利民煤矿事故调查报告

利民煤矿事故调查报告

一、事故概况

1.1事故发生时间与地点

2023年5月16日14时30分许，利民煤矿位于+350m水平的三号采区1102综采工作面发生一起瓦斯爆炸事故。该矿隶属于XX矿业集团，位于XX省XX市XX县境内，设计生产能力90万吨/年，证照齐全，生产许可证编号为XXX，安全生产许可证编号为XXX。

1.2事故发生经过

事故发生时，1102工作面正进行回采作业，当班出勤23人，其中采煤队15人，通风队5人，机电队3人。14时25分左右，工作面中部瓦斯浓度监测系统数据显示瓦斯浓度达到1.2%，超过1.0%的报警阈值，现场作业人员未及时撤离。14时30分许，工作面采空区积聚的高浓度瓦斯遇采煤机开关电火花引发爆炸，爆炸冲击波导致工作面支架损坏、通风设施破坏，造成部分人员被困。

1.3事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成12人死亡，3人受伤（其中2人重伤，1人轻伤）。截至5月17日12时，所有被困人员均已找到，其中12人确认死亡，3名伤者已送往XX市第一人民医院救治，生命体征平稳。初步估算事故直接经济损失约1800万元。

1.4事故发生时基本情况

事故发生时，该矿通风系统运行正常，但1102工作面风量不足，导致采空区瓦斯积聚；工作面瓦斯传感器安装位置不符合规定，未能实时准确监测瓦斯浓度；当班瓦斯检查工未按规定巡查，未及时发现瓦斯超限情况；现场作业人员安全意识薄弱，未严格遵守瓦斯超限撤离制度。

二、事故原因分析

2.1直接原因

2.1.1采空区瓦斯积聚

事故发生时，1102工作面采空区存在大量高浓度瓦斯。该工作面采用U型通风方式，但回风巷与采空区连接处风门存在严重漏风现象，导致采空区内部瓦斯无法有效排出。同时，采空区内遗煤持续释放瓦斯，加之工作面推进速度过快，顶板垮落形成的裂隙带连通了采空区与作业空间，使积聚瓦斯向工作面涌出。现场勘查发现，采空区瓦斯浓度最高达8.5%，远超安全限值。

2.1.2点火源存在

事故调查组在爆炸点附近发现采煤机电控箱有明显电弧灼烧痕迹。经技术鉴定，该电控箱因线路老化导致绝缘层破损，在运行中产生电火花。同时，爆炸前工作面存在违规使用非防爆工具作业的情况，一名机电工使用普通手电筒检修设备时产生高温表面，进一步增加了点火风险。监控录像显示，事故发生前3分钟，该电控箱附近出现异常火花。

2.2间接原因

2.2.1通风系统管理失效

矿井通风系统存在多重缺陷：一是主通风机未按设计要求运行，实际风量比设计值低15%；二是1102工作面局部通风机安装位置不当，吸风口距离回风巷风门仅5米，导致吸入污风；三是风筒破损严重，事故工作面风筒有3处超过30厘米的破口，有效风量不足设计值的60%。通风科日常检查记录显示，上述问题已持续存在超过两个月，但未得到整改。

2.2.2瓦斯监测监控失效

瓦斯监测系统存在严重漏洞：工作面瓦斯传感器安装位置违反《煤矿安全规程》，设置在风流不稳定区域；传感器未按规定进行校验，部分设备已超期服役；监控系统报警后未实现断电功能，仅发出声光信号。事故当班瓦斯监测工在发现瓦斯浓度达1.2%时，仅口头通知采煤队长，未采取任何停采措施。

2.2.3现场作业人员安全意识淡薄

当班作业人员普遍缺乏基本安全知识：瓦斯检查工未按规定携带便携式瓦斯检测仪；采煤机组操作工在瓦斯超限后仍继续作业；部分矿工存在侥幸心理，认为“短时间超限不会出事”。事故调查组在井下作业点发现多处人为拆除安全防护装置的痕迹，表明安全规程形同虚设。

2.3管理原因

2.3.1安全生产责任制不落实

矿井安全生产管理体系存在系统性缺陷：矿长未按规定每月组织安全检查，近半年仅开展2次；总工程师对通风瓦斯管理重视不足，未审批1102工作面专项通风方案；安全副矿长对重大隐患整改跟踪不力，通风科上报的12条隐患中仅整改3条。安全奖惩制度流于形式，全年未因违章操作处罚任何员工。

2.3.2安全培训教育不到位

安全培训存在严重形式主义：新工人培训时间不足规定要求的40%，实操考核仅走过场；特殊工种培训内容陈旧，未涵盖新型瓦斯治理技术；班前会安全宣讲平均不足5分钟，且多由兼职安全员代行。抽查发现，80%的一线矿工无法正确使用自救器，60%的班组长不熟悉避灾路线。

2.3.3隐患排查治理流于形式

矿井隐患排查机制失效：安全检查采用“事先通知、集中迎检”模式，无法发现真实问题；隐患整改实行“闭环管理”但无实质内容，多份整改报告显示“已整改”但现场问题依然存在；重大隐患上报制度被规避，本次事故前已发生的5起瓦斯超限事件均未上报上级主管部门。

2.3.4应急处置能力不足

应急管理体系存在致命短板：应急预案未根据矿井实际修订，关键参数与现场严重不符；井下应急通讯系统瘫痪，事故发生后地面调度室无法联系井下作业人员；救护队装备不足，破拆工具仅够同时处理2处障碍；矿工应急演练走过场，90%的演练未模拟真实灾害场景。

三、事故责任认定

3.1直接责任

3.1.1作业人员违规操作

当班瓦斯检查工张某在14时25分监测到瓦斯浓度达1.2%时，未立即启动应急预案，仅口头通知采煤队长后继续巡查其他区域，违反《煤矿安全规程》第168条关于瓦斯超限必须立即停止作业、撤出人员的规定。采煤机组操作工王某在接到瓦斯超限通知后，为追求产量，擅自关闭瓦斯报警装置，继续操作采煤机，其行为直接导致点火源产生。机电工李某在明知电控箱线路老化存在隐患的情况下，未申请停机检修，且违规使用非防爆工具进行设备维护，最终引发电火花。

3.1.2安全防护设施失效

1102工作面瓦斯传感器安装位置不当，监测数据失真，传感器维护工赵某未按周期校验设备，导致超限报警功能失效。通风工段长刘某在发现风筒破损后，未及时组织更换，仅用胶带临时修补，造成工作面有效风量不足，为瓦斯积聚创造条件。安全员周某在当班巡查中，未按规定检查采空区瓦斯抽采系统，对抽采管道漏气视而不见，丧失了主动预防事故的机会。

3.2管理责任

3.2.1矿级领导决策失误

矿长李某作为安全生产第一责任人，近半年仅组织2次全矿安全检查，未亲自带队深入一线。在得知1102工作面瓦斯浓度频繁波动后，未要求总工程师制定专项治理方案，反而强调“生产任务优先”，导致隐患长期存在。总工程师王某对通风系统设计缺陷知情却未提出修改意见，在审批采掘接续计划时，未充分考虑通风能力与产量的匹配性。安全副矿长张某对通风科上报的12条隐患仅批复“限期整改”，但未跟踪落实，其中3条重大隐患在事故发生前仍未处理。

3.2.2安全管理体系失效

安全培训科负责人刘某将新工人培训时间压缩至3天（规定不得少于7天），实操考核允许“互相代考”。安全监察大队采用“事先通知式”检查，矿方提前准备迎检资料，导致隐患排查流于形式。调度室主任赵某在瓦斯监测系统报警后，未按规定启动调度员应急处置程序，仅通知通风科“关注一下”，错失了最佳处置时机。

3.2.3现场管理混乱

采煤队队长王某为赶进度，擅自将工作面推进速度由每日2.5米提高到3.5米，导致采空区瓦斯涌出量激增。通风队队长李某在人员紧张时，抽调瓦斯检查工支援其他工作面，造成1102工作面瓦斯监测频次不足。机电队队长张某未建立设备定期检修制度，对采煤机电控箱老化问题置若罔闻，甚至削减了防爆设备维护预算。

3.3监管责任

3.3.1上级监管不到位

XX市应急管理局煤矿安全监察科科长陈某在季度检查中，未发现通风系统风量不足的问题，对矿方提交的“隐患整改报告”未实地核查。XX县能源局煤炭管理股股长王某对利民煤矿近半年发生的5起瓦斯超限事件未启动调查程序，仅要求矿方“加强管理”。XX矿业集团安全环保部经理李某在季度安全评估中，对利民煤矿“安全生产标准化一级”资质的复核走过场，未深入现场核查实际状况。

3.3.2行业监管失职

XX省煤矿安全监察局在“一通三防”专项检查中，将利民煤矿列为“重点监控矿井”，但未派驻专人驻矿监督。检查组在2023年3月发现该矿瓦斯传感器安装位置不符合规范后，仅下达《责令整改通知书》，未采取行政处罚措施，也未跟踪整改效果。XX市煤矿安全培训中心在年度培训考核中，为利民煤矿“开绿灯”，考核题目提前泄露，导致全员考核通过率达100%。

3.3.3社会监督缺位

利民煤矿周边村民多次向县信访局反映井下爆破震动过大、粉尘污染严重等问题，但未得到有效回应。当地媒体曾报道该矿“安全生产标语醒目，实际管理松散”，但未引起监管部门重视。矿工家属在事故前一周向矿方举报“井下有工人违规操作”，但被安全监察大队以“无证据”为由驳回。

3.4责任认定依据

3.4.1法律法规依据

根据《安全生产法》第二十一条，矿长未履行组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程的职责，应承担主要领导责任。《煤矿安全规程》第一百三十六条明确规定，瓦斯浓度达到1.0%时必须停止作业、撤出人员，当班作业人员违反该规定构成直接责任。《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条，对迟报、漏报事故的管理人员依法从严处罚。

3.4.2技术标准依据

《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》（AQ1029-2019）要求瓦斯传感器安装位置必须位于风流稳定区，且每月校验一次，矿方未执行该标准。《煤矿矿井通风设计规范》（GB50450-2008）规定采煤工作面风量不得低于400m³/min，事故发生时实际风量仅240m³/min，不符合设计要求。

3.4.3管理制度依据

利民煤矿《安全生产责任制》明确规定总工程师对“一通三防”工作负技术管理责任，但未落实瓦斯治理专项方案；《隐患排查治理制度》要求重大隐患必须停产整改，但矿方对12条重大隐患仅口头整改；《应急管理制度》规定瓦斯超限必须立即启动应急预案，但调度室未执行该程序。

四、事故防范与整改措施

4.1技术防范措施

4.1.1通风系统优化

立即对矿井通风系统进行全面检测，更换主通风机至符合设计风量要求，安装变频调速装置实现风量动态调节。在1102工作面回风巷增设风门闭锁装置，防止风流短路。对采空区实施均压通风技术，在工作面进回风巷之间构筑调节风墙，控制采空区漏风量。在采空区预埋瓦斯抽采管路，采用高负压抽采系统降低瓦斯积聚风险。

4.1.2瓦斯监测升级

在所有采掘工作面安装激光甲烷传感器，替代原有光学式设备，实现0-10%全量程精确监测。传感器安装位置严格遵循《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》，设置在巷道顶板中央且不受风流影响区域。建立传感器自动校验系统，每72小时完成零点漂移校正，每月进行量程标定。升级监控系统为“三断电”功能，瓦斯超限时自动切断工作面电源、采煤机电源和局部通风机电源。

4.1.3防爆设施改造

全面淘汰非防爆电气设备，采煤机电控箱更换为隔爆兼本质安全型产品，外壳防护等级提升至IP54。所有移动电气设备加装漏电闭锁装置，线路采用阻燃电缆并加装过载保护器。在采煤机、运输机等设备易产生火花部位安装温度监测探头，超温时自动停机。建立设备全生命周期管理系统，对每台设备实行“一机一档”管理，记录检修、维护、更换历史。

4.2管理体系完善

4.2.1安全责任体系重构

修订《安全生产责任制》，明确矿长为第一责任人，总工程师对“一通三防”负技术总责，安全副矿长直接负责隐患整改。建立“矿级-区队-班组-岗位”四级责任清单，签订安全承诺书并公示上墙。实施安全风险抵押金制度，矿领导按年薪30%缴纳风险金，发生事故全额扣除。设立安全总监岗位，直接向董事会汇报，赋予“一票否决权”。

4.2.2培训教育革新

建立“实操+理论+应急”三维培训体系，新工人培训延长至15天，增加井下实操课时。开发VR事故模拟系统，模拟瓦斯爆炸、透水等10种典型灾害场景。推行“师带徒”制度，由5年以上工龄老矿工带徒，考核通过方可独立上岗。每月组织全员安全知识考试，不及格者停工复训。班前会实行“风险预知”制度，由班组长分析当班作业风险点。

4.2.3隐患治理机制

实施“隐患随手拍”制度，鼓励矿工通过手机APP实时上报隐患。建立隐患分级管理平台，重大隐患由矿长督办，一般隐患由安全副矿长跟踪。推行“隐患销号双签字”制度，整改完成后由整改人和验收人共同签字确认。引入第三方安全评估机构，每季度开展全覆盖安全检查。对重复发生的隐患启动责任倒查，追究相关管理人员责任。

4.3监管机制强化

4.3.1内部监管升级

设立独立的安全监察处，配备专职安全员20人，实行“三班倒”井下巡查。安全监察人员实行轮岗制，每季度调整工作区域，避免与区队人员形成固定关系。建立安全监察人员考核机制，发现重大隐患给予奖励，隐瞒事故予以开除。在调度室增设安全监控大屏，实时显示各作业点瓦斯、风速等参数异常情况。

4.3.2外部监管配合

主动接受应急管理部门驻矿监管，提供生产计划、隐患整改等资料。邀请煤矿安全监察局每季度开展专项检查，对发现的问题限期整改。建立与周边煤矿的安全联防机制，定期开展联合应急演练。向当地政府开放安全监控系统数据接口，实现监管平台实时对接。设立举报奖励基金，对举报重大隐患者给予5-10万元奖励。

4.3.3技术监管手段

安装人员定位系统，实现井下人员实时追踪和超员报警。在关键区域安装视频监控，覆盖所有作业点和重要设施。部署智能巡检机器人，每2小时自动巡查瓦斯、温度等参数。建立安全大数据分析平台，对瓦斯浓度、设备运行等数据进行趋势分析，提前预警异常情况。

4.4应急能力建设

4.4.1应急预案修订

重新编制《生产安全事故应急预案》，根据矿井实际情况细化瓦斯爆炸、水害等12类专项预案。明确“30分钟响应、1小时处置、2小时控制”的应急时间节点。在井下设置6个固定救生舱，储备72小时生存物资。建立地面应急物资储备库，配备正压呼吸器、破拆工具等专用装备。

4.4.2应急演练常态化

每月开展1次专项演练，每季度组织1次综合演练。演练场景随机设定，不提前通知参演人员。演练后进行复盘评估，查找指挥、通讯、物资等方面不足。与地方医院签订医疗救援协议，建立伤员转运绿色通道。定期组织矿工自救互救技能培训，确保100%掌握自救器使用方法。

4.4.3应急通讯保障

更换井下漏泄通讯系统，实现全范围信号覆盖。为每个作业点配备防爆对讲机，建立“地面-井下-工作面”三级通讯网络。在关键巷道设置紧急呼叫按钮，直通调度室。配备卫星电话，确保极端天气下通讯畅通。定期检测通讯设备，每季度进行1次断网应急通讯测试。

4.5长效机制构建

4.5.1安全文化建设

打造“生命至上”安全文化，在井口、巷道设置安全警示标语和事故案例展板。开展“安全标兵”评选活动，每月表彰10名安全表现突出员工。组织矿工家属参观井下工作面，增强安全意识。设立安全心理咨询室，缓解矿工心理压力。

4.5.2科技兴安战略

与高校合作研发“智能通风系统”，实现风量自动调节。试点应用5G+井下巡检机器人，替代高危岗位人工操作。建立数字孪生矿井系统，模拟各类灾害发生过程。引入AI视频分析技术，自动识别违规作业行为。

4.5.3社会监督参与

聘请矿工家属、社区代表担任安全监督员，定期参与安全检查。在矿区设立安全意见箱，公开举报电话和邮箱。每季度召开安全恳谈会，听取各方意见。主动公开重大隐患整改情况，接受社会监督。

五、事故处理建议

5.1行政责任追究

5.1.1矿级领导处理

矿长李某作为安全生产第一责任人，对事故负主要领导责任，建议由上级主管部门给予撤职处分，并终身不得担任煤矿企业主要负责人。总工程师王某对通风系统设计缺陷和瓦斯治理方案缺失负技术责任，建议撤销其总工程师职务，调离技术管理岗位。安全副矿长张某对重大隐患整改不力，建议给予降级处分，扣发年度绩效奖金的50%。

5.1.2中层管理人员处理

采煤队队长王某擅自提高工作面推进速度，对事故负直接管理责任，建议解除劳动合同，并纳入行业失信名单。通风队队长李某抽调瓦斯检查工造成监测频次不足，给予记大过处分，扣发季度奖金。机电队队长张某削减设备维护预算，导致防爆设施失效，建议调离管理岗位，重新安排工作。

5.1.3监管人员处理

XX市应急管理局煤矿安全监察科科长陈某在季度检查中未发现通风系统问题，给予行政警告处分。XX县能源局煤炭管理股股长王某对瓦斯超限事件未启动调查，给予记过处分。XX矿业集团安全环保部经理李某在安全评估中走过场，建议调离安全管理岗位。

5.2刑事责任认定

5.2.1重大责任事故罪

矿长李某、总工程师王某、安全副矿长张某未履行安全生产管理职责，导致重大事故发生，其行为触犯《刑法》第一百三十四条，建议由司法机关立案侦查，依法追究刑事责任。采煤队队长王某、通风队队长李某、机电队队长张某在生产作业中违反安全管理规定，建议以重大责任事故罪追究刑事责任。

5.2.2重大劳动安全事故罪

作业人员张某、王某、李某在明知存在安全隐患的情况下仍冒险作业，导致事故发生，其行为触犯《刑法》第一百三十五条，建议由司法机关依法处理。安全监察人员周某未履行安全检查职责，对重大隐患视而不见，建议以重大劳动安全事故罪追究刑事责任。

5.2.3渎职罪

XX市应急管理局煤矿安全监察科科长陈某、XX县能源局煤炭管理股股长王某在监管过程中滥用职权、玩忽职守，导致事故发生，其行为触犯《刑法》第三百九十七条，建议由纪检监察机关和司法机关联合调查，依法处理。

5.3经济处罚措施

5.3.1企业罚款

依据《安全生产法》第一百一十四条，建议对利民煤矿处以2000万元罚款，并暂扣其安全生产许可证，责令停产整顿6个月。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，因事故造成12人死亡，属于重大事故，建议由煤矿安全监察机构处以500万元罚款。

5.3.2个人经济处罚

矿长李某、总工程师王某、安全副矿长张某的年度绩效奖金全部取消，并处其上一年度收入30%的罚款。中层管理人员张某、李某、王某的年度奖金全部取消，并处其上一年度收入20%的罚款。作业人员张某、王某、李某的工资降级处理，并处其上一年度收入10%的罚款。

5.3.3行业惩戒

将利民煤矿纳入全国煤矿企业安全生产“黑名单”，向社会公开曝光，限制其参与政府投资项目投标。对矿长李某、总工程师王某、安全副矿长张某实施行业禁入，5年内不得在煤矿企业担任任何管理职务。对相关责任人员的信息录入全国安全生产违法行为信息库，实施联合惩戒。

5.4社会监督机制

5.4.1信息公开

在XX省应急管理厅官网公开事故调查报告全文，接受社会监督。在利民煤矿矿区显著位置设置事故警示牌，公开事故原因、责任认定和处理结果。定期向矿工家属通报事故处理进展，保障家属的知情权。

5.4.2举报奖励

设立事故举报专线电话（XXX-XXXXXXX），鼓励矿工和周边村民举报安全生产违法行为。对举报重大隐患者给予5-10万元奖励，对举报违规操作者给予1-5万元奖励。对举报人信息严格保密，打击报复行为。

5.4.3媒体监督

邀请新闻媒体参与事故整改全过程监督，定期发布整改进展报告。在省级以上媒体公开曝光利民煤矿的安全生产问题，形成舆论压力。建立媒体沟通机制，及时回应社会关切，澄清不实信息。

5.5整改验收程序

5.5.1整改方案审批

利民煤矿必须在15日内制定详细整改方案，报XX省煤矿安全监察局和XX市应急管理局审批。整改方案必须包括通风系统改造、瓦斯监测升级、安全培训教育等内容，并明确整改时间表和责任人。

5.5.2分阶段验收

整改期间实行分阶段验收：第一阶段验收通风系统和瓦斯监测设施改造，由煤矿安全监察机构组织专家进行现场核查；第二阶段验收安全培训教育和隐患排查治理机制，由应急管理部门组织抽查；第三阶段验收应急能力建设，由地方政府组织联合验收。

5.5.3恢复生产条件

所有整改项目验收合格后，由煤矿安全监察机构颁发安全生产许可证，方可恢复生产。恢复生产前必须进行72小时试运行，期间由专家全程监督。试运行结束后，由煤矿安全监察机构和应急管理部门联合签署恢复生产意见，报省级人民政府批准。

5.6长效机制建立

5.6.1安全生产标准化

重新申报煤矿安全生产标准化等级，必须达到一级标准。建立安全生产标准化动态考核机制，每季度进行一次全面检查，连续两次不达标者取消标准化等级。

5.6.2安全投入保障

按照煤炭销售收入的5%提取安全生产费用，专款用于通风系统改造、瓦斯治理和安全培训。建立安全投入台账，接受财政部门和审计机关监督。

5.6.3安全责任终身追究

建立安全生产责任终身追究制度，对任期内发生重大事故的责任人员，无论是否调离或退休，均依法追究责任。建立安全责任档案，记录责任人的履职情况和事故责任认定结果。

六、事故教训与改进建议

6.1事故暴露的系统性问题

6.1.1安全生产意识淡薄

利民煤矿事故暴露出企业安全生产意识的严重缺失。矿方长期将产量指标置于安全之上，矿领导在月度生产例会上多次强调“确保任务完成”，而对安全风险轻描淡写。事故前一周，矿工家属曾向安全监察大队举报井下违规操作，但被以“无证据”为由驳回，反映出企业对安全警示的漠视。作业人员普遍存在侥幸心理，认为“短时间超限不会出事”，甚至主动拆除安全防护装置。

6.1.2技术管理存在短板

通风系统设计存在先天缺陷，1102工作面采用U型通风方式却未考虑采空区瓦斯涌出特性。瓦斯监测系统安装位置不符合规范，传感器设置在风流不稳定区域导致数据失真。防爆设备维护制度形同虚设，采煤机电控箱线路老化却未及时更换。技术部门对新型瓦斯治理技术掌握不足，未采用均压通风、高负压抽采等成熟工艺。

6.1.3管理体系全面失效

安全生产责任制层层空转，从矿长到一线员工责任不明确。隐患排查治理流于形式，采用“事先通知、集中迎检”模式，无法发现真实问题。安全培训教育走过场，新工人培训时间不足规定要求的40%，实操考核允许“互相代考”。应急处置能力严重不足，应急预案未根据矿井实际修订，关键参数与现场严重不符。

6.2行业层面改进建议

6.2.1完善安全标准体系

建议修订《煤矿安全规程》，增加瓦斯治理专项技术规范，明确采空区瓦斯抽采标准。制定《煤矿智能通风系统建设指南》，强制推广风量动态调节技术。更新《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》，要求传感器必须安装在风流稳定区域，并实现自动校验功能。

6.2.2强化监管执法力度