寄生虫耐药肺炎的护理个案

寄生虫耐药肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促2月余，加重3天”于2025年7月15日入院。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史8年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。患者长期居住于农村，家中饲养鸡鸭等家禽，2月前曾协助邻居处理病死家禽，此后出现咳嗽、咳痰症状。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，无发热、盗汗。自行服用“阿莫西林胶囊”“止咳糖浆”等药物治疗1周，症状无明显缓解。后至当地镇卫生院就诊，胸部CT示“双肺下叶炎症”，给予“头孢曲松钠”静脉滴注治疗10天，咳嗽、咳痰症状稍减轻，但仍反复发作。1月前患者出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，再次至当地县医院就诊，查血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，嗜酸性粒细胞比例12.3%；痰培养未见细菌生长，痰涂片找到寄生虫luan（疑似肺孢子虫）；胸部CT示“双肺弥漫性磨玻璃影，双肺下叶实变影较前x”。给予“复方磺胺甲噁唑片”（SMZco）口服治疗，每次2片，每日3次，同时予“氨溴索”化痰治疗。服药14天后，患者咳嗽、咳痰症状无明显改善，胸闷气促加重，日常活动受限。3天前患者出现发热，体温波动于38.0-38.5℃，咳黄色脓性痰，量增至20-30ml/日，遂来我院急诊就诊，急诊以“肺炎（寄生虫耐药可能）”收入呼吸内科。（三）体格检查入院时体温38.3℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，以双肺下叶为主，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.1%，淋巴细胞比例9.8%，嗜酸性粒细胞比例10.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。3.血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-1.2mmol/L。4.痰检：痰涂片再次找到肺孢子虫luan，痰培养无细菌、真菌生长；痰寄生虫药敏试验示对复方磺胺甲噁唑耐药，对喷他脒敏感。5.胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，双肺下叶可见大片状实变影，内可见支气管充气征，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。6.肺功能检查：FEV₁/FVC62%，FEV₁占预计值58%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（五）疾病诊断与评估根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.寄生虫耐药肺炎（肺孢子虫感染，对复方磺胺甲噁唑耐药）；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.Ⅱ型呼吸衰竭。患者目前存在的主要问题包括：①气体交换受损：与肺孢子虫感染导致肺组织炎症、实变，肺通气及换气功能障碍有关；②清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关；③体温过高：与肺孢子虫感染引起的炎症反应有关；④营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、感染消耗增加有关；⑤焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关；⑥知识缺乏：缺乏寄生虫耐药肺炎的疾病知识及用药护理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与肺孢子虫感染导致肺组织炎症、实变，肺通气及换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.体温过高：与肺孢子虫感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、感染消耗增加有关。5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏寄生虫耐药肺炎的疾病知识及用药护理知识。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，呼吸困难、胸闷气促症状缓解，血气分析指标恢复正常。2.患者能够有效咳嗽、咳痰，气道通畅，双肺湿性啰音减少或消失。3.患者体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），炎症指标下降。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复至正常范围。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握寄生虫耐药肺炎的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度变化，每小时记录1次。根据血氧饱和度调整氧流量，确保血氧饱和度维持在95%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻腔黏膜损伤。观察患者吸氧后的呼吸困难、胸闷气促症状是否缓解，若症状无改善或加重，及时报告医生调整治疗方案。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，改善通气。每2小时协助患者翻身1次，避免长时间卧床导致肺淤血加重。翻身时动作轻柔，防止牵拉引流管（若有）。3.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。观察患者的意识状态、口唇发绀情况，有无呼吸困难加重、烦躁不安等表现。每日复查血气分析，了解患者的氧分压、二氧化碳分压变化，及时发现呼吸衰竭的加重迹象。4.用药护理：遵医嘱给予喷他脒静脉滴注治疗，喷他脒是治疗耐药肺孢子虫肺炎的有效药物，但具有一定的毒副作用，如肾毒性、低血糖、低血压等。用药前严格核对药物剂量、有效期，配置时严格无菌操作。静脉滴注时控制滴速，初始滴速为10滴/分，观察30分钟无不良反应后，调整至20-30滴/分。用药过程中密切监测患者的血压、血糖、肾功能变化，每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），每周复查肾功能2次。若患者出现血压下降、头晕、心慌、出冷汗等低血糖或低血压症状，立即停止用药，报告医生进行处理。（二）清理呼吸道无效的护理1.保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释痰液。遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者深呼吸，使药物充分到达肺部。雾化结束后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。2.有效咳嗽咳痰指导：指导患者采取有效咳嗽方法，即取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部，先进行数次深呼吸，于深呼吸末屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，每日3-4次。3.吸痰护理：若患者痰液黏稠难以咳出，出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降等情况，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧3-5分钟，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道引起痉挛。吸痰后再次给予高浓度吸氧，观察患者的呼吸、血氧饱和度变化。4.呼吸道通畅评估：每日听诊双肺呼吸音，观察痰液的颜色、性质、量。记录痰液的排出情况，若痰液由黄色脓性痰转为白色黏痰，量逐渐减少，双肺湿性啰音减少，提示呼吸道通畅改善。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，并记录体温变化趋势。观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。2.降温护理：体温超过38.5℃时，首先采用物理降温方法，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟。避免使用酒精擦浴，以防酒精吸收引起不良反应。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予布洛芬混悬液口服或复方氨基比林注射液肌内注射。降温过程中密切监测患者体温变化，防止体温过低。3.基础护理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物、床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。鼓励患者多饮水，补充水分丢失。4.病因护理：积极配合医生治疗肺孢子虫感染，遵医嘱按时按量使用抗感染药物，控制炎症反应，从根本上降低体温。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者的营养状况，包括体重、身高、BMI、白蛋白水平等。每日监测患者的进食量，记录24小时出入量。每周测量体重1次，观察体重变化。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、牛奶、瘦肉粥、蔬菜粥、水果汁等。少食多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。对于食欲差的患者，遵医嘱给予胃肠动力药（如莫沙必利）或助消化药物（如多酶片），促进食欲。3.营养支持：若患者进食量明显不足，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）鼻饲喂养，或静脉输注氨基酸、脂肪乳、维生素等营养支持药物。鼻饲喂养时严格遵守鼻饲护理操作规程，控制鼻饲液的温度、浓度和速度，防止发生误吸、腹胀、腹泻等并发症。4.饮食护理观察：观察患者进食后的反应，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化不良症状。若出现上述症状，及时调整饮食结构或报告医生处理。（五）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的焦虑程度和原因。通过焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。2.心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻其对疾病的恐惧和担心。介绍治疗成功的案例，增强患者的治疗信心。3.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界干扰。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者家庭支持，让患者感受到亲人的关爱。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。每日指导患者进行2-3次放松训练，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，促进睡眠。5.病情反馈：及时向患者反馈病情变化和治疗效果，当患者症状改善时，及时给予肯定和鼓励，增强患者的治疗信心。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解寄生虫耐药肺炎的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后。发放疾病知识宣传手册，让患者及家属随时查阅。每周组织1次健康宣教讲座，邀请患者及家属参加，解答他们的疑问。2.用药知识指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。重点强调喷他脒的用药注意事项，如用药过程中可能出现的低血压、低血糖等不良反应，告知患者及家属出现不适时及时报告医护人员。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.自我护理知识指导：指导患者出院后的自我护理方法，包括注意个人卫生，勤洗手，避免接触病死家禽、家畜；保持室内空气流通，避免去人群密集的场所；加强营养，适当锻炼，增强机体免疫力；戒烟限酒，避免劳累和受凉；定期复查胸部CT、血常规等，及时发现病情变化。4.知识掌握评估：通过提问、观察等方式评估患者及家属对疾病知识、用药知识及自我护理知识的掌握情况。对于掌握不牢固的内容，再次进行讲解和指导，直至患者及家属能够熟练掌握。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.用药护理精细化：针对喷他脒的毒副作用，制定了详细的用药护理计划，严格控制滴速，密切监测血压、血糖、肾功能等指标，及时发现并处理了1次患者用药过程中出现的低血糖反应（患者用药后2小时出现头晕、心慌、出冷汗，血糖3.2mmol/L，立即停止用药，给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注后症状缓解），确保了用药安全。2.呼吸道护理个性化：根据患者痰液黏稠、咳嗽无力的特点，采用了雾化吸入、有效咳嗽咳痰指导、拍背、吸痰等综合呼吸道护理措施，患者痰液排出通畅，双肺湿性啰音逐渐减少，呼吸道感染得到有效控制。3.心理护理人性化：通过心理评估、心理疏导、放松训练等措施，患者的焦虑情绪明显缓解，入院2周后SAS评分为45分，属于轻度焦虑，能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.营养评估不够全面：入院时仅评估了患者的体重、身高、BMI、白蛋白水平等基本营养指标，未对患者的饮食喜好、消化吸收功能等进行详细评估，导致初始制定的饮食计划与患者的实际需求存在一定差距，患者进食量较少。2.健康宣教形式单一：健康宣教主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式，患者及家属的参与度不高，部分内容掌握不牢固。例如，在出院前的知识掌握评估中，患者及家属对喷他脒的不良反应及应对措施仍存在模糊认识。3.病情观察存在疏漏：在患者入院第3天，