降低复发或转移风险以及改善生存。激素受体阳性是指雌激素受体阳性和（或）孕激素受体阳性（IHC染色检查细胞核染色阳性的癌细胞个数占计数的癌细胞总个数的比例不低于1%）。4.7

晚期转移性乳腺癌患者首次治疗前病理诊断率4.7.1

定义初诊晚期乳腺癌、首次复发或转移晚期乳腺癌首次治疗前完成病理诊断例数占同期晚期乳腺癌患者接受首次治疗总病例数的比例。4.7.2

计算公式晚期转移性乳腺癌患者首次治疗前病理诊断率=∑晚期乳腺癌患者首次治疗前完成病理诊断的例数/∑同期晚期乳腺癌患者接受首次治疗的总例数×100%。4.7.3

建议标准及说明①建议标准：初诊晚期乳腺癌，治疗前要求乳腺或腋窝淋巴结病理诊断率达100%；经治早期首次复发或转移晚期乳腺癌治疗前要求病理诊断率≥30%。②说明：晚期转移性乳腺癌包括初诊晚期乳腺癌、首次复发或转移晚期乳腺癌。乳腺癌具有时间和空间异质性，明确的病理检查可反映分子特征动态变化，可指导精准治疗，避免误诊或治疗失误。首次复发或转移病灶尽量取活检明确性质以及行IHC染色，若病灶小而不能穿刺或者患者不愿意活检时需与患者沟通签字确认或MDT讨论。4.8

晚期转移性乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗比例4.8.1

定义晚期转移性乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗的例数占同期收治的晚期转移性乳腺癌患者首次治疗总例数的比例。4.8.2

计算公式晚期转移性乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗比例=∑晚期转移性乳腺癌患者首次治疗选择全身系统性治疗的例数/∑同期晚期转移性乳腺癌患者首次治疗的总例数×100%。4.8.3

建议标准及说明①建议标准：≥80%。②说明：晚期转移性乳腺癌包括初诊晚期乳腺癌、首次复发或转移晚期乳腺癌。首次治疗选择全身系统性治疗是晚期乳腺癌规范治疗的核心，可降低进展风险，延长生存期。5

乳腺病理相关的质控指标和标准5.1

乳腺标本规范化固定率5.1.1

定义规范化固定的乳腺标本份数占乳腺标本总份数的比例。5.1.2

计算公式乳腺标本规范化固定率=∑乳腺标本规范化固定的份数/∑同期送检的乳腺标本总份数×100%。5.1.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：规范化固定是指病理标本及时按照行业推荐的方法切开后，以足量的浓度为3.7%的中性（磷酸盐缓冲）甲醛固定液充分固定。有特殊要求者，可使用行业规范许可的其他固定液固定。5.2

乳腺标本苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色切片优良率5.2.1

定义常规乳腺标本HE染色优良切片张数占乳腺标本HE染色切片总张数的比例。5.2.2

计算公式乳腺标本HE染色切片优良率=∑乳腺标本HE染色优良切片张数/∑同期送检的乳腺标本HE染色切片的总张数×100%。5.2.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：HE染色优良切片是指切片质量达到行业推荐的优良标准要求，其基本标准参见《医疗机构病理科设置与质量评价管理规范》[9]。5.3

乳腺癌IHC染色切片优良率5.3.1

定义乳腺癌IHC染色优良切片张数占乳腺癌IHC染色切片总张数的比例。5.3.2

计算公式乳腺癌IHC染色切片优良率=∑乳腺癌IHC染色优良切片张数/∑同期送检的乳腺癌IHC染色切片的总张数×100%。5.3.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：IHC染色切片质量考核标准为：切片完整、厚度均匀（10分），无褶皱、折叠、刀痕、颤痕、裂隙（10分），无溢胶且标签正确（10分），HE复染适度（10分），抗体定位准确、与背景对比度明显、满足诊断需要（60分）。每项符合要求得满分，不符合要求得0分，分值≥90分为优良。5.4

乳腺癌术中快速病理诊断及时率5.4.1

定义在规定时间内完成乳腺癌术中快速病理诊断的份数占同期所有乳腺癌术中快速病理诊断总份数的比例。5.4.2

计算公式乳腺癌术中快速病理诊断及时率=∑在规定时间内完成乳腺癌术中快速病理诊断的份数/∑同期送检的乳腺癌术中快速病理诊断的总份数×100%。5.4.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：规定时间是指单件标本或单个部位标本的病理诊断报告在收到标本后30min内发出；或前一例标本诊断未完成，新标本病理诊断报告在45min内发出。比如同一患者的切缘标本（含乳头断端）和前哨淋巴结标本按照2份计算，分别计算病理科开始处理标本至报告发出时间。5.5

乳腺癌组织病理诊断及时率5.5.1

定义在规定时间内完成乳腺癌组织病理诊断报告的病例数占乳腺癌组织诊断的总病例数的比例。5.5.2

计算公式乳腺癌组织病理诊断及时率=∑在规定时间内完成乳腺癌组织病理诊断报告的病例数/∑同期乳腺癌组织病理诊断的总病例数×100%。5.5.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：规定时间是指穿刺或内镜钳取活检的小标本自接收时起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收时起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、IHC染色、分子检测的标本按照《医疗机构病理科设置与质量评价管理规范》[9]增加相应的工作日。5.6

乳腺疾病相关细胞病理诊断及时率5.6.1

定义在规定时间内完成乳腺疾病相关细胞病理诊断报告的病例数占乳腺疾病相关细胞病理诊断总病例数的比例。5.6.2

计算公式乳腺疾病相关细胞病理诊断及时率=∑在规定时间内完成乳腺疾病相关细胞病理诊断报告的病例数/∑同期乳腺疾病相关细胞病理诊断的总病例数×100%。5.6.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：规定时间是指自接收标本时起，≤2个工作日发出细胞病理诊断报告；需特殊处理、特殊染色、IHC染色、分子检测的标本，按照《医疗机构病理科设置与质量评价管理规范》[9]增加相应的工作日。乳腺疾病相关细胞病理标本是指乳腺糜烂处刮片、乳头溢液涂片、乳腺细针穿刺标本、乳腺癌患者胸腹水脱落细胞学标本等。5.7

乳腺癌IHC染色室间质控合格率5.7.1

定义参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌IHC染色室间质控活动并达到合格标准的次数占参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌IHC染色室间质控活动总次数的比例。5.7.2

计算公式乳腺癌IHC染色室间质控合格率=∑参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌IHC染色室间质控活动达到合格标准的次数/∑同期参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌IHC染色室间质控活动的总次数×100%。5.7.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：此指标反映病理科乳腺癌IHC染色质量。5.8

乳腺癌术中快速诊断与石蜡切片诊断符合率5.8.1

定义乳腺癌术中快速诊断与石蜡切片诊断符合病例数占同期乳腺癌术中快速诊断总病例数的比例。5.8.2

计算公式乳腺癌术中快速诊断与石蜡切片诊断符合率=∑乳腺癌术中快速诊断与石蜡切片诊断符合的病例数/∑同期乳腺癌术中快速诊断的总病例数×100%。5.8.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：乳腺癌术中快速诊断与石蜡切片诊断符合是指二者在对良恶性病变的定性诊断方面一致。*5.9

乳腺癌分子病理检测室内质控合格率5.9.1

定义各项分子病理检测室内质控合格病例数占同种类型分子病理检测总病例数的比例。5.9.2

计算公式乳腺癌分子病理检测室内质控合格率=∑各项分子病理检测室内质控合格病例数/∑同期同种类型分子病理检测的总病例数×100%。5.9.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：乳腺癌分子病理检测室内质控合格指检测流程及结果达到行业标准要求。室内质控管理程序：a．质控品的来源：国家卫生健康委员会或省级临床检验中心；b．质控品与样本同时处理，排列顺序为：标准品或校准品、阴性质控品、阳性质控临床样本；c．质控处理及分析判断；d．实验结果的判断：实验结果合格，即发报告；实验结果不合格，报告科室主任，会同有关人员查找原因并妥善解决；e．每次检测质控结果须有记录；f．失控原因及纠正措施须有记录。该指标是反映病理科乳腺癌分子病理诊断质量的指标。考虑到四川省的实际情况，本指标不做硬性规定，建议作为加分项。*5.10

乳腺癌分子病理检测室间质控合格率5.10.1

定义参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌分子病理检测室间质控活动并达到合格标准的次数占参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌分子病理检测室间质控活动总次数的比例。5.10.2

计算公式乳腺癌分子病理检测室间质控合格率=∑参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌分子病理检测室间质控活动达到合格标准的次数/∑同期参加省级及以上病理质控中心组织的乳腺癌分子病理检测室间质控活动的总次数×100%。5.10.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：该指标是反映病理科乳腺癌分子病理诊断质量的指标。考虑到四川省的实际情况，该项不做硬性规定，建议作为加分项。*5.11

乳腺疾病相关细胞学病理诊断质控符合率5.11.1

定义乳腺疾病相关细胞学原病理诊断与抽查质控诊断符合的病例数占抽查质控病例总例数的比例。5.11.2

计算公式乳腺疾病相关细胞学病理诊断质控符合率=∑乳腺疾病相关细胞学原病理诊断与抽查质控诊断符合的病例数/∑同期乳腺疾病相关细胞学原病理诊断抽查质控的总病例数×100%。5.11.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：抽查病例数应占总阴性病例数至少5%。本指标是反映病理科乳腺疾病相关细胞学病理诊断质量的指标。考虑到四川省的实际情况，该项不做硬性规定，建议作为加分项。6

乳腺影像相关的质控指标和标准6.1

乳腺常规X线摄影技术规范化标准化操作比例6.1.1

定义乳腺疾病患者行常规X线摄影检查后图像质量合格例次占同期乳腺疾病患者行常规X线摄影检查总例次的比例。6.1.2

计算公式乳腺常规X线摄影技术规范化标准化操作比例=∑乳腺疾病患者行乳腺X线摄影检查图像质量合格的例次/∑同期乳腺疾病患者行乳腺X线摄影检查的总例次×100%。6.1.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：本指标旨在评价乳腺常规X线摄影检查技术的规范性。6.2

乳腺MRI增强扫描技术规范化标准化操作比例6.2.1

定义乳腺疾病患者进行MRI增强扫描检查的图像质量合格例次占同期乳腺疾病患者进行MRI增强扫描检查总例次的比例。6.2.2

计算公式乳腺MRI增强扫描技术规范化标准化操作比例=∑乳腺疾病患者MRI增强扫描检查图像质量合格的例次/∑同期乳腺疾病患者行MRI增强扫描检查的总例次×100%。6.2.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：本指标旨在评价乳腺MRI增强扫描技术的规范性。6.3

乳腺X线摄影乳腺影像报告和数据系统（breastimaging-reportinganddatasystem，BI-RADS）分类报告系统使用比例6.3.1

定义乳腺X线摄影检查中使用BI-RADS分类报告系统报告的例次占同期乳腺X线摄影检查总例次的比例。6.3.2

计算公式乳腺X线摄影BI-RADS分类报告系统使用比例=∑乳腺X线摄影检查中使用BI-RADS分类报告系统报告的例次/∑同期乳腺X线摄影检查的总例次×100%。6.3.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：建议所有乳腺X线摄影检查报告结论都进行BI-RADS分类。6.4

乳腺增强MRIBI-RADS分类报告系统使用比例6.4.1

定义乳腺MRI增强扫描检查报告中使用BI-RADS分类报告系统的报告例次占同期乳腺MRI增强扫描检查总例次的比例。6.4.2

计算公式乳腺增强MRIBI-RADS分类报告系统使用比例=∑乳腺MRI增强扫描检查报告中使用BI-RADS分类报告系统的报告例次数/∑同期乳腺MRI增强扫描检查的总例次数×100%。6.4.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：建议所有乳腺MRI增强扫描检查报告的结论都进行BI-RADS分类。6.5

乳腺超声标准化存图率6.5.1

定义参考国际成熟报告体系标准[10]和国内《乳腺疾病超声检查质量控制专家共识（2019版）》[11]，结合四川大学华西医院乳腺超声质控标准（院内执行版），推行乳腺超声标准化存图，以推动超声检查存图的标准化和同质化。6.5.2

计算公式乳腺超声标准化存图率=∑乳腺超声检查报告标准化存图的条目数/∑乳腺超声检查报告的总条目数×100%。6.5.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%。②说明：每一份超声报告是一个条目数。若乳腺超声检查结果为阴性者，应对左侧乳腺和右侧乳腺各存储至少1幅图像，并且建议选择腺体相对较厚区域，至少有1幅彩色多普勒血流图像（没有血流信号也需要存图）。若乳腺超声检查结果发现病变，特别是可疑恶性病变时，存储图像包括但不限于：a．乳腺肿块最大径所在断面以及与最大径垂直的断面图像；b．彩色多普勒血流和（或）频谱图像；c．可疑恶性征象图像，例如形状不规则、边缘模糊、毛刺、成角、细小分叶、纵横比＞1、钙化、导管异常、浸润周围组织等图像；d．腋窝淋巴结可疑异常征象时的最大径和彩色多普勒血流图像；*e．弹性成像、超声造影等新技术应用并存图，可作为加分项。6.6

乳腺超声报告BI-RADS分类报告系统使用比例6.6.1

定义乳腺超声报告推行国际和国内公认的乳腺超声BI-RADS分类标准。6.6.2

计算公式乳腺超声报告BI-RADS分类报告系统使用比例=∑BI-RADS分类条目数/∑乳腺超声检查报告的总条目数×100%。6.6.3

建议标准及说明①建议标准：≥80%。②说明：乳腺超声BI-RADS分类标准，可提高乳腺相关学科医学工作者的工作效率，其规范化的报告语言为临床医生解读超声报告提供了便利，并有助于实现对乳腺超声检查的各项控制指标变化的长期监测，以达到报告互认。6.7

乳腺癌核素全身骨显像报告提示骨转移比例6.7.1

定义乳腺癌患者经核素全身骨显像检查报告提示骨转移的例数占同期行该检查的乳腺癌患者总例数的比例。6.7.2

计算公式乳腺癌核素全身骨显像报告提示骨转移比例=∑乳腺癌患者行核素全身骨显像报告提示骨转移的例数/∑同期乳腺癌患者行核素全身骨显像检查的总例数×100%。6.7.3

建议标准及说明①建议标准：≥10%。②说明：适应性人群：a．临床TNM分期Ⅰ～ⅡB期浸润性乳腺癌伴局部骨痛或碱性磷酸酶升高者；b．临床Ⅲ期浸润性乳腺癌患者；c．复发或临床Ⅳ期乳腺癌患者；d．随访中出现骨痛或碱性磷酸酶升高患者。*6.8

乳腺癌正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）显像报告提示转移比例6.8.1

定义乳腺癌患者经PET/CT检查后显像报告提示肿瘤转移（含骨、淋巴结、远处器官转移等）例数占同期行PET/CT检查乳腺癌患者总例数的比例。6.8.2

计算公式乳腺癌PET/CT显像报告提示转移比例=∑乳腺癌患者行PET/CT检查后显像报告提示转移的例数/∑同期乳腺癌患者行PET/CT检查的总例数×100%。6.8.3

建议标准及说明①建议标准：≥30%。该数值受各医疗机构的患者来源、设备精度、诊断水平等的影响，可动态调整。②说明：综合判断PET/CT检查在乳腺癌分期、再分期、疗效评估、复发监测中的整体作用。结合四川省的实际情况，不做硬性规定，建议作为加分项。7

乳腺癌放疗相关的质控指标和标准7.1

浸润性乳腺癌保乳术后放疗完成率7.1.1

定义评估浸润性乳腺癌保乳术后患者最终完成辅助放疗的比例。7.1.2

计算公式浸润性乳腺癌保乳术后放疗完成率=∑乳腺癌患者保乳术后实际完成放疗的例数/∑同期乳腺癌患者保乳术后符合放疗适应证的总例数×100%。7.1.3

建议标准及说明①建议标准：≥80%（合格标准）、≥90%（优秀标准）。②说明：对于浸润性乳腺癌，保乳手术联合术后放疗是达到与乳腺全切除术同等局部控制率和长期生存率的关键。具有术后放疗适应证的病例通常包括所有浸润性乳腺癌（低风险患者除外）。低风险患者是根据《中国乳腺癌诊疗指南2025》[12]中提出的标准：≥70岁，pT1N0，雌激素受体阳性，切缘阴性，可接受规范内分泌治疗。7.2

高危浸润性乳腺癌改良根治术后放疗完成率7.2.1

定义评估高危浸润性乳腺癌改良根治术后完成辅助放疗的比例。7.2.2

计算公式高危浸润性乳腺癌改良根治术后放疗完成率=∑高危浸润性乳腺癌改良根治术后实际完成放疗的病例数/∑高危浸润性乳腺癌改良根治术后符合放疗适应证的总病例数×100%。7.2.3

建议标准及说明①建议标准：≥80%（合格标准）、≥90%（优秀标准）。②说明：针对高危浸润性乳腺癌，术后放疗能显著降低局部区域复发风险。高危是指病理分期T3-4或腋窝淋巴结转移数目≥4枚。7.3

危及器官限量达标率7.3.1

定义评估关键危及器官剂量体积限量是否符合方案要求。7.3.2

计算公式危及器官限量达标率=∑达到剂量体积限量标准的危及器官数目/∑必须评估的危及器官的总数目×100%。7.3.3

建议标准及说明①建议标准：≥90%（合格标准）、100%（优秀标准）。②说明：具体危及器官剂量体积限量标准参考《乳腺癌放射治疗指南（中国医师协会2020版）》[13]。随机抽检3例患者的放疗计划进行该指标评估。*7.4

靶区剂量均匀性指数7.4.1

定义评估计划靶区内剂量分布的均匀性。7.4.2