外来药品用药协议书

外来药品用药协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名或患者家属姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方需要使用外来药品进行治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方使用外来药品事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.外来药品名称及规格：[详细列出所需使用的外来药品名称、剂型、规格、数量等信息]2.用药目的：用于治疗乙方[具体疾病名称]，缓解症状，促进康复。3.用药方式及疗程：[明确用药途径，如口服、注射、外用等，并说明预计的用药疗程，例如每日[X]次，连续使用[X]天]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知与用药相关的个人信息、病史、过敏史等情况。根据乙方病情及相关规定，合理确定用药方案，并有权调整用药方案。2.义务按照法律法规及医疗规范，为乙方提供外来药品使用的专业指导和服务。确保所提供的外来药品质量符合国家相关标准，并向乙方提供药品的来源、有效期等信息。对乙方使用外来药品的过程进行观察和监测，及时发现并处理可能出现的不良反应或其他问题。妥善保管乙方的病历资料及用药记录，保障乙方信息安全。（二）乙方权利义务1.权利有权了解外来药品的使用方法、注意事项、可能的不良反应等信息。在用药过程中，如出现不适或疑问，有权向甲方咨询。2.义务如实向甲方告知个人信息、病史、过敏史等与用药相关的重要情况。按照甲方确定的用药方案按时、按量使用外来药品，不得擅自更改用药剂量、频率或停药。配合甲方进行用药后的随访和复查，及时反馈用药效果及身体状况。妥善保管外来药品，按照药品说明书要求的储存条件进行保存，防止药品变质或失效。三、费用及支付方式1.药品费用：乙方应支付外来药品的费用为人民币[X]元。该费用包含药品本身价格、运输费用、相关税费等所有与药品获取及使用相关的费用。2.支付方式：乙方应在[具体支付时间节点]前，通过以下方式向甲方支付费用：银行转账：乙方将费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]现金支付：乙方可在甲方指定地点以现金方式支付费用。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供的外来药品存在质量问题，导致乙方人身损害或病情延误，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如有）死亡赔偿金（如有）等。2.若甲方未按照约定提供用药指导、观察监测等服务，导致乙方出现不良后果，甲方应承担相应的过错责任，根据过错程度赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知与用药相关的重要情况，导致甲方用药方案不当，乙方应自行承担由此产生的后果，并赔偿甲方因此遭受的损失。2.若乙方擅自更改用药方案、未按时按量使用药品或未配合随访复查等，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方未按照约定支付药品费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停提供药品服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部用药疗程或双方协商终止之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协