医学妇科宫颈癌免疫治疗案例教学课件

医学妇科宫颈癌免疫治疗案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从业12年的妇科肿瘤病房护士长，我常说：“宫颈癌不是终点，而是一场需要医患共同‘排兵布阵’的战役。”过去十年，宫颈癌的防治策略经历了从“谈癌色变”到“精准狙击”的跨越——HPV疫苗普及降低了新发风险，而免疫治疗的兴起，则为晚期或复发患者点亮了新的希望。记得2021年国际妇产科联盟（FIGO）更新宫颈癌分期后，我和团队反复研读指南时，科主任指着“免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）获批用于PD-L1阳性晚期宫颈癌”的条款说：“这不是简单的药物升级，是治疗逻辑的转变——从‘杀癌’到‘激活自身杀癌’。”但临床中我们发现，免疫治疗虽疗效显著，却伴随独特的不良反应谱（如免疫相关不良反应irAEs），这对护理工作提出了更高要求：既要关注肿瘤控制，更要成为患者的“免疫调节管家”。前言今天，我将以2023年经治的一位宫颈癌患者为例，从护理视角拆解免疫治疗全程的关键环节，希望能为同行提供可复制的实践参考。02病例介绍病例介绍2023年3月，52岁的李女士由门诊转入我们病房。她攥着外院病理报告的手微微发抖：“医生说我是宫颈癌ⅢC2期，放化疗后复发，还有救吗？”病史回溯李女士2021年8月因“接触性出血3月”就诊，HPV检测提示16型阳性，宫颈活检确诊鳞状细胞癌（中分化），MRI提示肿瘤侵犯阴道上1/3、双侧宫旁浸润，左侧髂总淋巴结转移（短径1.8cm），FIGO分期ⅢC2期。初始治疗予TP方案（紫杉醇+顺铂）同步放化疗，完成2周期化疗+25次盆腔放疗+5次后装治疗后，疗效评价为部分缓解（PR）。但2022年12月复查时，PET-CT提示阴道残端新发结节（大小2.3cm×1.8cm，SUVmax8.5），左侧腹股沟淋巴结肿大（1.5cm×1.2cm），肿瘤标志物SCC从0.8ng/ml升至5.6ng/ml——复发了。免疫治疗决策多学科会诊（MDT）讨论中，考虑李女士既往放化疗后复发，且PD-L1检测提示CPS评分15（阳性阈值≥1），符合《NCCN宫颈癌指南》中“帕博利珠单抗单药用于PD-L1阳性晚期/复发宫颈癌二线治疗”的指征。经充分沟通，患者及家属签署知情同意书，于2023年4月启动帕博利珠单抗（200mg，Q3W）免疫治疗。03护理评估护理评估面对这位“抗癌老兵”，我们的护理评估必须“立体”：既要追踪肿瘤相关症状，又要监测免疫治疗特有的反应；既要关注生理指标，更要叩击心理防线。生理评估（入院时）主诉症状：间断性阴道血性分泌物（每日约5ml），下腹部隐痛（NRS疼痛评分3分），活动后气促（爬2层楼需休息）。生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SPO₂98%（静息状态）。实验室指标：血常规（WBC5.2×10⁹/L，Hb105g/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr65μmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT415.2pmol/L）均未见异常；SCC5.6ng/ml↑。体能状态：ECOG评分1分（能自由活动，从事轻体力劳动）。心理社会评估李女士是家庭主妇，丈夫在工地做木工，儿子刚参加工作。她反复说：“我不能拖累孩子”“治不好就算了”，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。查房时我注意到，她总避开家属独自抹泪——典型的“反向保护”心理：怕家人担心，选择自我压抑。治疗相关评估既往治疗反应：同步放化疗期间出现Ⅱ度放射性直肠炎（腹泻3-4次/日），经对症处理缓解；无过敏史、自身免疫性疾病史。免疫治疗认知：“只听说免疫治疗‘副作用小’，但具体怎么‘小’不清楚。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，均与免疫治疗全程管理紧密相关：01焦虑：与疾病复发、治疗效果不确定及经济压力相关（依据：SAS评分52分，反复表达“拖累家人”）。03知识缺乏（特定的）：缺乏免疫治疗不良反应识别、自我监测及居家护理的相关知识。05慢性疼痛（下腹部隐痛）：与肿瘤复发侵犯周围组织及免疫治疗可能诱发的炎症反应有关。02有感染的风险：与免疫治疗可能抑制过度激活的免疫系统（矛盾性）、贫血（Hb105g/L）及阴道异常分泌物持续存在有关。04潜在并发症（免疫相关不良反应）：如免疫性肺炎、肝炎、甲状腺功能异常等（基于帕博利珠单抗说明书及真实世界数据）。0605护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确：让患者“安全、有尊严地完成免疫治疗，同时提升抗肿瘤信心”。围绕5项诊断，制定了“个体化+动态调整”的护理方案。慢性疼痛管理目标：2周内疼痛评分≤2分，疼痛对睡眠、活动无显著影响。措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（COX-2抑制剂，避免影响免疫应答），每日评估疼痛变化并记录。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、性质、诱发/缓解因素）；教其腹部热敷（40℃温水袋，每次15分钟）及渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次10分钟）。协同干预：联系康复科会诊，评估是否需低频脉冲电治疗（最终因患者顾虑暂未实施，改为加强穴位按摩指导）。焦虑情绪疏导目标：1周内SAS评分降至45分以下，患者能主动表达内心感受。措施：建立信任：首次谈话时，我拉着她的手说：“复发不是‘失败’，是‘换武器’——我们科有位患者用免疫治疗后肿瘤缩小了80%，现在还能跳广场舞呢。”（引用本科真实案例增强说服力）家庭参与：单独与家属沟通：“李姐现在最需要的是‘被需要’，你们多跟她商量家务事，比如‘今晚吃什么’，比说‘别想太多’有用。”专业支持：请心理科会诊，进行认知行为疗法（CBT），帮助患者修正“拖累家人”的负性认知。感染预防目标：治疗期间无发热（T＞38.5℃）、无白细胞＜3.0×10⁹/L等感染迹象。措施：生殖道护理：指导每日2次会阴冲洗（温水+0.05%聚维酮碘），使用棉质透气内裤，避免性生活；观察分泌物性状（如出现异味、脓性，立即送检）。营养支持：责任护士制定“高铁高蛋白食谱”（如瘦肉粥、菠菜鸡蛋汤），联系营养科调整肠内营养制剂（补充维生素C、锌），目标将Hb提升至110g/L以上。环境管理：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（每次≤2人），嘱患者佩戴口罩，避免去人群密集处。知识强化教育目标：治疗前患者能复述“3个必须立即就诊的症状”（发热＞38℃、持续腹泻＞3次/日、呼吸困难）。措施：“三步骤”教育法：①讲解（用漫画手册+视频：“免疫细胞就像沉睡的士兵，药物是‘哨子’，叫醒它们打癌细胞，但偶尔会‘误伤’正常组织”）；②示范（演示如何测体温、数呼吸次数）；③回授（让患者家属复述：“如果李姐说脖子发紧、心跳快，要马上联系医生”）。潜在并发症监测目标：早发现、早处理irAEs，避免Ⅲ级以上不良反应。措施：基线建档：治疗前完善胸部CT、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱（作为对照）。动态监测：每次治疗前复查血常规、肝肾功能；每2周期复查甲状腺功能（免疫性甲状腺炎是最常见irAEs之一）；每日询问“有无咳嗽、胸痛、食欲下降、大便次数变化”。应急预案：床头贴“免疫治疗注意事项”提示卡，护士交班重点交接“症状变化”；备好甲泼尼龙（应对严重irAEs），与医生保持“30分钟响应”机制。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理李女士的免疫治疗并非“一帆风顺”，第3周期（2023年5月）时，她主诉“最近总觉得乏力、怕冷，早上要盖两床被子”。我们立即启动监测流程：免疫性甲状腺功能减退的识别与处理症状追踪：乏力（ECOG评分升至2分）、畏寒、便秘（3天未排便）、声音嘶哑；实验室检查：TSH12.5mIU/L↑（正常0.27-4.2），FT48.1pmol/L↓（正常12-22）；处理：请内分泌科会诊，诊断为Ⅰ级免疫性甲状腺功能减退（CTCAE5.0标准），予左甲状腺素钠片50μgqd口服，嘱晨起空腹服用，4周后复查TSH（降至5.8mIU/L，症状缓解）。其他irAEs的预防治疗期间，李女士还出现了Ⅰ级皮肤反应（躯干散在红斑），予氯雷他定10mgqd口服，3天后消退；未发生肺炎、肝炎等严重并发症。这得益于我们的“早筛早管”策略——每次治疗前的“症状七问”（有无发热/咳嗽/腹痛/腹泻/皮疹/乏力/体重变化），让微小异常无处遁形。07健康教育健康教育免疫治疗的战场从病房延伸到家庭，我们的教育也需“接力”。出院前，我们为李女士制定了“三级健康指导卡”：治疗期（每3周返院）用药：记录帕博利珠单抗输注时间（需1小时以上）、输注反应（如寒战、皮疹）；监测：每日晨起测体温、记录大便次数（≥3次/日需就诊）；每周自查颈部（有无肿大）、皮肤（有无新发红斑）。间歇期（居家2周）营养：多吃“三黑”（黑芝麻、黑豆、黑米）补气血，避免生冷食物（防肠道感染）；活动：每日散步30分钟（以不感疲劳为度），避免提重物（防腹压增高诱发出血）。长期管理随访：每2月复查SCC、盆腔MRI，每3月复查甲状腺功能（至少持续至末次治疗后1年）。心理：加入“宫颈癌康复群”，每月参加1次线下交流会（分享抗癌经验）；记得出院那天，李女士拉着我的手说：“以前总觉得治疗是医生的事，现在才明白，护理是‘看不见的支柱’——你们教我怎么和身体对话，比开多少药都管用。”01020308总结总结从李女士的案例中，我深刻体会到：免疫治疗时代的妇科肿瘤护理，已从“执行医嘱”升级为“全程管理者”。我们既要掌握免疫治疗的药理机制（如PD-1/PD-L1通路），又要成为irAEs的“侦察兵”；既要用专业知识缓解生理痛苦，更要用共情能力抚平心理创伤。正