老年锁骨骨折的护理个案

老年锁骨骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李桂兰，女，78岁，因“跌倒后左侧肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日10:00急诊入院。患者系在家中卫生间地面湿滑不慎跌倒，左侧肩部先着地，当即出现左侧肩部剧烈疼痛，不敢活动，由家属拨打120送入我院。入院时神志清楚，精神状态稍差，表情痛苦，主动体位受限，查体合作。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素独居，由女儿每周上门探望2-3次。家族史：无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：跌倒后左侧肩部疼痛、活动受限3小时。现病史：患者3小时前在家中卫生间跌倒，左侧肩部着地，随即出现左侧肩部持续性锐痛，疼痛VAS评分8分，左侧上肢不敢上举、外展及旋转，休息后疼痛无缓解，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、无力。家属发现后急送我院急诊，急诊行左侧锁骨X线片示：左侧锁骨中段骨折，骨折断端移位明显，远折端向上、向后移位，近折端向下移位。急诊以“左侧锁骨中段骨折”收入我科。入院时患者仍感左侧肩部剧烈疼痛，精神紧张，食欲差，未进食，未解大小便。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。右侧肢体活动自如，无畸形及压痛。3.专科评估：左侧肩部明显肿胀，皮肤张力增高，左侧锁骨中段可触及明显压痛、骨擦感及异常活动，左侧肩关节主动及被动活动均受限，左侧上肢外展＜30°，上举＜45°，左侧肘、腕关节活动正常，左侧桡动脉搏动有力，末梢血运良好，感觉正常，无麻木、发凉。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊左侧锁骨正侧位X线片（片号：XR2025X5089）示：左侧锁骨中段骨质连续性中断，骨折线清晰，断端移位明显，远折端向上、向后移位，近折端向下移位，骨折端周围可见软组织肿胀影，肩关节间隙正常。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。（五）心理社会评估患者平素性格开朗，但此次受伤后因疼痛剧烈、活动受限，担心骨折愈合不良及影响日后生活自理能力，出现明显焦虑情绪，情绪紧张，对治疗及护理配合度尚可，但频繁向医护人员询问病情及预后。家属对患者病情较为重视，女儿表示会积极配合治疗，但因工作原因无法24小时陪护，存在一定的照护顾虑。患者家庭经济条件一般，对治疗费用有一定担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与锁骨骨折断端移位、软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后长期卧床、*局部压迫、活动受限有关。3.焦虑：与担心骨折愈合及预后、疼痛不适有关。4.知识缺乏：与对锁骨骨折的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。5.有受伤的风险：与骨折后肢体活动受限、平衡能力下降有关。6.血糖异常：与患者本身2型糖尿病有关，骨折应激可能加重血糖波动。7.血压异常：与患者本身高血压病史有关，疼痛、焦虑可能导致血压升高。8.营养失调：低于机体需要量的风险，与疼痛导致食欲下降、创伤后机体消耗增加有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在≤3分。2.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗及护理。4.患者及家属掌握锁骨骨折的治疗、护理及功能锻炼知识。5.患者住院期间无二次受伤事件发生。6.患者血糖控制在目标范围，空腹血糖6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。7.患者血压控制在目标范围，130-140/80-85mmHg。8.患者营养状况得到改善，体重稳定，血红蛋白维持在110g/L以上。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；给予*局部冷敷、抬高患肢等非药物镇痛措施；指导患者放松技巧，分散注意力。2.皮肤护理：定时翻身，每2小时1次，避免*局部长期受压；保持皮肤清洁干燥，更换宽松、柔软的衣物；使用气垫床，对骨隆突处进行按摩，促进血液循环。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持；向患者讲解骨折愈合过程及成功案例，增强其信心；鼓励家属多陪伴、关心患者，缓解其焦虑情绪。4.健康教育：向患者及家属讲解锁骨骨折的病因、治疗方法、预后；指导患者正确的体位、饮食、用药及功能锻炼方法；发放健康教育手册，定期进行知识提问与反馈。5.安全护理：保持病室环境整洁，地面干燥，无障碍物；呼叫器放在患者随手可及之处；指导患者在活动时使用助行器，必要时由家属或护士协助；告知患者避免左侧肩部负重及剧烈活动。6.血糖管理：监测空腹及餐后2小时血糖，每日2次；遵医嘱调整降糖药物剂量；指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入；适当进行床上活动，促进血糖代谢。7.血压管理：监测血压，每日3次，疼痛时额外监测；遵医嘱给予降压药物，观察药物疗效；指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动导致血压升高。8.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等；鼓励患者少食多餐，改善食欲；必要时遵医嘱给予营养制剂。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年10月15日-10月17日）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时1次，平稳后改为每4小时1次。患者入院时血压145/88mmHg，给予心理安抚后30分钟复测血压1x/85mmHg，后续监测血压维持在130-140/80-85mmHg。体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度均在正常范围。密切观察左侧肩部肿胀、疼痛情况，每2小时评估VAS评分，记录骨折部位皮肤温度、颜色、末梢血运及感觉情况，确保无血管、神经损伤。2.疼痛管理：入院时患者VAS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛稍缓解，VAS评分6分；1小时后VAS评分仍为6分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液50mg肌内注射，注射后40分钟VAS评分降至3分。之后每4小时评估疼痛，患者疼痛维持在2-3分。同时给予左侧肩部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部肿胀和疼痛。指导患者进行深呼吸、缓慢放松训练，听舒缓音乐分散注意力，增强镇痛效果。3.体位护理：指导患者取半坐卧位或平卧位，左侧肩部垫软枕，使左侧上肢处于自然下垂、内收位，避免骨折断端移位加重疼痛。告知患者避免左侧卧位，翻身时需由护士协助，保持身体轴线翻身，防止左侧肩部受压。4.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、心脏彩超、肺功能等，评估患者手术耐受性。术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予开塞露40ml塞肛，清洁肠道。术前备皮，范围为左侧肩部及胸部上1/3，清洁皮肤。遵医嘱术前30分钟给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注，预防感染。术前测量生命体征，再次评估患者心理状态，给予心理疏导，缓解其紧张情绪。5.血糖与血压管理：每日监测空腹及餐后2小时血糖，入院时空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，指导患者控制饮食，减少高糖食物摄入。10月16日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；10月17日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制良好。血压每日监测3次，均维持在目标范围。6.心理护理：患者入院后因担心手术效果及术后恢复，焦虑情绪明显，护士每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心解答其疑问，向其介绍手术医生的经验及同类手术成功案例，展示骨折愈合后的功能恢复情况图片。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前能主动配合各项准备工作。（二）术后护理（2025年10月17日-10月25日）1.术后病情观察：患者于10月17日14:00-15:30在全麻下行“左侧锁骨骨折切开复位内固定术”，术毕于16:00返回病房。返回病房后给予心电监护，监测生命体征每30分钟1次，平稳后改为每2小时1次，6小时后改为每4小时1次。患者术后体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧3L/min）。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无肿胀、发红，术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，之后敷料保持干燥清洁。观察左侧上肢末梢血运、感觉及活动情况，术后左侧手指活动自如，桡动脉搏动有力，皮肤温度正常，无麻木、发凉。2.疼痛护理：术后患者麻醉清醒后诉左侧肩部疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后VAS评分降至2分。之后每6小时评估疼痛，给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，每日2次，疼痛控制在1-2分。术后48小时改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，疼痛维持在2分左右。指导患者避免剧烈活动左侧肩部，减少疼痛刺激。3.引流管护理：术后切口处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，术后24小时引流液为淡红色血性液体，量约80ml；术后48小时引流液量约20ml，颜色变淡。于10月19日09:00遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口无渗血、渗液。4.体位与活动护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位，左侧肩部垫软枕，左侧上肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，避免上肢下垂导致切口牵拉疼痛。术后第1天指导患者进行左侧手指屈伸、握拳活动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后第2天指导患者进行左侧腕关节屈伸活动，每次10分钟，每日3次；术后第3天指导患者进行左侧肘关节屈伸活动，每次10分钟，每日3次。活动时动作轻柔缓慢，避免过度用力导致骨折移位。5.皮肤护理：术后患者卧床时间较长，每2小时协助翻身1次，翻身时保持左侧肩部稳定，避免受压。使用气垫床，对骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处每日按摩2-3次，每次5-10分钟，促进血液循环。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，更换宽松、柔软的衣物，患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。6.血糖与血压管理：术后继续监测空腹及餐后2小时血糖，遵医嘱调整降糖药物剂量，患者术后血糖控制良好，空腹血糖维持在6.0-6.8mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.0mmol/L。血压监测每日3次，术后血压平稳，维持在130-1x/80-83mmHg，继续规律服用降压药物。7.饮食护理：术后6小时给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，再到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，每日保证蛋白质摄入80-100g，钙摄入1000mg以上。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，改善食欲。患者术后食欲逐渐恢复，每日进食量正常，体重稳定。8.并发症预防：预防感染，遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注，每日2次，共使用3天，术后体温正常，切口无红肿、热痛，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。预防深静脉血栓，指导患者进行左侧下肢踝关节屈伸、旋转活动，每次10分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，患者术后无下肢肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。（三）康复期护理（2025年10月25日-11月5日）1.功能锻炼指导：术后第8天开始指导患者进行左侧肩关节被动活动，包括前屈、后伸、外展，活动范围逐渐增加，每次15-20分钟，每日2-3次。术后第10天指导患者进行主动肩关节活动，如双手爬墙运动，患者面对墙壁站立，双手沿墙壁缓慢向上爬行，直至达到最大高度，停留5-10秒后缓慢下降，每次10-15分钟，每日2次；钟摆运动，患者身体前倾，左侧上肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针、逆时针方向的摆动，每次10分钟，每日2次。指导患者在锻炼过程中注意观察有无疼痛加重，如出现疼痛明显加剧应立即停止锻炼，调整锻炼强度。2.病情观察与切口护理：继续观察左侧肩部肿胀、疼痛情况，患者肩部肿胀逐渐消退，疼痛基本消失，VAS评分0-1分。观察手术切口愈合情况，术后第14天（10月31日）切口拆线，拆线时切口愈合良好，无红肿、渗液，甲级愈合。3.健康教育强化：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括左侧肩部避免负重（术后3个月内避免提重物、剧烈运动），继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间；注意饮食营养，保持血糖、血压稳定；定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查左侧锁骨X线片，了解骨折愈合情况。发放功能锻炼示意图及复查时间表，确保患者及家属掌握相关知识。4.心理支持与出院指导：患者康复情况良好，情绪乐观，对出院后的生活充满信心。出院前再次评估患者及家属对护理知识的掌握程度，患者能正确演示功能锻炼方法，家属能说出出院后的照护要点。告知患者出院后如有肩部疼痛加重、肿胀明显、活动受限加剧等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理有效：通过药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，患者术前、术后疼痛均得到有效控制，VAS评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度和配合度。在疼痛评估过程中，严格按照每2-4小时评估1次，及时调整镇痛方案，确保镇痛效果。2.并发症预防到位：术后密切观察病情变化，加强切口护理、皮肤护理、引流管护理及深静脉血栓预防，患者住院期间未发生感染、压疮、深静脉血栓等并发症，切口甲级愈合，皮肤保持完整。3.血糖与血压控制良好：针对患者的高血压、糖尿病病史，制定了个性化的血糖、血压管理方案，密切监测血糖、血压变化，及时调整药物剂量，患者血糖、血压均控制在目标范围，为手术及术后恢复提供了良好的基础。4.心理护理效果显著：患者入院时存在明显焦虑情绪，通过护士的耐心沟通、心理疏导及家属的支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动配合治疗及护理，术后情绪乐观，对康复充满信心。5.功能锻炼指导规范：根据患者的病情恢复情况，分阶段制定了详细的功能锻炼计划，从手指、腕关节活动逐渐过渡到肩关节活动，指导患者正确进行锻炼，避免过度活动导致骨折移位，促进了患者肩关节功能的恢复。（二）护理不足之处1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者术后夜间休息期间，由于护士巡视频次相对减少，对患者疼痛变化的评估不够及时，曾出现1例患者夜间疼痛加重（VAS评分4分）未及时发现，直至患者主动呼叫护士后才给予处理。2.功能锻炼的个性化程度不足：虽然制定了分阶段的功能锻炼计划，但在实际指导过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，如患者因年龄较大、体力较弱，在进行双手爬墙运动时，达到的高度较低，护士未及时调整锻炼目标，导致患者一度出现锻炼积极性不高的情况。3.健康教育的形式较为单一：健康教育主要以口头讲解和发放手册为主，缺乏直观的视频、动画等教学资料