产后甲状腺炎合并甲状腺功能异常个案护理

产后甲状腺炎合并甲状腺功能异常个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，G1P1，因“产后42天复查发现甲状腺功能异常1周”于2025年3月10日入院。患者2025年1月28日在我院经阴道自然分娩一健康女婴，孕周39+2周，分娩过程顺利，产后出血量约200ml。孕期定期产检，甲状腺功能检查均正常（孕12周TSH2.3mIU/L，FT34.5pmol/L，FT412.8pmol/L），无妊娠期糖尿病、高血压等并发症。否认甲状腺疾病家族史，无药物过敏史，既往体健，无手术、外伤史。患者目前纯母乳喂养，每日哺乳6-8次，婴儿体重增长良好。（二）主诉与现病史患者产后2周出现乏力、怕冷、嗜睡，伴记忆力减退，当时未予重视，认为是产后疲劳所致。产后42天于我院产后门诊复查，查甲状腺功能示：TSH8.9mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT33.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT49.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）687U/ml（参考值0-34U/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）215U/ml（参考值0-115U/ml）。门诊医生考虑“产后甲状腺炎（甲减期）”，建议入院进一步治疗及护理，患者为求系统诊治遂入院。入院时患者仍感乏力，怕冷明显，夜间睡眠差，易醒，每日睡眠时间约5小时，食欲尚可，二便正常，体重较产后1周增加3kg。（三）体格检查体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高162cm，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无水肿。颈软，无抵抗，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，未触及结节，随吞咽上下活动良好。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.甲状腺功能：入院当日复查TSH9.2mIU/L，FT33.0pmol/L，FT48.9pmol/L，TPOAb692U/ml，TgAb220U/ml。2.甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性回声增粗、不均匀，未见明显结节，CDFI示甲状腺内血流信号稍增多。3.血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。4.肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN4.5mmol/L，Cr68μmol/L。5.电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L。6.血沉：25mm/h（参考值0-20mm/h）。二、护理问题与诊断（一）体温过低的风险与甲状腺激素分泌不足导致机体代谢率降低有关。患者入院时体温36.2℃，自述怕冷明显，符合甲状腺功能减退时产热减少的临床表现。（二）乏力与活动无耐力与甲状腺激素缺乏引起肌肉组织能量代谢障碍、肌肉收缩力下降有关。患者产后2周出现持续性乏力，日常照顾婴儿时易疲劳，活动后症状加重。（三）睡眠形态紊乱与甲状腺功能异常导致自主神经功能紊乱及产后角色适应不良有关。患者夜间易醒，每日睡眠时间仅5小时，影响日间精神状态。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心疾病影响母乳喂养及婴儿健康有关。患者入院后多次询问“甲减会不会传染给宝宝”“吃药后还能喂奶吗”，情绪紧张，眉头紧锁。（五）知识缺乏与患者首次接触产后甲状腺炎疾病，缺乏疾病发生发展、治疗及护理相关知识有关。患者不清楚产后甲状腺炎的病程特点，对左甲状腺素钠片的用药方法及注意事项不了解。（六）营养失调的风险（高于机体需要量）与甲状腺激素分泌不足导致代谢率降低、能量消耗减少有关。患者产后1周至今体重增加3kg，BMI处于超重范围，需警惕体重进一步增加。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患者体温维持在36.5-37.2℃正常范围，怕冷症状有所缓解。2.患者乏力症状减轻，能够独立完成婴儿喂养、换尿布等日常活动，无明显疲劳感。3.患者夜间睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量改善，易醒次数减少。4.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识。5.患者掌握产后甲状腺炎的基本病因、病程特点及左甲状腺素钠片的初步用药方法。（二）长期目标（入院4-7天及出院后1个月）1.患者甲状腺功能指标逐渐恢复正常，TSH、FT3、FT4维持在目标范围。2.患者乏力、怕冷、睡眠紊乱等症状完全缓解，日常生活活动能力恢复正常。3.患者能够正确执行药物治疗方案，掌握自我监测方法，无用药不良反应发生。4.患者焦虑情绪消失，能够以积极心态应对疾病，顺利适应产后母亲角色。5.患者体重控制在合理范围，BMI维持在18.5-23.9kg/m²。6.患者出院后定期复查，能够自我管理疾病，预防并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。指导患者注意保暖，室内温度保持在22-24℃，湿度50%-60%，避免空调直吹。患者入院当日体温36.2℃，给予加盖薄被、饮用温热水后，次日体温升至36.6℃，怕冷症状有所缓解。2.甲状腺功能监测：入院后第3天复查甲状腺功能，结果示TSH8.5mIU/L，FT33.2pmol/L，FT49.5pmol/L，较入院时略有改善。遵医嘱每周复查1次甲状腺功能，根据结果调整左甲状腺素钠片剂量。3.症状观察：密切观察患者乏力、怕冷、睡眠等症状的变化，每日进行护理评估。记录患者日常活动能力，如能否独立完成洗漱、喂养婴儿等，评估活动后疲劳程度。（二）用药护理患者入院后遵医嘱给予左甲状腺素钠片25μg口服，每日1次，晨起空腹服用。用药护理要点如下：1.用药指导：向患者详细说明药物的作用机制（补充甲状腺激素，改善甲减症状）、服用时间（晨起空腹，与早餐间隔至少30-60分钟）及剂量。告知患者不可自行增减剂量或停药，以免影响治疗效果。2.不良反应观察：左甲状腺素钠片过量可能引起心悸、手抖、多汗等甲亢症状，需密切观察患者用药后反应。患者用药3天后出现轻微心悸，心率由78次/分增至85次/分，及时报告医生，医生考虑剂量适宜，为药物初期反应，嘱继续观察。1周后患者心悸症状自行缓解，心率维持在75-80次/分。3.母乳喂养指导：告知患者左甲状腺素钠片在乳汁中含量极低，不影响母乳喂养，消除其用药顾虑。指导患者按时服药后再进行哺乳，确保药物充分吸收。（三）生活护理1.休息与活动：根据患者乏力程度制定活动计划，初期鼓励患者卧床休息，减少体力消耗。待乏力症状缓解后，逐渐增加活动量，如在病房内散步、做产后康复操（每次15-20分钟，每日2次）。指导患者合理安排休息与照顾婴儿的时间，争取婴儿睡眠时同步休息，保证充足睡眠。患者入院后第4天，夜间睡眠时间延长至6.5小时，日间精神状态明显改善。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，满足产后营养需求及机体代谢需要。避免食用高胆固醇、高脂肪食物，如动物内脏、油炸食品等，防止体重进一步增加。指导患者每日饮水量保持在1500-2000ml，促进新陈代谢。患者入院时BMI24.8kg/m²，通过饮食调整及适当活动，出院时体重降至63kg，BMI24.0kg/m²。3.皮肤护理：甲减患者皮肤干燥，指导患者每日用温水洗澡，避免使用刺激性肥皂，洗澡后涂抹温和的润肤露。观察皮肤有无干燥、脱屑情况，保持皮肤清洁湿润。（四）心理护理1.沟通与倾听：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听其内心顾虑，对其提出的问题给予详细解答。如患者担心疾病影响婴儿健康，向其解释产后甲状腺炎为自身免疫性疾病，不具有传染性，且及时治疗对婴儿无不良影响；针对母乳喂养顾虑，提供相关研究资料，增强其母乳喂养信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达不良情绪，采用共情、安慰等方式缓解焦虑。指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想（每日2次，每次10分钟），帮助其缓解紧张情绪。邀请同病房康复良好的产后患者交流经验，增强其治疗信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持的重要性，鼓励家属多关心、陪伴患者，协助其照顾婴儿，减轻患者照顾压力。患者丈夫表示会增加陪伴时间，主动承担夜间照顾婴儿的任务，患者情绪得到明显改善。（五）健康指导1.疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者讲解产后甲状腺炎的病因（与产后免疫功能紊乱有关）、病程特点（多经历甲亢期、甲减期、恢复期，部分患者可能遗留永久性甲减）及预后。发放疾病宣传手册，图文并茂地展示疾病相关知识，便于患者理解记忆。2.自我监测指导：指导患者出院后自我监测症状变化，如乏力、怕冷、心悸等，记录症状出现时间及程度。教会患者正确测量脉搏、体重，每周测量1-2次，如有异常及时就医。3.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月定期复查甲状腺功能，以便医生调整药物剂量。强调定期复查的重要性，避免因漏诊导致病情延误。4.产后康复指导：指导患者坚持产后康复锻炼，如凯格尔运动、腹式呼吸等，促进盆底肌及腹部肌肉恢复。告知患者产后42天至6个月为产后康复黄金期，鼓励其积极参与医院产后康复课程。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者母乳喂养的需求，在用药护理中重点强调药物对母乳喂养的安全性，消除患者顾虑，确保母乳喂养顺利进行。同时，结合患者体重超重情况，制定合理的饮食及活动计划，有效控制体重增长。2.多维度心理干预：通过沟通倾听、情绪疏导、家庭支持及同伴教育等多种方式缓解患者焦虑情绪，形成全方位的心理护理体系，患者情绪改善明显，治疗依从性提高。3.全程化健康指导：从入院到出院，贯穿疾病知识、用药、自我监测、复查等多方面的健康指导，采用口头讲解、宣传手册、示范操作等多种形式，确保患者能够掌握相关知识和技能，为出院后自我管理奠定基础。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：患者用药初期出现轻微心悸症状，虽及时报告医生，但未详细记录心悸发生的具体时间、诱发因素及持续时间，对症状评估不够全面。2.健康指导的深度不足：在讲解产后甲状腺炎病程特点时，未结合患者具体病情分析其可能的病程阶段及预后，患者对自身病情的认知仍存在一定局限。3.延续性护理措施欠缺：出院时未建立患者随访档案，对患者出院后的病情变化及护理需求无法及时了解，不利于进行持续的护理干预。（三）改进措施1.完善病情观察记录：设计专门的产后甲状腺炎患者病情观察记录表，详细记录患者体温、脉搏、症状变化、用药反应等信息，包括症状发生时间、诱发因素、持续时间及缓解方式，提高病情观察的全面性和准确性。2.深化健康指导内容：在健康指导前，评估患者的认知水平和信息需求，采用个性化的指导方式。结合患者的甲状腺功能检查结果，具体分析其所处的病程阶段，告知可能出现的症状及应对措施，增强患者对疾病的认知和应对能力。3.建立延续性护理模式：为患者建立出院随访档案，记录患者基本信息、联系方式、出院时甲状腺