医学妇科妇科肿瘤双靶向治疗案例课件

医学妇科妇科肿瘤双靶向治疗案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在妇科肿瘤病房的走廊里，我望着治疗室透出的暖黄灯光，耳边还回响着李姐昨天查房时说的那句话：“护士，这次治疗要是能少点罪，我就有信心和它耗下去了。”她是我管床的患者，48岁，卵巢癌复发伴腹膜转移，这是她第三次入院接受系统治疗。这些年，妇科肿瘤的治疗模式正经历着翻天覆地的变化。我记得刚入职时，卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌的治疗几乎是“手术+放化疗”的老三样，患者常因耐药、副作用大而陷入治疗困境。但随着精准医学的发展，靶向治疗逐渐成为“破局者”——尤其是双靶向治疗，通过同时阻断两条关键信号通路（比如抗血管生成联合抗HER2，或PARP抑制剂联合PD-1抑制剂），不仅提高了疗效，还能减少单药耐药风险。前言不过，双靶向治疗虽好，对护理工作却是新挑战。药物副作用更复杂（比如抗血管生成药物可能引发高血压、蛋白尿，抗HER2药物可能导致心脏毒性），患者心理压力更大（对“双药叠加”的恐惧），并发症观察的维度也更多。作为临床护士，我们需要从“执行医嘱”转向“全程管理”，既要关注治疗效果，更要守护患者的生存质量。今天，我就以李姐的案例为切入点，和大家分享一例妇科肿瘤双靶向治疗的护理实践。希望通过这个真实故事，让我们更深刻地理解：在精准治疗时代，护理如何成为连接“医学进步”与“患者感受”的关键桥梁。02病例介绍病例介绍李姐是2023年3月由门诊收入我科的。第一次见她时，她坐在轮椅上，面色苍白，双手攥着丈夫的衣角，指甲盖泛着青。她丈夫先开了口：“医生，她半年前做完卵巢癌减瘤术，化疗6个周期后CA125又涨了，PET-CT说腹膜有转移灶……”基本信息患者，女，48岁，已婚，育有1子（20岁），无吸烟饮酒史，既往体健，无家族肿瘤史。诊疗经过主诉：卵巢癌术后1年，CA125升高伴腹胀1月。辅助检查：CA125896U/ml（正常＜35），HE41200pmol/L（正常＜140）；盆腔MRI提示腹膜多发结节（最大径2.3cm），FDG高代谢；基因检测示BRCA1野生型，HER2（2+），PD-L1CPS评分8分，VEGF高表达。多学科会诊（MDT）：妇科肿瘤外科+肿瘤内科+影像科+护理部讨论后，制定“抗血管生成药物（贝伐珠单抗）联合抗HER2药物（曲妥珠单抗）”双靶向治疗方案（每3周1周期），目标控制转移灶、降低CA125、改善生活质量。治疗前状态李姐入院时KPS评分60分（能勉强自理，需部分帮助），主诉“下腹持续胀痛，夜间加重，影响睡眠”，NRS疼痛评分5分（中度疼痛）；食欲差（每日进食量约平时1/3），近1月体重下降4kg；情绪低落，常说“治了这么久还复发，是不是没希望了”。03护理评估护理评估接到李姐的护理任务后，我第一时间完成了系统评估——这不是简单的“填表格”，而是通过观察、沟通、查体，把她的“病”和“人”都“摸透”。身体状况评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg（基础血压110/70mmHg）。症状与体征：下腹部膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音（±）；双下肢无水肿；口腔黏膜完整，无溃疡；毛发无脱落（未化疗）。实验室指标：血常规（WBC5.2×10⁹/L，Hb98g/L，PLT210×10⁹/L）；肝肾功能（ALT32U/L，Scr78μmol/L）；尿常规（蛋白阴性）；心电图（窦性心律，无ST-T改变）。心理社会评估李姐是家庭主妇，丈夫是货车司机，儿子在读大学。她反复说：“我要是倒下了，家里就散了。”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分52分（轻度抑郁）。丈夫虽耐心陪伴，但对靶向治疗知之甚少，常小声问我：“这俩药一起用，副作用是不是翻倍？”治疗相关风险评估药物副作用风险：贝伐珠单抗可能引发高血压、蛋白尿、出血；曲妥珠单抗可能导致心脏毒性（左室射血分数下降）、输液反应。跌倒/坠床风险：Morse评分25分（中度风险，因乏力、活动耐力下降）。营养风险：PG-SGA评分7分（中度营养不良风险）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我和责任医生、患者及家属共同讨论，梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：慢性疼痛（下腹胀痛）与肿瘤压迫腹膜、转移灶浸润有关依据：NRS评分5分，夜间加重，影响睡眠；患者自述“像有块石头压着，翻身都疼”。焦虑与疾病复发、双靶向治疗未知风险有关依据：SAS评分58分，反复询问“能控制住吗？”“副作用大不大？”；睡眠质量差（每日睡4-5小时）。营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、食欲减退有关01在右侧编辑区输入内容依据：体重1月下降4kg（占原体重6%），PG-SGA评分7分，每日进食量＜500kcal。02依据：贝伐珠单抗可抑制VEGF，影响血管内皮功能；曲妥珠单抗可能损伤心肌细胞。4.潜在并发症：高血压/蛋白尿（与贝伐珠单抗相关）、心脏毒性（与曲妥珠单抗相关）03依据：患者及家属对药物作用机制、副作用监测、随访要求了解模糊。5.知识缺乏（双靶向治疗相关知识）与首次接触靶向治疗、信息获取不足有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“写在纸上的数字”，而是要让患者能“感受到的改变”。我们为李姐制定了“2周内疼痛评分≤3分、焦虑情绪缓解、无严重并发症”的短期目标，以及“治疗周期内生活质量提升（KPS≥70分）”的长期目标。慢性疼痛管理措施：①疼痛动态评估：每日晨晚间用NRS评分记录，观察疼痛与体位、活动的关系；②药物干预：遵医嘱予口服缓释阿片类药物（羟考酮10mgq12h），并指导“按时服药比疼了再吃更有效”；③非药物干预：教李姐使用“渐进式肌肉放松法”（睡前平卧，从脚趾到头部依次紧绷-放松肌肉），并在病房播放轻音乐（她选了《茉莉花》）；④环境调整：将她的病床摇高30，减轻腹部张力，夜间调暗灯光减少刺激。效果：3天后疼痛评分降至3分，1周后夜间能连续睡6小时，她说：“现在翻身不那么疼了，能踏实眯会儿。”焦虑情绪干预措施：①认知行为干预（CBT）：用“白板+图示”给她和丈夫讲解双靶向治疗原理（“贝伐珠单抗像‘拆桥队’，切断肿瘤血管；曲妥珠单抗像‘精准导弹’，攻击HER2阳性细胞”），用既往患者案例（“上个月有位阿姨用了这方案，CA125降了一半”）增强信心；②情绪宣泄支持：允许她表达恐惧（有次她哭着说“我还想看着儿子结婚”，我递了纸巾，说“您的心情我完全理解，我们一起想办法”）；③家属参与：教丈夫“倾听比劝‘别想太多’更重要”，鼓励他每天陪李姐散步10分钟（病房走廊），聊聊儿子的近况。效果：1周后SAS评分降至45分（轻度焦虑），李姐说：“原来这药不是‘乱打’，是有目标的，我心里踏实多了。”营养支持措施：①饮食指导：联合营养科制定“高能量密度饮食”方案（每日总热量2000kcal），推荐“少食多餐”（每日6餐），举例“早餐可以是鸡蛋羹+藕粉，加餐选酸奶+坚果”；②食欲刺激：建议用酸味食物（如柠檬水）开胃，避免油腻；③监测体重：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），记录进食日记（用手机拍照记录每餐食物）；④必要时补充口服营养剂（整蛋白型肠内营养粉，每日2次）。效果：2周后体重增加1kg，进食量恢复至平时2/3，她说：“现在能吃点肉了，没那么虚了。”并发症预防与监测高血压/蛋白尿：①每日监测血压（早中晚各1次），若≥140/90mmHg（基础血压+20/10mmHg）及时报告医生；②每周查尿常规（重点关注尿蛋白），若出现++及以上，需查24小时尿蛋白定量；③指导低盐饮食（每日＜5g盐），避免腌制食品；④李姐治疗第2周期后血压升至145/85mmHg，遵医嘱加用ACEI类药物（卡托普利12.5mgbid），3天后血压控制在130/80mmHg。心脏毒性：①治疗前查心脏超声（LVEF65%），治疗期间每周期复查；②监测心率、心律（每日听诊2次），观察有无胸闷、气促；③李姐治疗全程未出现LVEF下降（维持60%-65%），但第1次输注曲妥珠单抗时出现轻度发热（37.8℃），予物理降温后缓解。知识强化措施：①制作“双靶向治疗手册”（图文版），重点标注“必须立即报告的症状”（如头痛、视力模糊、尿泡沫增多、胸闷）；②用“提问-反馈”法确认掌握程度（问：“如果测血压150/95，该怎么办？”答：“马上找护士”）；③出院前进行“情景模拟”（假设回家后出现下肢水肿，该如何处理）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理双靶向治疗的并发症就像“暗礁”，需要“眼观六路”。在李姐的6个治疗周期中，我们重点关注了以下问题：高血压（最常见）观察要点：每日固定时间（晨起、下午4点、睡前）测血压，对比基础值；询问有无头痛、头晕、视力模糊（可能提示高血压危象）。护理关键：早期干预！李姐第3周期时血压升至150/90mmHg（基础110/70），我们立即联系医生调整降压药（加用钙通道阻滞剂），并指导她“避免突然起身，防止体位性低血压”。蛋白尿观察要点：观察尿液泡沫（长时间不消散可能提示蛋白尿），每周尿常规+尿蛋白定量；若24小时尿蛋白＞2g，需暂停贝伐珠单抗。护理关键：李姐治疗期间尿蛋白始终阴性，但我们仍反复强调“留取中段尿”的方法（避免污染），并提醒她“如果发现尿泡沫多，哪怕就一次，也要告诉我们”。3.手足皮肤反应（曲妥珠单抗少见，但需警惕）观察要点：检查手掌、足底有无红斑、脱屑、疼痛；李姐第4周期时出现足底轻微红斑（1级），我们指导她“穿软底鞋，避免摩擦，涂抹尿素软膏”，未影响治疗。4.骨髓抑制（虽双靶向较化疗轻，但仍需监测）观察要点：每周期查血常规（重点关注WBC、Hb、PLT）；李姐Hb最低92g/L（治疗前98g/L），予口服铁剂（多糖铁复合物）+维生素C，1周后升至95g/L。07健康教育健康教育健康教育不是“发张传单”，而是“把知识种进患者心里”。我们分三个阶段开展：治疗前（入院3天内）核心内容：双靶向治疗的“为什么”和“怎么做”。用模型演示肿瘤血管生成和HER2信号通路，解释“两种药如何配合打‘组合拳’”；强调“按时用药”的重要性（靶向药需持续抑制信号通路）；示范血压测量、尿标本留取方法（丈夫现场操作，我在旁纠正）。治疗中（每次输注期间）核心内容：“身体报警信号”的识别。每次输注贝伐珠单抗前，我会说：“今天输药时，如果觉得头疼、胸口发闷，或者尿的泡沫变多，一定要马上喊我。”输注曲妥珠单抗时，观察她的面色、呼吸，问：“有没有觉得心慌？喉咙发紧？”出院后（随访期）核心内容：“回家后我该做什么”。制定“出院护理清单”（包括“每日血压记录”“饮食打卡”“症状日记”）；建立微信随访群（李姐、丈夫、责任护士、管床医生），约定“每日20:00前上报血压、体温，有问题随时联系”；提醒“下次复查时间（2周后）”和“必须携带的资料（既往检查单、用药记录）”。李姐出院时，丈夫握着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才明白，你们教我们的这些‘门道’，比药还重要。”08总结总结回顾李姐的治疗历程，她的CA125在第3周期降至216U/ml（下降76%），第6周期腹膜转移灶最大径缩小至1.2cm（PR，部分缓解），KPS评分升至75分（能独立进食、洗漱，可短距离散步）。更让我欣慰的是，她上次复查时穿着红色毛衣，笑着说：“儿子暑假回来，我给他做了红烧肉——能吃能做，这日子才有盼头。”这个案例让我深刻体会到：双靶向治疗是“医学的进步”，而护理是“让进步落地的温度”。我们不仅要掌握药