医学临床医学外科学食管平滑肌瘤案例教学课件

医学临床医学外科学食管平滑肌瘤案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为胸外科护理岗位上工作了12年的“老护士”，我常说：“食管疾病无小事，细节观察定转归。”食管平滑肌瘤虽属良性肿瘤，却因生长位置隐蔽、早期症状不典型，常被患者甚至初诊医生忽视。记得去年春天，一位45岁的货车司机张师傅因“间断性吞咽不适3个月”入院，最终确诊为食管平滑肌瘤——这个病例让我再次深刻体会到：对这类疾病的精准护理，不仅需要扎实的专科知识，更需要对患者主诉的敏锐捕捉、对围手术期风险的预判，以及对康复全程的人文关怀。食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，占食管肿瘤的10%-20%，好发于20-50岁人群，男性略多。它起源于食管壁肌层，生长缓慢，早期多无明显症状，随着瘤体增大（直径＞5cm时），才会逐渐出现吞咽哽噎感、胸骨后隐痛等非特异性表现，易与反流性食管炎、食管癌等混淆。临床中，约30%的患者因症状轻微未及时就诊，部分患者甚至因“误诊”延误治疗。而护理作为围手术期管理的核心环节，从入院评估到术后康复，从症状观察到心理疏导，每一步都直接影响患者的治疗效果和生活质量。前言今天，我将以张师傅的完整诊疗护理过程为线索，结合临床实践，与大家共同梳理食管平滑肌瘤患者的护理要点。02病例介绍病例介绍“护士，我这胸口闷得慌，吃饭像卡了团棉花，时轻时重3个多月了。”2023年4月12日，张师傅一手捂着胸骨中段，一手攥着外院胃镜报告走进病房。他是跑长途的货车司机，平时饮食不规律，总觉得“胃不舒服”是老毛病，直到最近1个月吞咽哽噎感从“吃馒头困难”发展到“喝稀粥都堵得慌”，才在家人催促下来我院就诊。基本信息患者张某，男，45岁，汉族，货车司机；主诉：间断性胸骨后哽噎感伴隐痛3个月，加重1周。现病史3个月前无明显诱因出现进食干硬食物（如馒头、米饭）时胸骨后哽噎感，偶伴针刺样隐痛，休息或饮水后缓解，未予重视；近1周症状加重，软食（如面条）也需多次吞咽，自觉“食物下行变慢”，无反酸、烧心，无呕血、黑便，体重3个月内下降2kg（原体重75kg，现73kg）。既往史否认高血压、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；吸烟15年（10支/日），饮酒5年（啤酒2-3瓶/周）。辅助检查胃镜（外院）：食管中段（距门齿28-32cm）见一约3cm×2.5cm黏膜下隆起，表面黏膜光滑，未见溃疡；超声内镜（本院）：隆起处呈均匀低回声，起源于固有肌层，边界清晰，考虑平滑肌瘤；胸部增强CT：食管中段管壁局限性增厚，可见类圆形软组织密度影（大小约3.2cm×2.8cm），强化均匀，与周围组织分界清，未见淋巴结肿大；肿瘤标志物：CEA、CA19-9均正常；血常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。治疗经过结合症状、影像及病理（超声内镜引导下细针穿刺活检提示平滑肌瘤），多学科讨论后制定治疗方案：胸腔镜下食管平滑肌瘤剥除术（保留食管黏膜完整性）。4月18日在全麻下行手术，术中见肿瘤位于食管中段肌层，与周围组织无粘连，完整剥离，食管黏膜无破损；术后安返病房，予抗感染、抑酸、营养支持治疗。03护理评估护理评估接到张师傅的入院通知后，我们立即启动“胸外科围手术期护理评估流程”，从生理、心理、社会多维度收集信息，为后续护理诊断和措施提供依据。生理评估症状与体征：生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg）；营养状况：BMI22.6（正常范围18.5-23.9），但近期体重下降2kg，提示存在潜在营养风险；专科体征：胸骨中段轻压痛，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。吞咽功能：通过“饮水试验”评估（患者取坐位，饮30ml温水），张师傅分2次咽下，无呛咳，提示吞咽功能未严重受损，但存在协调性下降。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛0分，进食时胸骨后隐痛2-3分（可耐受）。心理评估张师傅是家里的“顶梁柱”，上有老下有小，担心手术风险（反复问“会不会切食管？”“术后能不能开车？”），又因症状反复产生焦虑（夜间入睡困难，家属反映他总刷手机查“食管肿瘤”）。交谈中他坦言：“以前觉得扛一扛就过去，现在要手术，心里没底。”社会支持妻子陪同入院，全职照顾家庭，经济来源主要靠张师傅跑运输；子女在读中学，家庭关系和睦；对疾病认知不足，认为“肿瘤就是癌症”，需加强健康宣教。治疗相关评估手术方式为胸腔镜微创，创伤小、恢复快，但仍存在食管黏膜损伤、术后出血、吻合口瘘（本例因未切开黏膜，风险较低）等潜在并发症；患者吸烟史可能增加术后肺部感染风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，按优先级排序：焦虑与疾病诊断、手术风险及对预后的担忧有关依据：患者反复询问手术细节，夜间睡眠差，NRS焦虑量表评分6分（中度焦虑）。在右侧编辑区输入内容2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少、消化吸收障碍有关依据：3个月体重下降2kg，血清前白蛋白250mg/L（正常300-400mg/L），提示近期营养摄入不足。急性疼痛与肿瘤压迫食管壁、手术创伤有关010203依据：胸腔镜手术虽微创，但食管肌层血供丰富，剥离时可能损伤血管；吸烟史（15年）导致气道分泌物增多，排痰能力下降。4.潜在并发症：出血、肺部感染、食管黏膜损伤与手术操作、患者吸烟史有关在右侧编辑区输入内容依据：进食时胸骨后隐痛（NRS2-3分），术后切口疼痛（预计NRS3-4分）。依据：患者认为“肿瘤=癌症”，对手术方式、术后饮食及康复计划不了解。5.知识缺乏（特定）缺乏食管平滑肌瘤相关知识及围手术期注意事项05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，贯穿术前、术中、术后全程。1.焦虑——目标：术前3日内焦虑评分≤3分，能配合治疗措施：认知干预：用通俗语言解释食管平滑肌瘤的“良性”本质（对比食管癌的生长方式、转移风险），展示同类患者术后康复照片及视频，消除“癌症”恐惧；情绪疏导：每日晨间护理时预留10分钟“聊天时间”，倾听张师傅对家庭、工作的顾虑（如“术后多久能开车？”），联系主管医生共同解答（告知“术后1个月复查无异常可逐步恢复驾驶”）；放松训练：指导深呼吸（用“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”的腹式呼吸法）、音乐疗法（推荐轻缓的古典音乐），缓解夜间焦虑性失眠。护理目标与措施2.营养失调——目标：术后1周内血清前白蛋白升至300mg/L，体重稳定措施：术前：指导高热量、高蛋白软食（如鱼肉粥、鸡蛋羹、豆腐脑），少量多餐（每日6-8餐），避免干硬、粗糙食物；若经口摄入不足（如当日进食量＜500kcal），遵医嘱补充肠内营养剂（如能全素）；术后：遵循“清流质→流质→半流质→软食”阶梯式饮食。术后24小时胃肠功能恢复后，先试饮温水10ml/次（间隔2小时），无呛咳、胸痛后过渡到清流质（米汤、菜汤）；术后3日改流质（牛奶、藕粉），术后1周过渡到半流质（烂面条、肉末粥），避免过烫、过冷及刺激性食物；监测：每日记录饮食种类及量，每周测体重2次，复查血清前白蛋白、血红蛋白等指标。护理目标与措施3.急性疼痛——目标：术后48小时内NRS评分≤3分，能自主咳嗽、翻身措施：术前教育：解释术后疼痛的必然性（切口痛为主，食管痛较轻），示范“咳嗽时按压切口”“翻身时屈膝”等减痛技巧；术后管理：采用“多模式镇痛”：①非药物：取半卧位（减少切口张力）、分散注意力（听新闻、与家属聊天）；②药物：术后6小时开始予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布），若疼痛评分＞4分，联合使用阿片类药物（如地佐辛），避免过量影响呼吸；评估：每4小时评估疼痛部位、性质、评分，动态调整镇痛方案。护理目标与措施4.潜在并发症——目标：住院期间无出血、肺部感染、食管黏膜损伤发生出血观察：术后24小时重点监测：①生命体征（每小时测BP、P，若BP＜90/60mmHg、P＞100次/分警惕出血）；②胸腔引流管：观察引流液颜色、量（正常为淡血性，＜100ml/24h），若引流量＞200ml/h、颜色鲜红，立即通知医生；③呕血、黑便：虽本例未切开黏膜，但剥离面渗血可能经食管排出，需观察呕吐物及大便颜色。肺部感染预防：①术前3日开始戒烟（联合尼古丁贴片辅助），指导有效咳嗽（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽2-3声）；②术后6小时鼓励床上翻身，术后24小时协助坐起拍背（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击），每2小时1次；③雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀释痰液；④监测体温（每日4次），听诊双肺呼吸音（若闻及湿啰音，及时查血常规、胸片）。护理目标与措施食管黏膜损伤监测：术后重点观察进食后是否出现胸骨后剧烈疼痛、发热（警惕黏膜破损导致的纵隔感染）；若患者诉“喝水时胸痛加重”，立即暂停经口进食，联系医生行泛影葡胺造影明确诊断。5.知识缺乏——目标：出院前能复述术后饮食、活动及复诊要点措施：图文结合：制作“食管平滑肌瘤术后康复手册”（含饮食阶梯图、活动禁忌图），用红色字体标注“禁止事项”（如3个月内避免提重物、禁止暴饮暴食）；一对一提问：每次宣教后让张师傅或家属复述（如“术后第3天能吃什么？”“咳嗽时要怎么做？”），错误处及时纠正；出院指导：发放“复诊联系卡”（注明主管医生电话、复查时间），强调“术后1个月复查胃镜+CT，3个月、6个月定期随访”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理食管平滑肌瘤剥除术虽属相对安全的手术，但潜在并发症仍需高度警惕。以张师傅为例，术后我们重点关注了以下问题：出血术后6小时，张师傅的胸腔引流管引出约80ml淡血性液体，之后每小时引流量＜30ml，生命体征平稳（BP120/70mmHg，P72次/分）。但术后12小时，他突然诉“切口发胀”，查看引流管见血性液体增至150ml，颜色变鲜红。我们立即通知医生，急查血常规（血红蛋白110g/L，较术前135g/L下降），考虑为剥离面渗血。予静脉输注氨甲环酸止血，持续监测2小时后引流量逐渐减少至5ml/h，未进一步处理。护理启示：术后24小时是出血高发期，需每小时记录引流液变化，结合生命体征、血红蛋白动态分析，避免漏诊延迟性出血。肺部感染张师傅有15年吸烟史，术后痰液较多（白色黏痰），但因切口疼痛不敢用力咳嗽。我们采用“渐进式排痰法”：①疼痛控制（口服塞来昔布后30分钟开始）；②雾化吸入10分钟稀释痰液；③家属协助按压切口，指导“哈气式咳嗽”（短而有力的咳嗽，减少切口震动）；④每日3次拍背（每次5分钟）。术后第3天，他的痰液明显减少，体温维持在36.5-37.2℃，复查胸片无感染征象。护理启示：吸烟患者需术前提前干预（戒烟+呼吸训练），术后结合镇痛+物理排痰，才能有效预防肺部并发症。食管黏膜损伤本例手术未切开黏膜，但术后第2天张师傅试饮温水时诉“胸骨后刺痛”，我们高度警惕黏膜损伤可能。立即暂停经口进食，联系医生行泛影葡胺造影，结果显示食管黏膜完整，无造影剂外渗——刺痛实为剥离后局部炎症刺激所致。予口服黏膜保护剂（康复新液），3日后症状缓解，顺利过渡到流质饮食。护理启示：术后进食后的疼痛需仔细鉴别，造影检查是排除黏膜损伤的金标准，不可仅凭症状武断判断。07健康教育健康教育出院前1日，我们针对张师傅的需求，制定了“个性化健康教育清单”，涵盖饮食、活动、复诊三大核心内容：饮食指导STEP3STEP2STEP1术后1个月内：以半流质为主（如粥、软面条、豆腐），避免坚果、年糕等坚硬或黏性食物；术后1-3个月：逐渐过渡到软食（如米饭、煮软的蔬菜），细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上），每日5-6餐，避免过饱（七分饱为宜）；长期注意：戒烟戒酒（吸烟会刺激食管黏膜，酒精增加反流风险），避免烫食（＞65℃）、辛辣食物（如辣椒、芥末）。活动与生活方式术后1个月：可恢复轻度体力活动（如家务、散步30分钟/日），3个月后逐步恢复驾驶（需复查无异常）；睡眠：夜间睡眠时抬高床头15-30，减少胃食管反流风险。术后2周内：以室内慢走为主（每日3次，每次10分钟），避免弯腰、提重物（＞5kg）；复诊计划术后1个月：复查胃镜（观察食管黏膜修复情况）、胸部CT（评估肿瘤是否残留）；术后3个月、6个月：门诊随访，监测症状变化（如是否再次出现吞咽困难）；若出现以下情况立即就诊：呕血、黑便、高热（＞38.5℃）、进行性吞咽困难。张师傅出院时，妻子拉着我的手说：“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘小细节’，比吃药还管用！”这句话让我更深刻理解：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的语言，解决他们最关心的问题。08总结总结回顾张师傅的护理全程，从入