病理性骨折外固定个案护理

病理性骨折外固定个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李桂兰，女性，65岁，退休教师，于2024年3月10日14:00因“摔伤致左下肢疼痛、活动受限1小时”急诊入院。患者家属代诉，患者当日在家中卫生间地面湿滑滑倒，左髋部先着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立、行走，伴左下肢活动受限，无头晕、头痛、意识障碍及其他部位疼痛，家属立即拨打120送至我院急诊。急诊行左髋部X线检查提示“左股骨颈病理性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往有高血压病史10年，长期规律口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；骨质疏松病史5年，间断口服碳酸钙D3片600mg，每日1次，未规律监测骨密度及调整用药；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，日常生活可自理，独居，子女每周探望1次。（二）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg。意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，被动卧位（右侧卧位），言语清晰，对答切题，饮食、睡眠差（因疼痛无法正常进食及入睡），二便正常。局部评估：左髋部明显肿胀，皮肤无破损，皮温较对侧稍高（约37.2℃）；左腹股沟中点下方2cm处压痛（+++），叩击痛（+）；左下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约2cm；左髋关节屈伸活动范围：屈0°（正常0-120°）、伸0°（正常0-15°）、内收0°（正常0-45°）、外展0°（正常0-45°），活动时疼痛加剧；左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），左足趾感觉正常，活动自如，无麻木、发凉。全身评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛；右下肢活动正常，无肿胀、疼痛。（三）辅助检查影像学检查：（1）左髋部X线片（2024-03-10，本院，编号X240310058）：左股骨颈可见不规则骨折线，骨折断端无明显移位，股骨颈骨皮质变薄，骨小梁稀疏、紊乱，符合重度骨质疏松改变；左侧髋关节间隙未见明显狭窄，髋臼骨质无异常。（2）左髋部CT（2024-03-10，本院，编号CT240310092）：左股骨颈骨折线清晰，累及股骨矩，骨折断端周围软组织肿胀，可见少量渗出影；股骨颈及股骨上段骨密度降低，骨小梁间隙增宽，未见骨质破坏及肿瘤性病变。（3）左髋部MRI（2024-03-11，本院，编号MRI240311045）：左股骨颈骨髓水肿，呈长T1、长T2信号，骨折线处信号异常；周围肌肉、筋膜组织水肿，未见明显占位性病变，排除肿瘤性病理性骨折。实验室检查：（1）血常规（2024-03-10，急诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），无感染及贫血征象。（2）生化检查（2024-03-11，空腹）：血清钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血清磷1.0mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常参考值40-150U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度低钙血症，肝肾功能正常。（3）凝血功能（2024-03-11）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。（4）骨代谢指标（2024-03-12）：β-Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）0.8ng/mL（正常参考值0.2-0.5ng/mL），25-羟维生素D18ng/mL（正常参考值≥20ng/mL），甲状旁腺激素45pg/mL（正常参考值15-65pg/mL），提示骨吸收增强，维生素D缺乏，符合骨质疏松诊断。骨密度检查（2024-03-13）：腰椎（L1-L4）骨密度T值-3.2（正常参考值T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松），左股骨颈骨密度T值-3.5，确诊为重度骨质疏松症。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与左股骨颈病理性骨折致断端刺激、软组织损伤及水肿有关诊断依据：患者主诉左髋部持续性胀痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）入院时为8分；左髋部压痛（+++）、叩击痛（+），活动时疼痛加剧；表情痛苦，被动卧位，饮食、睡眠受影响。（二）躯体活动障碍：与左股骨颈骨折外固定限制、疼痛及骨质疏松导致骨骼支撑力下降有关诊断依据：患者左下肢活动受限，髋关节屈伸、内收外展均无法完成；无法站立、行走，日常生活（如翻身、坐起、如厕）需依赖他人协助；骨密度检查提示重度骨质疏松，骨骼承重能力下降。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部皮肤受压、外固定装置刺激及老年人皮肤弹性降低有关诊断依据：患者需长期卧床（预计卧床4-6周），骶尾部、足跟、肩胛部等部位易受压；左髋部外固定架穿刺点可能刺激皮肤；患者年龄65岁，皮肤弹性减退，皮脂腺分泌减少，皮肤屏障功能下降。（四）知识缺乏：与患者及家属对病理性骨折病因、外固定护理方法、康复训练要点及骨质疏松防治知识不了解有关诊断依据：患者询问“为什么轻轻摔一下就骨折了”“外固定架要戴多久”；家属不清楚如何协助患者翻身、进行康复训练；患者既往骨质疏松治疗不规律，未掌握正确的补钙及维生素D方法。（五）焦虑：与担心骨折愈合效果、外固定术后生活自理能力下降及给子女增加负担有关诊断依据：患者精神萎靡，反复询问“以后还能走路吗”“会不会留下后遗症”；夜间入睡困难，需家属陪伴；焦虑自评量表（SAS）评分入院时为58分（中度焦虑，正常参考值＜50分）。（六）潜在并发症：感染（外固定穿刺点感染、肺部感染）、深静脉血栓形成、骨不连诊断依据：外固定架穿刺点为有创创面，存在细菌感染风险；患者长期卧床，活动减少，肺部痰液易淤积，可能引发肺部感染；下肢活动受限导致静脉回流减慢，血液黏稠度增加，易形成深静脉血栓；病理性骨折（骨质疏松性）愈合速度较慢，且患者存在低钙、维生素D缺乏，可能导致骨不连。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（入院第3天行左股骨颈外固定架固定术，术后予抗骨质疏松、镇痛、预防并发症治疗），制定以下护理计划与目标：（一）疼痛管理计划与目标目标：入院48小时内患者左髋部疼痛VAS评分降至≤3分；出院前疼痛VAS评分维持在1-2分，无爆发痛；患者能主动配合疼痛评估，掌握1-2种非药物镇痛方法。计划：采用“药物+非药物”联合镇痛方案，遵医嘱给予非甾体类抗炎药及中枢性镇痛药；定时评估疼痛（每4小时1次，疼痛加重时随时评估）；指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物镇痛；避免按压左髋部骨折部位，减少疼痛刺激。（二）躯体活动管理计划与目标目标：入院1周内患者能在床上完成左下肢踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；入院2周内可借助助行器（左下肢不负重）下床站立，每次10-15分钟；入院4周内可借助助行器进行短距离行走（左下肢部分负重，负重重量≤10kg）；患者能独立完成床上翻身、坐起等动作。计划：分阶段制定康复训练方案（卧床期、离床期、负重期）；每日指导并协助患者进行康复训练，记录训练次数及患者耐受情况；使用助行器前先进行安全评估，确保患者掌握正确使用方法；翻身时采用“轴式翻身法”，避免左髋部扭曲。（三）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮（压疮分期Ⅰ-Ⅳ期）；外固定架穿刺点无红肿、渗液、化脓；患者及家属能掌握皮肤观察及基础护理方法。计划：给予气垫床减压，每2小时协助患者轴式翻身1次；每日检查受压部位皮肤（骶尾部、足跟等）及穿刺点情况，记录皮肤颜色、温度、完整性；保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤2次；穿刺点每日用碘伏消毒2次，避免沾水。（四）健康宣教计划与目标目标：出院前患者及家属能复述病理性骨折（骨质疏松性）的病因、外固定架护理要点（穿刺点消毒、避免碰撞）；能正确演示3种以上康复训练动作（踝泵运动、股四头肌收缩等）；患者能说出骨质疏松防治的饮食、用药及复查要求。计划：分阶段开展宣教（入院时、术前、术后、出院前），采用“口头讲解+图文手册+视频演示+实操指导”方式；针对患者及家属疑问随时解答，每周进行1次宣教效果评估；发放《病理性骨折外固定护理手册》《骨质疏松康复指南》。（五）心理护理计划与目标目标：入院1周内患者SAS评分降至≤50分（无焦虑）；患者能主动与护士、家属沟通，表达内心感受；出院前患者对骨折愈合及康复有信心，能积极配合出院后护理。计划：每日与患者沟通30分钟，倾听其诉求，给予情感支持；介绍2-3例同类患者康复成功案例；鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。（六）并发症预防计划与目标目标：住院期间患者无外固定穿刺点感染（体温正常，穿刺点无红肿渗液，血常规白细胞及中性粒细胞正常）、无肺部感染（无咳嗽、咳痰，肺部听诊无异常）、无深静脉血栓（下肢无肿胀、疼痛，血管超声提示静脉血流通畅）；骨折愈合良好，无骨不连征象（X线提示骨折线模糊，有骨痂形成）。计划：感染预防：穿刺点严格无菌护理，监测体温（每日4次），遵医嘱使用抗生素（术后预防性使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天）；肺部感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，每日协助拍背3次，定时开窗通风；深静脉血栓预防：术后第1天开始使用气压治疗（左下肢，每次30分钟，每日2次），遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4000IU，每日1次，连用14天；骨不连预防：遵医嘱补充碳酸钙D3片600mg，每日2次，骨化三醇0.25μg，每日1次，避免过早负重，定期复查X线（术后2周、1个月、3个月）。四、护理过程与干预措施患者于2024年3月10日入院，3月13日行左股骨颈外固定架固定术，术后恢复良好，于4月7日（住院28天）出院，期间护理过程与干预措施如下：（一）疼痛管理干预药物镇痛干预：入院当日（3月10日）遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次（餐后服用，减少胃肠道刺激）；若VAS评分＞4分，临时加用氨酚曲马多片1片（含对乙酰氨基酚325mg、曲马多37.5mg）口服。入院12小时后患者VAS评分降至5分，未使用氨酚曲马多；24小时后VAS评分降至3分；48小时后降至2分，遵医嘱将塞来昔布剂量调整为200mg口服，每日1次。术后（3月13日）患者因手术创伤，VAS评分短暂升至4分，临时给予氨酚曲马多1片口服，2小时后降至2分，后续未再使用中枢性镇痛药，出院前VAS评分维持在1-2分。非药物镇痛干预：入院第1天开始指导患者进行深呼吸放松训练：取平卧位，双手放于腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），每次10分钟，每日3次；入院前3天每日上午、下午各进行1次左髋部冷敷（用毛巾包裹冰袋，避免直接接触皮肤，每次20分钟，间隔4小时），减轻局部肿胀及疼痛；3天后改为热敷（温度40-45℃，每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。患者能熟练掌握深呼吸训练，反馈“做深呼吸后感觉疼痛轻一点了”。疼痛评估与记录：采用VAS评分法定时评估疼痛，每4小时记录1次，疼痛加重时随时评估；记录镇痛药物使用时间、剂量及效果，非药物干预后的疼痛变化；发现患者疼痛评分波动时及时分析原因（如翻身不当、外固定架松动），并调整护理措施。（二）躯体活动干预卧床期训练（3月10日-3月16日）：此阶段以床上肌肉收缩训练为主，避免髋关节活动。指导踝泵运动：左足缓慢勾脚（使脚尖朝向头部），保持5秒，再缓慢伸脚（脚尖朝向床尾），保持5秒，每组20次，每日5组；股四头肌等长收缩：绷紧左大腿肌肉，使膝关节尽量伸直，保持10秒，放松5秒，每组15次，每日4组；腘绳肌收缩：收紧左小腿肌肉，使足跟向臀部方向移动（不抬起下肢），保持8秒，放松5秒，每组15次，每日4组。训练时协助患者保持舒适体位，避免左髋部受压；若患者出现疼痛加剧（VAS＞3分），暂停训练，待疼痛缓解后再进行。入院第7天（3月16日）评估，患者能独立完成踝泵运动及肌肉收缩训练，无明显疼痛。离床期训练（3月17日-3月23日）：术后第4天（3月17日），患者生命体征平稳，穿刺点无异常，开始离床训练。首先进行坐起训练：协助患者以右侧卧位为起点，用右手支撑床面，缓慢坐起，使上半身与床面呈90°，每次保持5分钟，每日2次；2天后开始站立训练：协助患者借助助行器（双腋拐）站立，左下肢完全不负重，站立时护士在旁保护，防止跌倒，每次10-15分钟，每日2次。训练前检查外固定架稳定性，确保螺钉无松动；训练后询问患者感受，观察有无头晕、乏力等不适。3月23日评估，患者能独立借助助行器站立15分钟，无不适。负重期训练（3月24日-4月7日）：术后第11天（3月24日），复查X线提示骨折断端位置良好，开始部分负重训练。使用体重秤监测负重重量，初始负重5kg（患者左下肢踩在体重秤上，显示5kg），行走距离5米，每日2次；根据患者耐受情况逐渐增加负重重量及行走距离，每周复查X线，调整负重计划。3月31日（术后第18天）负重增至8kg，行走距离15米；4月7日（出院当日）负重增至10kg，行走距离20米，患者能独立借助助行器行走，无疼痛及不适。（三）皮肤护理干预压疮预防护理：入院后立即给予气垫床减压，设置气垫床压力为80mmHg（根据患者体重调整）；每2小时协助患者进行轴式翻身，翻身时保持左髋部中立位，避免扭曲，翻身后在受压部位（骶尾部、足跟）垫软枕，减少局部压力；每日早晚用温水擦拭皮肤，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦；保持床单清洁、干燥、平整，无褶皱、碎屑；每日检查皮肤情况，重点观察骶尾部、足跟、肩胛部及外固定架周围皮肤，记录皮肤颜色、温度、完整性。住院期间（28天），患者皮肤完整，无压疮发生。外固定穿刺点护理：术后第1天开始，每日用碘伏棉球消毒穿刺点（顺时针消毒，范围直径5cm），每日2次；消毒前观察穿刺点有无红肿、渗液、化脓，若有渗液，用无菌棉签轻轻擦拭干净后再消毒；穿刺点覆盖无菌纱布，每周更换2次，若纱布潮湿、污染，及时更换；告知患者避免穿刺点沾水，洗澡时用防水贴保护。术后第1-3天，穿刺点有少量淡黄色渗液，予加强消毒后渗液消失；术后1周（3月20日）起，穿刺点干燥，无红肿、压痛，未发生感染。（四）健康宣教干预入院时宣教（3月10日）：向患者及家属讲解病理性骨折的病因（重度骨质疏松导致骨骼脆性增加，轻微外力即可引发骨折）、治疗方案（外固定架固定术+抗骨质疏松治疗）及护理重点；发放《病理性骨折外固定护理手册》，手册内容包括疾病知识、外固定护理、康复训练图示等；解答患者疑问，如“外固定架要戴多久”，告知“一般需要戴3-6个月，具体时间根据骨折愈合情况而定”。术前宣教（3月12日）：向患者及家属介绍外固定架固定术的手术过程（时长约1小时，局部麻醉）、术前准备（禁食禁水8小时、备皮范围）及术后注意事项（避免碰撞外固定架、观察穿刺点）；指导家属术前协助患者练习床上排便，避免术后尿潴留、便秘。术后宣教（3月14日-3月20日）：术后第1天（3月14日）示范康复训练动作（踝泵运动、股四头肌收缩），让患者及家属模仿，确保掌握正确动作；3月17日（离床训练前）讲解助行器使用方法，包括助行器高度调节（使患者腋窝与助行器扶手间距2-3指）、行走时的步伐（先迈右下肢，再迈左下肢，助行器跟随左下肢移动）；3月20日（穿刺点护理宣教）演示穿刺点消毒方法，让家属实际操作，护士在旁指导，纠正不当操作。出院前宣教（4月5日-4月7日）：重点讲解出院后护理要点：①外固定架护理：每周消毒穿刺点2次，避免碰撞、挤压支架，若出现螺钉松动、支架变形，及时就医；②康复训练：继续踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3组，每组20次，部分负重训练维持10kg，每周增加2kg（至15kg为止），避免过早完全负重；③骨质疏松防治：每日口服碳酸钙D3片600mg（早晚各1次）、骨化三醇0.25μg（每日1次，早餐后服用），饮食多摄入高钙、高蛋白食物（如牛奶500mL/日、鸡蛋2个/日、鱼肉100g/日），每日晒太阳30分钟（上午9-10点，暴露手臂、腿部皮肤）；④复查计划：出院后2周（4月21日）、1个月（5月7日）、3个月（7月7日）来院复查X线及骨密度；⑤应急处理：若出现左髋部疼痛加剧、穿刺点红肿渗液、下肢肿胀疼痛，立即就医。出院前评估宣教效果，患者及家属能复述80%以上内容，家属能正确演示穿刺点消毒及康复训练动作。（五）心理护理干预情感支持与沟通：入院后每日下午与患者沟通30分钟，倾听其内心感受，如患者诉说“担心以后不能自己做饭、买菜”，护士回应“您现在恢复得很好，按照康复计划训练，3个月后基本能恢复日常生活，我们会一直关注您的康复情况”；鼓励患者表达焦虑情绪，避免压抑；家属陪伴时，指导家属多给予鼓励，如“妈，你今天能多走5米了，进步真快”，增强患者信心。成功案例分享：3月16日（术后第3天）邀请同病房1例骨质疏松性骨折外固定术后康复良好的患者（术后2个月，已能正常行走）与患者交流，分享康复经验，如“刚开始我也担心走不了路，坚持训练后，现在能自己下楼散步了”，患者听后反馈“原来有人和我一样，我也有信心恢复好”。焦虑情绪评估与干预：每周使用SAS量表评估患者焦虑程度，3月16日（术后第3天）SAS评分降至45分（轻度焦虑），3月23日（术后第10天）降至38分（无焦虑）；针对患者入睡困难，指导其睡前进行深呼吸训练、听舒缓音乐，家属陪伴至患者入睡；必要时与医生沟通，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（仅术后前3天使用，帮助建立规律睡眠）。出院前患者反馈“现在不担心了，相信能恢复好，不给子女添麻烦”。（六）并发症预防干预感染预防：①穿刺点感染预防：严格无菌操作，消毒时戴无菌手套，避免污染穿刺点；监测体温（每日4次，6:00、10:00、14:00、18:00），若体温＞38.5℃，及时复查血常规；术后第3天（3月16日）、第7天（3月20日）复查血常规，白细胞计数分别为6.2×10⁹/L、5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例正常，无感染征象。②肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日3次；协助患者翻身时拍背（由下向上、由外向内，力度适中），促进痰液排出；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持病房空气清新；住院期间患者无咳嗽、咳痰，肺部听诊清晰，无肺部感染。深静脉血栓预防：术后第1天（3月14日）开始使用下肢气压治疗（左下肢），每次30分钟，每日2次，促进静脉回流；遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4000IU，每日1次（固定在18:00注射，注射部位为腹部脐周2cm外，轮换注射点），连用14天；指导患者穿医用弹力袜（左下肢，膝下型），每日穿戴8小时（白天穿戴，夜间取下）；每日观察左下肢有无肿胀、疼痛，测量左小腿周径（踝上10cm处），若周径较前增加＞1cm，及时报告医生；术后第7天（3月20日）复查左下肢血管超声，提示静脉血流通畅，无血栓形成；出院前指导患者继续穿戴弹力袜2周，避免久坐、久站。骨不连预防：遵医嘱给予抗骨质疏松治疗，监督患者按时服用碳酸钙D3片、骨化三醇，每周复查血清钙（3月20日血清钙2.3mmol/L，恢复正常）；严格控制负重时间及重量，避免过早负重导致骨折断端移位；指导患者摄入富含蛋白质、钙及维生素D的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜（如西兰花、菠菜）；术后2周（3月27日）复查X线，提示左股骨颈骨折线模糊，有少量骨痂形成，无骨不连征象；出院时告知患者定期复查X线的重要性，以便及时调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院28天期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛控制良好，出院前VAS评分1分，无爆发痛；②躯体活动能力明显改善，能借助助行器负重10kg行走20米；③皮肤完整，无压疮及穿刺点感染；④患者及家属掌握病理性骨折护理及骨质疏松防治知识，能独立完成康复训练；⑤焦虑情绪缓解，SAS评分降至38分；⑥无感染、深静脉血栓、骨不连等并发症发生，顺利出院。（二）护理过程中的优点疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分动态调整镇痛方案，采用“药物+非药物”联合干预，避免单一依赖药物，减少药物不良反应（患者未出现胃肠道不适及嗜睡等症状）；定时评估疼痛，及时发现疼痛变化，确保镇痛效果。康复训练循序渐进：分卧床期、离床期、负重期制定训练计划，每个阶段均以患者耐受度为前提，避免过度训练导致疼痛或骨折移位；训练前充分评估患者病情（如术后穿刺点情况、X线结果），确保训练安全性。外固定护理细致：严格执行穿刺点无菌护理，及时处理少量渗液，避免感染；定期检查外固定架稳定性，确保螺钉无松动，为骨折愈合提供良好条件。健康宣教多样化：采用“口头+手册+视频+实操”的宣教方式，针对老年患者记忆特点，多次重复重点内容，并让家属参与实操，提高宣教效果；分阶段宣教符合患者病情进展，避免信息过载。（三）护理过程中的不足康复训练依从性初期不足：患者