失眠症的护理个案

失眠症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有一子，职业为企业x。因“入睡困难伴睡眠维持障碍6个月，加重2周”于2025年10月15日就诊于我院睡眠医学科门诊，门诊以“慢性失眠症”收入院。患者无烟酒不良嗜好，否认药物过敏史，无家族性精神疾病史。（二）主诉与现病史患者6个月前因企业重组面临岗位调整压力，出现入睡困难，表现为卧床后需1-2小时才能入睡，夜间易醒，醒后难以再次入睡，每晚睡眠时间约3-4小时。期间自行服用“褪黑素片”（剂量不详），症状无明显改善。2周前因儿子高考模拟考试成绩不理想，上述症状加重，卧床后需2-3小时入睡，夜间醒3-4次，每次醒后清醒约30-60分钟，晨起感头晕、乏力、注意力不集中，白天工作时频繁出现烦躁情绪，影响正常工作与生活。为求进一步诊治，遂来我院就诊。（三）既往史与个人史既往有“甲状腺功能减退症”病史3年，目前规律服用“左甲状腺素钠片50μgqd”，甲状腺功能控制良好（入院查甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.1pmol/L，FT412.5pmol/L）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。个人史：性格偏内向，做事追求完美，遇到问题易焦虑。适龄结婚，配偶及儿子身体健康，家庭关系和睦。（四）体格检查T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.多导睡眠监测（PSG）：入院后第2天进行，监测时间22:00-06:00，结果显示：总睡眠时间（TST）3.5小时，睡眠潜伏期（SL）105分钟，睡眠效率（SE）43.75%，觉醒次数（AWN）5次，觉醒时间（AWT）85分钟，快速眼动睡眠（REM）占比15%，非快速眼动睡眠（NREM）Ⅰ期占比30%，Ⅱ期占比45%，Ⅲ+Ⅳ期占比10%。提示睡眠结构紊乱，深睡眠减少，入睡困难明显。2.心理测评：汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分22分，提示中度焦虑；汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分15分，提示轻度抑郁；匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分18分，提示睡眠质量差。3.实验室检查：血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；血清皮质醇节律：8:00220nmol/L，16:00130nmol/L，24:0060nmol/L，节律正常。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（六）心理社会评估患者目前主要面临工作岗位调整和儿子高考的双重压力，对未来工作发展感到迷茫，担心儿子高考成绩不理想影响其前途，内心焦虑不安。与配偶沟通交流较少，遇到问题多自行承受，缺乏有效的情绪宣泄途径。同事关系良好，但未向同事透露自身睡眠问题及心理压力。家庭经济状况良好，无经济负担。（七）护理评估1.睡眠问题：入睡困难（睡眠潜伏期105分钟）、睡眠维持障碍（觉醒次数5次，觉醒时间85分钟）、总睡眠时间短（3.5小时）、睡眠效率低（43.75%）、深睡眠减少（Ⅲ+Ⅳ期占比10%）。2.生理问题：晨起头晕、乏力、注意力不集中，精神萎靡。3.心理问题：中度焦虑（HAMA评分22分）、轻度抑郁（HAMD评分15分），情绪烦躁。4.知识缺乏：对失眠的病因、发病机制、治疗及护理知识了解不足，自行服用褪黑素效果不佳。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.睡眠形态紊乱与心理压力大、焦虑情绪、睡眠卫生习惯不良有关。2.焦虑与工作岗位调整、担心儿子高考成绩有关。3.疲乏与睡眠不足、睡眠质量差有关。4.知识缺乏：缺乏失眠症的相关知识与未接受过系统的健康宣教有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者能够叙述失眠的相关知识及自身失眠的诱因。患者焦虑情绪有所缓解，HAMA评分降至15分以下。患者入睡潜伏期缩短至60分钟以内，夜间觉醒次数减少至2次以下，总睡眠时间延长至5小时以上，睡眠效率提高至60%以上。患者晨起头晕、乏力症状有所减轻，注意力较前集中。2.中期目标（入院2-3周）：患者能够熟练掌握至少3种改善睡眠的方法。患者焦虑情绪明显缓解，HAMA评分降至10分以下，抑郁情绪消失，HAMD评分降至7分以下。患者入睡潜伏期缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下，总睡眠时间延长至6-7小时，睡眠效率提高至80%以上。患者疲乏症状消失，能够正常进行日常工作和生活。3.长期目标（出院后1个月）：患者能够坚持良好的睡眠卫生习惯，掌握有效的情绪调节方法。患者无明显焦虑、抑郁情绪，心理状态良好。患者睡眠形态恢复正常，总睡眠时间维持在7-8小时，睡眠效率维持在85%以上，睡眠结构正常。患者能够正常工作和生活，生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）健康宣教1.入院当天，责任护士采用一对一讲解的方式，向患者详细介绍失眠症的病因、发病机制、常见临床表现、治疗方法及护理要点。发放失眠症健康宣教手册，手册内容包括失眠的危害、睡眠卫生习惯、情绪调节方法等，并耐心解答患者提出的疑问，确保患者能够理解并掌握相关知识。2.入院第3天，组织患者参加科室举办的失眠症健康讲座，邀请医生和营养师进行授课，内容包括失眠的药物治疗与非药物治疗、饮食与睡眠的关系等。讲座结束后进行互动交流，让患者分享自己的感受和困惑，医生和护士给予针对性的指导和建议。3.每日护理查房时，责任护士根据患者的掌握情况，对失眠相关知识进行强化提问和讲解，及时纠正患者的错误认知，如“失眠就必须吃安眠药”“晚上睡不好白天就要补觉”等，帮助患者建立正确的疾病认知。（二）睡眠卫生护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静，夜间将噪音控制在30分贝以下；调节病室温度至22-24℃，湿度为50%-60%；光线柔和，夜间使用地灯，避免强光刺激；床单位整洁舒适，床垫硬度适中，枕头高度适宜（约10-15-）。2.指导患者建立规律的作息时间：督促患者每天固定时间上床睡觉和起床，即使在周末和节假日也不例外。患者目前上床时间为23:00，起床时间为6:00，责任护士每天早晚提醒患者遵守作息时间，逐步调整患者的生物钟。3.限制白天睡眠：告知患者白天尽量不要睡觉，若感到极度疲乏，可在中午12:30-13:00之间小睡20-30分钟，避免长时间午睡影响夜间睡眠。责任护士在中午时段加强巡视，观察患者是否有午睡情况，并及时进行干预。4.睡前准备：指导患者在睡前1小时避免进行剧烈运动、观看刺激性电视节目、使用电子产品（如手机、电脑等），可进行一些放松活动，如泡脚（水温40-43℃，时间15-20分钟）、听舒缓的音乐、阅读轻松的书籍等。睡前避免进食过饱、饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品。（三）心理护理干预1.建立良好的护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，每天至少与患者交谈30分钟，了解患者的心理状态和需求，给予患者关心和支持。尊重患者的隐私，对患者倾诉的内容严格x，让患者感受到被理解和信任。2.认知行为干预：认知重构：帮助患者识别和纠正与失眠相关的负面认知，如“我今晚肯定又睡不着了”“睡不好明天工作肯定会出错”等。引导患者用积极、合理的认知替代负面认知，如“偶尔一次睡不好没关系，身体有自我调节能力”“我可以通过一些方法改善睡眠”等。放松训练：每天睡前指导患者进行渐进式肌肉放松训练，具体方法为：患者取舒适的卧位，闭上眼睛，从脚趾开始，依次收缩和放松身体各部位的肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，逐渐向上直至头部。训练时间为20-30分钟，帮助患者缓解身体紧张，促进睡眠。冥想训练：指导患者进行正念冥想训练，每天早饭后30分钟进行，时间为15-20分钟。让患者专注于自己的呼吸和身体感觉，不去刻意思考其他事情，帮助患者平静心情，减轻焦虑。3.家庭支持系统干预：与患者配偶进行沟通，告知其患者目前的心理状态和睡眠问题，鼓励配偶多关心、理解患者，增加与患者的沟通交流，给予患者情感上的支持。建议配偶在患者睡前陪伴患者进行放松活动，如一起听音乐、泡脚等，营造温馨的家庭氛围。4.情绪宣泄引导：为患者提供情绪宣泄的途径，如让患者书写情绪日记，记录每天的情绪变化和引发情绪的事件；鼓励患者与同事、朋友交流，倾诉自己的烦恼；必要时安排患者与心理医生进行沟通，接受专业的心理治疗。（四）药物护理患者入院后，医生根据其病情给予佐匹克隆片3mgqn口服助眠，舍曲林片25mgqd口服抗焦虑抑郁。责任护士严格按照医嘱为患者发放药物，并做好以下护理：1.用药前指导：向患者详细介绍药物的名称、剂量、用法、作用机制、常见的不良反应及注意事项。告知患者佐匹克隆片可能会出现头晕、嗜睡、口干等不良反应，服药期间避免驾驶车辆、操作精密仪器等；舍曲林片可能会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，一般在用药初期出现，随着用药时间的延长会逐渐减轻或消失。2.用药过程观察：密切观察患者用药后的反应，每天询问患者是否出现不良反应，如头晕、嗜睡、恶心、呕吐等，并做好记录。若患者出现严重不良反应，及时报告医生进行处理。3.用药依从性管理：督促患者按时按量服药，避免自行增减剂量或停药。向患者强调遵医嘱用药的重要性，告知患者失眠症的治疗需要一定的时间，不能急于求成。（五）饮食护理1.指导患者合理饮食，均衡营养。增加富含色氨酸的食物摄入，如牛奶、小米、核桃、鸡蛋等，色氨酸可促进5-羟色胺的合成，有助于改善睡眠。2.晚餐宜清淡、易消化，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶等。晚餐时间不宜过晚，一般在睡前3-4小时完成进食。3.睡前可饮用一杯温牛奶（约200ml），有助于促进睡眠。避免在睡前大量饮水，以免夜间频繁起床排尿影响睡眠。（六）运动护理根据患者的身体状况，为其制定个性化的运动计划。患者目前身体状况良好，无运动禁忌症，建议每天进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、瑜伽、太极拳等，运动时间为30-40分钟，运动强度以患者感觉微微出汗、呼吸略快但不急促为宜。运动时间安排在下午4:00-6:00之间，避免在睡前2小时内进行剧烈运动，以免引起交感神经兴奋，影响睡眠。责任护士每天督促患者完成运动计划，并观察患者运动后的反应，如出现不适及时调整运动方案。（七）病情观察与记录1.密切观察患者的睡眠情况，每天早上询问患者夜间的入睡时间、觉醒次数、觉醒时间、总睡眠时间、睡眠质量等，并记录在睡眠日志中。每周为患者进行一次PSG监测，评估睡眠改善情况。2.观察患者的精神状态、情绪变化、疲乏程度等，每天进行HAMA、HAMDx评分，记录评分变化情况，评估心理状态改善情况。3.监测患者的生命体征、体重、甲状腺功能等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供依据。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过3周的住院护理干预后，病情得到明显改善：1.睡眠情况：入睡潜伏期缩短至25分钟，夜间觉醒次数减少至0-1次，总睡眠时间延长至6.5小时，睡眠效率提高至81.25%。PSG监测结果显示：REM占比20%，NREMⅠ期占比15%，Ⅱ期占比55%，Ⅲ+Ⅳ期占比10%，睡眠结构较前改善。2.心理状态：HAMA评分降至8分，焦虑情绪明显缓解；HAMD评分降至5分，抑郁情绪消失。患者能够保持良好的心态，积极面对工作和生活中的压力。3.生理状态：晨起头晕、乏力症状消失，注意力集中，精神状态良好，能够正常进行日常工作和生活。4.知识掌握情况：患者能够熟练叙述失眠症的相关知识，掌握了规律作息、放松训练、合理饮食等改善睡眠的方法，能够遵医嘱按时服药。（二）护理反思1.本次护理干预过程中，虽然患者的睡眠和心理状态得到了明显改善，但在护理过程中仍存在一些不足之处。例如，在睡眠卫生护理方面，对患者白天活动的x不够严格，有时患者会在白天xx午睡，影响了夜间睡眠改善效果。2.在心理护理干预中，对患者家庭支持系统的干预力度还不够，虽然与患者配偶进行了沟通，但未定期对配偶进行随访，了解其对患者的支持情况是否持续。3.患者出院后，缺乏有效的延续性护理措施，可能导致患者出院后因环境变化、压力因素等再次出现失眠症状。4.在护理评估方面，对患者的睡眠质量评估主要依赖于患者的主观描述和PSG监测，缺乏一些客观的评估指标，如睡眠脑电图、心率变异性等，评估结果的准确性有待进一步提高。（三）护理改进措施1.加强白天活动x：在今后的护理工作中，责任护士应加强对患者白天活动的巡视和x，每2小时巡视一次病房，观察患者是否有午睡情况。对于出现午睡的患者，及时进行干预，向其说明午睡对夜