胸腔闭式引流术临床技能操作指南

胸腔闭式引流术临床技能操作指南一、目的胸腔闭式引流术是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。其主要目的包括：1.排出胸腔内的气体和液体：如气胸时排出胸腔内积聚的气体，血胸或胸腔积液时引出胸腔内的血液、渗出液等，以恢复胸腔内的正常压力，促进肺复张。2.预防和治疗胸腔感染：及时排出胸腔内的积液和积气，减少细菌滋生的环境，降低胸腔感染的发生率。3.观察病情变化：通过观察引流液的量、颜色、性质等，以及气体排出的情况，了解胸腔内的病情变化，为临床诊断和治疗提供依据。二、前置条件（一）患者评估1.病史采集：详细询问患者的病史，包括是否有胸部外伤、肺部疾病（如肺气肿、肺结核等）、手术史等，了解患者的症状，如胸痛、呼吸困难的程度、持续时间等。2.体格检查：进行全面的体格检查，重点检查胸部体征，如胸廓形态、呼吸运动、气管位置、肺部叩诊和听诊等，以确定胸腔内病变的大致情况。3.影像学检查：常规进行胸部X线、CT等检查，明确胸腔内气体或液体的位置、量的多少，以及肺部的情况，为确定引流部位提供重要依据。4.实验室检查：检查血常规、凝血功能、血型等，了解患者的一般状况和凝血功能，评估手术风险。（二）物品准备1.胸腔闭式引流装置：包括引流管（根据患者情况选择合适的管径，一般成人选用2032F，儿童选用1220F）、水封瓶或引流袋、连接管等。确保引流装置的密封性良好，无破损和漏气。2.手术器械：手术刀、血管钳、组织剪、镊子、持针器、缝合针、缝线等，手术器械应经过严格的消毒灭菌处理。3.局部麻醉药：常用的有利多卡因，根据患者情况准备适量的麻醉药，并注意药物的有效期和质量。4.无菌物品：无菌手术巾、无菌手套、消毒用品（如碘伏、酒精等）、纱布等。5.其他物品：胶布、绷带、注射器、生理盐水等。（三）人员准备1.操作人员：应由经过专业培训、具备胸腔闭式引流术操作技能的医生或护士进行操作。操作人员应熟悉手术步骤和注意事项，严格遵守无菌操作原则。2.助手：协助操作人员进行物品传递、患者体位固定等工作，确保手术的顺利进行。（四）患者准备1.心理护理：向患者及家属解释胸腔闭式引流术的目的、方法、过程和可能出现的并发症，以减轻患者的紧张和恐惧情绪，取得患者的配合。2.签署知情同意书：在进行手术前，应向患者或其家属详细说明手术的风险和注意事项，并签署知情同意书。3.皮肤准备：根据引流部位，清洁并消毒手术区域的皮肤，范围应包括引流部位周围1520cm的皮肤。4.体位准备：根据病情和引流部位的不同，协助患者取合适的体位。一般取半卧位或坐位，患侧上肢上举抱头，充分暴露引流部位。三、详细步骤（一）确定引流部位1.气胸引流部位：通常选择在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第3肋间。这是因为此处胸腔内气体多积聚在胸腔上部，且该部位相对安全，不易损伤重要脏器。2.胸腔积液或血胸引流部位：一般选择在患侧腋中线或腋后线第68肋间。该部位是胸腔内液体容易积聚的位置，有利于液体的引出。3.特殊情况：对于包裹性胸腔积液或局限性气胸，应根据胸部CT等影像学检查结果，准确确定引流部位。（二）局部麻醉1.消毒铺巾：用碘伏消毒手术区域皮肤，消毒范围直径约1520cm，然后铺无菌手术巾。2.抽取麻醉药：用注射器抽取适量的利多卡因，一般成人用1%2%利多卡因510ml。3.局部浸润麻醉：在确定的引流部位，先用注射器针头垂直刺入皮肤，回抽无血后，注入少量麻醉药形成皮丘，然后沿穿刺方向逐层浸润麻醉至胸膜，边进针边回抽边注药，注意避免将麻醉药注入血管内。（三）切开皮肤和皮下组织1.切开皮肤：在局部麻醉生效后，用手术刀在引流部位作一长约23cm的皮肤切口，切开皮肤和皮下组织。2.钝性分离：用血管钳沿肋骨上缘钝性分离皮下组织和肌肉，直至进入胸腔。在分离过程中，要注意避免损伤肋间血管和神经。（四）置入引流管1.引导引流管：当血管钳进入胸腔后，有气体或液体溢出，此时用血管钳撑开胸腔切口，将引流管沿血管钳引导方向缓慢插入胸腔，插入深度一般为46cm。2.调整引流管位置：插入引流管后，要确保引流管的侧孔全部在胸腔内，避免侧孔位于胸壁组织内导致引流不畅。同时，调整引流管的位置，使其处于最佳引流状态，如气胸时引流管应尽量指向胸腔顶部。3.固定引流管：用缝线将引流管妥善固定在皮肤上，防止引流管移位或脱出。一般采用双丝线缝合固定，打结要牢固。（五）连接引流装置1.连接引流管和连接管：将引流管的外端与连接管的一端紧密连接，确保连接牢固，无漏气。2.连接水封瓶或引流袋：将连接管的另一端与水封瓶或引流袋连接，水封瓶内注入适量的生理盐水，使长玻璃管浸入水中34cm，形成水封。（六）观察引流情况1.观察气体排出情况：连接引流装置后，观察水封瓶内长玻璃管中水柱的波动情况。正常情况下，随着患者的呼吸，水柱会有上下波动，表明引流管通畅，胸腔与外界相通。如果水柱无波动，可能是引流管堵塞、受压或胸腔内气体已排尽等原因，需要进一步检查和处理。2.观察引流液的情况：观察引流液的量、颜色、性质等，并做好记录。术后初期，引流液可能为血性，随着时间的推移，颜色会逐渐变浅。如果引流液持续为鲜红色，且量较多，可能提示胸腔内有活动性出血，需要及时处理。（七）术后处理1.包扎伤口：用无菌纱布覆盖伤口，并用胶布固定，保持伤口清洁干燥。2.固定引流装置：将水封瓶或引流袋妥善固定在低于胸腔的位置，一般低于胸腔60100cm，防止引流液逆流引起胸腔感染。3.告知患者注意事项：向患者及家属交代术后注意事项，如保持引流管通畅，避免引流管受压、扭曲和打折；患者活动时要注意保护引流管，防止其脱出；鼓励患者进行深呼吸和咳嗽，以促进肺复张等。四、常见问题与排错提示（一）引流不畅1.原因引流管堵塞：引流管内可能被血凝块、纤维素、组织碎片等堵塞，导致引流不畅。引流管受压或扭曲：患者体位不当、引流管被身体或衣物压迫、引流管打折等，都可能影响引流效果。引流管位置不当：引流管插入过浅或过深，侧孔位于胸壁组织内或被肺组织堵塞，也会导致引流不畅。2.处理方法挤压引流管：定期挤压引流管，一般每12小时挤压一次，防止引流管堵塞。挤压时，用双手捏住引流管，向引流方向用力挤压，然后迅速松开，反复进行。调整引流管位置：检查引流管是否受压或扭曲，及时调整患者体位，解除压迫，理顺引流管。如果怀疑引流管位置不当，可通过胸部X线检查确定引流管的位置，必要时重新调整引流管。冲洗引流管：如果引流管堵塞较轻，可在严格无菌操作下，用注射器抽取适量的生理盐水，缓慢冲洗引流管，以清除堵塞物。（二）气体持续排出不止1.原因肺组织破裂口较大：如气胸患者肺组织破裂口较大，不易自行愈合，导致气体持续从破裂口进入胸腔，经引流管排出。支气管胸膜瘘：肺部病变累及支气管，形成支气管胸膜瘘，空气可通过瘘口持续进入胸腔，引起气体持续排出。2.处理方法观察病情：密切观察患者的症状和体征，如呼吸困难的程度、胸部听诊情况等，同时观察引流管内气体排出的情况，记录气体排出的量和速度。调整治疗方案：对于肺组织破裂口较大的患者，可适当延长引流时间，给予吸氧、止咳等对症治疗，促进肺组织愈合。如果气体持续排出时间较长，超过1周仍无好转，可考虑手术治疗。对于支气管胸膜瘘患者，应进一步检查明确瘘口的位置和大小，根据具体情况选择保守治疗或手术治疗。（三）引流液异常1.引流液量过多原因：可能是胸腔内出血、渗出液增多等原因引起。如胸部外伤患者，胸腔内可能有活动性出血；胸腔感染患者，胸腔内渗出液会增多。处理方法：密切观察患者的生命体征，如血压、心率等，同时观察引流液的颜色和性质。如果引流液持续为鲜红色，且量较多，每小时超过200ml，连续3小时以上，应考虑胸腔内有活动性出血，及时通知医生进行处理，可能需要再次手术止血。如果引流液为淡黄色或脓性，量较多，可能是胸腔感染，应进行抗感染治疗，并加强胸腔引流。2.引流液量过少原因：可能是引流管堵塞、胸腔内液体已基本排尽、引流管位置不当等原因导致。处理方法：按照引流不畅的处理方法进行检查和处理，如挤压引流管、调整引流管位置等。如果胸腔内液体已基本排尽，可根据病情考虑拔除引流管。3.引流液颜色异常原因：引流液颜色可能提示不同的病情。如血性引流液可能表示胸腔内有出血；淡黄色清亮引流液可能为胸腔渗出液；脓性引流液则提示胸腔感染。处理方法：根据引流液的颜色和性质，结合患者的症状和体征，进行相应的检查和治疗。如血性引流液需要判断出血的原因和程度，采取相应的止血措施；脓性引流液需要进行细菌培养和药敏试验，选择敏感的抗生素进行治疗。（四）引流管脱出1.原因固定不牢固：引流管固定缝线松动或打结不牢固，导致引流管容易脱出。患者活动不当：患者在翻身、起床等活动过程中，不小心牵拉引流管，导致引流管脱出。2.处理方法立即封闭伤口：当引流管脱出时，应立即用无菌纱布或凡士林纱布封闭伤口，防止空气进入胸腔引起气胸。观察患者症状：密切观察患者的症状，如有无呼吸困难、胸痛等，同时观察胸部体征，如气管位置、肺部叩诊和听诊等。重新置管：如果患者出现明显的呼吸困难等症状，或胸部检查提示气胸，应及时重新置管引流。（五）感染1.原因无菌操作不严格：在手术过程中或更换引流装置时，没有严格遵守无菌操作原则，导致细菌感染胸腔。患者自身抵抗力低下：如患者患有慢性疾病、营养不良等，自身抵抗力低下，容易发生感染。2.处理方法加强无菌操作：严格遵守无菌操作原则，定期更换引流装置和伤口敷料，保持引流管周围皮肤清洁干燥。抗感染治疗：如果发生感染，应根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。同时，加强营养支持，提高患者的抵抗力。五、拔管指征和方法（一）拔管指征1.气体引流：对于气胸患者，引流管内无气体排出，且经胸部X线检查证实肺已完全复张，夹闭引流管2448小时后，患者无呼吸困难等不适症状，即可考虑拔管。2.液体引流：对于胸腔积液或血胸患者，引流液明显减少，24小时引流量少于50ml，且引流液颜色变浅，胸部X线检查显示胸腔内无明显积液，可考虑拔管。（二）拔管方法1.准备工作：准备好无菌纱布、胶布等物品，向患者解释拔管的过程和注意事项，取得患者的配合。2.夹闭引流管：在拔管前，先夹闭引流管12小时，观察患者的症状和体征，如无异常，可进行拔管操作。3.拔除引流管：让患者深吸气后屏气，然后迅速拔除引流管，同时立即用无菌纱布覆盖伤口，并用胶布固定。4.观察病情：拔管后，密切观察患者的呼吸、胸痛等症状，以及伤口有无渗血、渗液等情况，如有异常，及时处理。六、术后护理1.一般护理体位：术后患者取半卧位，有利于胸腔内液体的引流和呼吸功能的改善。饮食：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。活动：鼓励患者早期在床上活动，如翻身、咳嗽、深呼吸等，以促进肺复张和胸腔内液体的排出。但要注意避免剧烈活动，防止引流管移位或脱出。2.引流管护理保持引流管通畅：定期挤压引流管，防止引流管堵塞。观察引流管内液体的流动情况和水柱的波动情况，确保引流管通畅。观察引流液情况：密切观察引流液的量、颜色、性质等，做好记录。如发现引流液异常，及时通知医生处理。防止感染：严格遵守无菌操