医学临床医学外科学心脏搭桥术后桥血管通畅性评估教学课件

一、前言演讲人04/护理诊断：基于评估的“问题清单”03/护理评估：从“全局”到“局部”的精细观察02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：“早发现”是关键05/护理目标与措施：“精准狙击”问题08/总结07/健康教育：“出院不是终点，是维护的起点”目录医学临床医学外科学心脏搭桥术后桥血管通畅性评估教学课件01前言前言站在心脏外科监护室的走廊里，看着墙上那幅心脏解剖图，我总会想起三年前那个深夜——一位68岁的冠脉三支病变患者术后6小时突发剧烈胸痛，床旁超声提示桥血管血流信号消失。当时我们全科医护接力抢救，最终通过急诊冠脉造影证实大隐静脉桥急性闭塞，及时开通后患者转危为安。这个病例让我深刻意识到：心脏搭桥（冠状动脉旁路移植术，CABG）不仅是外科医生的“血管重建艺术”，更是术后护理团队的“通畅性保卫战”。心脏搭桥术是终末期冠心病患者的“生命通道”，但据统计，术后1年桥血管闭塞率约10%-15%，10年闭塞率高达50%以上。其中，大隐静脉桥的远期闭塞与内膜增生、血栓形成密切相关，乳内动脉桥虽长期通畅率更高（10年约90%），但也可能因吻合口痉挛或血流动力学异常出现早期问题。桥血管一旦闭塞，患者可能再次面临心肌梗死、心源性休克甚至死亡风险。因此，术后对桥血管通畅性的动态评估，是降低并发症、改善预后的核心环节。前言作为临床带教老师，我常和年轻护士说：“我们不仅要观察患者的血压、心率，更要像‘血管侦探’一样，从每一个细微体征中捕捉桥血管的‘健康信号’。”这份课件，正是基于10余年心脏外科护理经验，结合典型病例，系统梳理桥血管通畅性评估的全流程，希望帮助大家掌握“观察-判断-干预”的核心技能。02病例介绍病例介绍先和大家分享一个我全程参与护理的病例——患者张某某，男，63岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年（血压控制140-150/85-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），吸烟史30年（20支/日）。术前冠脉造影提示：左前降支近段95%狭窄，回旋支中段90%狭窄，右冠远段99%狭窄，左室射血分数（LVEF）55%。2023年5月10日在全麻体外循环下行CABG术，术中取左乳内动脉（LIMA）桥接左前降支（LAD），大隐静脉（SVG）桥接回旋支（LCX）和右冠后降支（PDA），共3支桥血管。术后返回ICU时，患者意识清醒，气管插管辅助呼吸，心率85次/分，血压115/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH₂O，左桡动脉搏动有力，双下肢取血管处敷料干燥，引流量30ml/h（术后2小时）。病例介绍术后6小时拔除气管插管，复查血气分析：pH7.38，PaO₂105mmHg，乳酸1.8mmol/L；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（术后6小时正常值＜0.5ng/ml）。术后12小时，患者主诉“左胸轻微闷胀”，无放射痛，心电监护示ST段无明显抬高，心率92次/分，血压120/75mmHg，双肺呼吸音清，左足背动脉搏动（+），桡动脉搏动（+）。此时，我们开始警惕：这个“轻微闷胀”是否是桥血管血流异常的早期信号？03护理评估：从“全局”到“局部”的精细观察护理评估：从“全局”到“局部”的精细观察桥血管通畅性评估不是孤立的指标监测，而是结合患者整体状态、手术细节及动态变化的综合判断。我们需要从以下维度展开：术前基线评估——建立“对照档案”术前需详细记录患者冠脉病变部位（如前降支是否为“罪犯血管”）、心功能（LVEF、NYHA分级）、合并症（糖尿病会加速静脉桥内膜增生，高血压增加吻合口张力）、吸烟史（尼古丁诱发血管痉挛）等。以张某某为例，他的糖尿病和吸烟史是桥血管闭塞的高危因素，这为术后重点观察提供了依据。术中信息对接——明确“桥血管身份”返回ICU时，必须与手术医生核对桥血管类型（动脉桥/静脉桥）、吻合靶血管（如LIMA-LAD、SVG-LCX）、是否使用序贯吻合（血流动力学更复杂）、阻断时间（长时间阻断可能影响心肌顿抑）等。张某某的LIMA桥接LAD（前降支是左室主要供血血管，一旦闭塞后果严重），SVG桥接LCX和PDA（静脉桥更易早期血栓），这些信息决定了我们术后需重点监测前降支供血区域（对应心电图V2-V4导联）和静脉桥相关指标。术后即时评估——“生命体征+局部体征”双轨并行生命体征：血压需维持在目标范围（一般收缩压90-130mmHg），过低可能导致桥血管低灌注，过高增加吻合口张力；心率控制在60-90次/分（过快增加心肌耗氧，过慢可能减少桥血流）；CVP反映右心前负荷，需结合尿量（＞0.5ml/kg/h）判断容量状态。心肌缺血症状：胸痛性质（闷痛/锐痛）、部位（是否与术前一致）、持续时间；有无放射痛（左肩、下颌）；是否伴随冷汗、恶心（提示严重缺血）。张某某术后12小时的“左胸闷胀”虽轻微，但因前降支桥供血区域在此，需警惕。桥血管相关体征：动脉桥（如LIMA）：观察同侧桡动脉搏动（LIMA来源于左锁骨下动脉，若吻合口狭窄，可能出现桡动脉减弱）；术后即时评估——“生命体征+局部体征”双轨并行静脉桥（如SVG）：观察下肢取血管处有无肿胀（静脉回流障碍可能提示桥血管血流异常）；足背动脉（大隐静脉桥多取自下肢，若桥血管通畅，远端动脉应搏动良好）。张某某左足背动脉（+），提示SVG桥远端血流可能正常，但需结合其他指标。辅助检查动态追踪——“数据说话”心电图：对比术前、术后及动态变化（如V2-V4导联ST段抬高＞1mm，可能提示LAD桥闭塞）；心肌损伤标志物：cTnI术后24小时达峰（正常＜1.0ng/ml），若持续升高或二次上升，提示心肌再损伤；床旁超声：经胸超声（TTE）观察室壁运动（前壁运动减弱提示LAD桥问题）、桥血管血流速度（正常LIMA桥血流速度＞20cm/s，SVG桥＞40cm/s，低于此值需警惕狭窄）；CT血管造影（CTA）：术后72小时可评估桥血管走行及狭窄（但需结合患者肾功能，避免造影剂损伤）。辅助检查动态追踪——“数据说话”张某某术后12小时cTnI0.3ng/ml（正常范围），心电图无明显ST段改变，但超声提示LIMA桥血流速度18cm/s（略低于正常），这成为我们后续重点观察的“突破口”。04护理诊断：基于评估的“问题清单”护理诊断：基于评估的“问题清单”1.潜在并发症：桥血管闭塞与静脉桥血栓形成、动脉桥痉挛相关依据：患者有糖尿病（内皮损伤风险）、吸烟史（血管痉挛诱因），超声提示LIMA桥血流速度偏低（18cm/s），术后12小时出现轻微胸痛。通过系统评估，我们需将观察到的异常转化为具体的护理诊断，为后续干预提供方向。以张某某为例，主要护理诊断如下：在右侧编辑区输入内容疼痛（胸部闷胀）与桥血管血流减少导致心肌缺血相关01在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉左胸闷胀，无其他呼吸系统症状（如咳嗽、呼吸困难），排除肺不张或气胸。02依据：患者术前对“桥血管需要终身保护”认知不足（如认为“搭完桥就根治了”），术后未掌握抗凝药物服用、症状自我监测方法。3.知识缺乏（桥血管维护）与患者未接受过术后专项教育相关活动无耐力与术后早期心功能未完全恢复相关依据：术后24小时内患者下床活动5分钟即感乏力，心率由78次/分升至95次/分。这些诊断不是孤立的，而是相互关联——桥血管闭塞风险可能加重疼痛和活动无耐力，知识缺乏又可能影响患者配合护理措施，需综合干预。05护理目标与措施：“精准狙击”问题护理目标与措施：“精准狙击”问题针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施：目标1：术后72小时内未发生桥血管闭塞，LIMA桥血流速度≥20cm/s，SVG桥血流速度≥40cm/s措施1：血流动力学优化维持收缩压100-120mmHg（避免低灌注），使用β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid）控制心率60-75次/分（降低心肌耗氧）；监测CVP8-12cmH₂O，尿量＞0.5ml/kg/h（避免容量不足或过载）。张某某术后18小时血压波动至90/60mmHg，我们及时调整去甲肾上腺素剂量，并补充晶体液100ml，血压回升至105/70mmHg。措施2：抗凝与抗血小板治疗护理术后6小时开始低分子肝素（5000IUq12h）抗凝，24小时后加用阿司匹林（100mgqd）抗血小板。需观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便、穿刺点渗血），张某某术后36小时出现鼻衄，立即查凝血功能（APTT38秒，正常25-35秒），调整肝素剂量为4000IUq12h，出血停止。措施1：血流动力学优化措施3：血管痉挛预防因患者有吸烟史，易发生血管痉挛，予地尔硫䓬10mg/h微泵维持（扩张冠脉），并严格病房禁烟（包括家属）。目标2：术后24小时内患者胸部闷胀评分≤2分（NRS评分，0-10分）措施：疼痛评估与干预每2小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，闷胀评分3分时，予硝酸甘油0.5mg舌下含服（扩张冠脉，增加桥血流），10分钟后评分降至1分；同时指导患者深呼吸（避免因疼痛不敢呼吸导致低氧，加重缺血）。目标3：术后48小时内患者能复述“桥血管保护3要点”（按时服药、监测症状、避免诱因）措施1：血流动力学优化措施：分层健康教育术后24小时（清醒期）：用图卡讲解桥血管类型（“您的左乳内动脉桥像‘高速公路’，大隐静脉桥像‘普通公路’，都需要保持畅通”）；术后48小时（活动期）：示范如何触摸桡动脉（“每天早晨摸手腕，和对侧比，搏动弱了要告诉医生”）；术后72小时（出院前）：发放“桥血管维护手册”，重点标注“胸痛＞15分钟、黑便、皮肤瘀斑”需立即就诊。目标4：术后72小时内患者可独立完成床旁行走10米，心率增幅≤20次/分措施：渐进式活动指导术后6小时：床上被动活动双下肢（促进静脉回流，预防SVG桥血栓）；措施1：血流动力学优化术后12小时：半卧位坐起10分钟（每日3次）；1术后24小时：床旁站立5分钟（家属搀扶）；2术后48小时：室内慢走5米（护士陪同）；3活动时持续监测心率、血压，张某某术后72小时行走10米后心率88次/分（基础75次/分），达标。406并发症的观察及护理：“早发现”是关键并发症的观察及护理：“早发现”是关键桥血管相关并发症多在术后72小时内高发，需“眼观六路，耳听八方”：桥血管急性闭塞（术后24-72小时）预警信号：突发剧烈胸痛（NRS评分＞7分）、心电图对应导联ST段抬高＞1mm、cTnI进行性升高（如术后24小时＞1.0ng/ml）、超声桥血流速度＜15cm/s（动脉桥）或＜30cm/s（静脉桥）。护理干预：立即通知医生，予高流量吸氧（6-8L/min），建立两路静脉通道（一路用于硝酸甘油/替罗非班，一路用于急救药物），准备急诊冠脉造影或IABP（主动脉内球囊反搏）。低心排综合征（与桥血流不足相关）3.桥血管吻合口出血（多发生于术后6-12小时）03预警信号：胸腔引流量＞200ml/h持续2小时，或突然增加至300ml/h，血红蛋白进行性下降（＜80g/L）。护理干预：立即夹闭引流管（避免低血容量休克），急查血常规、凝血功能，准备输血及二次开胸止血。护理干预：配合使用正性肌力药物（多巴胺/米力农），调整IABP参数（增强舒张期灌注），限制液体入量（＜1500ml/24h）。02在右侧编辑区输入内容预警信号：血压＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢湿冷、乳酸＞2mmol/L。01在右侧编辑区输入内容低心排综合征（与桥血流不足相关）在张某某的护理中，我们曾在术后30小时发现其引流量突然增至180ml/h（前1小时80ml），立即通知医生，急查血红蛋白105g/L（术后12小时120g/L），予冷沉淀2U输注，30分钟后引流量降至50ml/h，避免了二次手术。07健康教育：“出院不是终点，是维护的起点”健康教育：“出院不是终点，是维护的起点”很多患者认为“手术成功就万事大吉”，但桥血管通畅性维护需要终身管理。我们的健康教育需覆盖“院-家-社区”全周期：术后早期（住院期间）用药指导：强调抗凝药（如华法林需定期查INR，目标2.0-2.5）、抗血小板药（阿司匹林需终身服用）的重要性，举例说明“漏服1次可能增加血栓风险”；症状监测：教会患者及家属识别“危险信号”——胸痛持续＞15分钟不缓解、呼吸困难夜间加重、下肢水肿（可能提示心功能不全，影响桥血流）；生活方式：戒烟（提供戒烟贴/心理咨询联系方式）、限盐（＜5g/日）、控糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。2.出院前（术后7-10天）复诊计划：明确术后1个月（超声评估桥血流）、3个月（CTA评估桥通畅性）、6个月（冠脉造影）的复查时间；术后早期（住院期间）运动处方：制定“3-5-7”原则——每周3-5次运动，每次30分钟，心率不超过（170-年龄）次/分（张某某63岁，心率≤107次/分）；心理支持：告知“术后3个月内焦虑/抑郁是正常现象”，推荐加入“心脏