尺骨干骨折合并下尺桡关节脱位个案护理

尺骨干骨折合并下尺桡关节脱位个案护理尺骨干骨折合并下尺桡关节脱位是临床常见的前臂损伤类型，多由间接暴力或直接暴力引起，常伴随软组织损伤，治疗及护理难度较大。本文通过对1例尺骨干骨折合并下尺桡关节脱位患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，35岁，已婚，系某建筑公司木工，因“摔倒后左前臂疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。（二）受伤机制与主诉患者当日在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧身体先着地，左手掌撑地以缓冲外力。受伤后即感左前臂剧烈疼痛，迅速出现肿胀，左手腕及前臂活动明显受限，无法完成握拳、旋前旋后等动作。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左前臂X线检查后以“左尺骨干骨折合并下尺桡关节脱位”收入我科。患者入院时主诉左前臂疼痛剧烈，疼痛评分（NRS）为8分，伴左手麻木感，无头晕、头痛、胸闷、腹痛等其他不适症状。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容，查体合作。左前臂明显肿胀，较右侧增粗约2cm，前臂中下段可见皮肤淤青，局部压痛（+++），可触及骨擦感及异常活动，尺骨茎突处压痛明显，下尺桡关节处可触及空虚感。左手腕关节活动受限，旋前旋后功能丧失，左手掌指关节及指间关节活动尚可。左手感觉：尺侧半手指（小指、环指尺侧）皮肤感觉迟钝，桡侧半手指感觉正常。左手末梢血液循环：左手五指指端红润，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动有力，尺动脉搏动稍弱但可触及。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日急诊左前臂正侧位片示：左尺骨干中下段可见横形骨折线，骨折断端移位明显，向桡侧成角约15°；下尺桡关节间隙增宽，尺骨小头向背侧脱位，桡骨远端关节面平整，未见明显骨折征象。2.CT检查：2025年3月10日急诊左前臂CT平扫+三维重建示：左尺骨干中下段骨折，骨折线清晰，断端移位，周围软组织肿胀；下尺桡关节脱位，尺骨小头脱离桡骨尺切迹，关节周围软组织水肿，未见其他骨性结构异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。（五）诊断与治疗方案1.诊断：左尺骨干骨折合并下尺桡关节脱位（AO分型：尺骨骨折A型，下尺桡关节脱位Ⅲ型）。2.治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月12日在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺骨干骨折切开复位内固定术+下尺桡关节脱位切开复位内固定术”。手术采用左前臂尺侧切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露尺骨骨折断端，清理骨折断端血肿及软组织，复位骨折断端，选用6孔锁定钢板及螺钉固定；然后显露下尺桡关节，清理关节内积血及破碎组织，复位脱位的尺骨小头，选用2枚空心螺钉固定下尺桡关节。手术过程顺利，历时120分钟，术中出血约150ml，未输血。术后给予预防感染、消肿止痛、促进骨折愈合等药物治疗，并予左前臂石膏托固定于中立位。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与尺骨干骨折、下尺桡关节脱位及手术创伤有关患者入院时左前臂疼痛剧烈，NRS评分8分，术后因手术创伤疼痛仍较明显，NRS评分6-7分，疼痛导致患者精神紧张、睡眠质量下降，影响患者早期康复锻炼的积极性。（二）肢体肿胀：与骨折、脱位及手术创伤导致局部组织出血、水肿有关患者入院时左前臂明显肿胀，术后肿胀进一步加重，术后第1天左前臂周径较右侧增粗约3cm，左手背及手指也出现轻度肿胀，影响肢体末梢血液循环及感觉功能。（三）躯体活动障碍：与骨折、脱位、手术创伤及术后石膏固定有关术后患者左前臂石膏托固定于中立位，无法进行前臂旋前旋后、腕关节屈伸及手部握力训练等活动，导致患者日常生活能力下降，如无法自行进食、穿衣、洗漱等。（四）有感染的风险：与手术切口、侵入性操作及机体抵抗力下降有关患者行手术治疗，存在手术切口，术后若护理不当，可能导致切口感染。此外，术后卧床休息，机体活动减少，抵抗力可能有所下降，增加感染风险。（五）有周围神经血管功能障碍的风险：与骨折脱位压迫、手术创伤及术后肿胀有关患者受伤时可能存在骨折断端对周围神经血管的压迫，术后肿胀加重也可能影响神经血管功能。入院时已出现左手尺侧半手指感觉迟钝，若神经血管功能进一步受损，可能导致严重后果。（六）焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况及影响工作生活有关患者为家庭主要劳动力，担心手术效果不佳影响今后的工作能力，同时对术后恢复时间及康复过程存在疑虑，表现为精神紧张、失眠、食欲下降等焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标术后3天内患者疼痛NRS评分降至4分以下，术后1周内降至2分以下，患者能耐受疼痛，不影响睡眠及康复锻炼。（二）肿胀护理目标术后3天内左前臂肿胀明显减轻，周径较术后第1天减少1-2cm，术后1周内肿胀基本消退，左手背及手指肿胀消失，肢体末梢血液循环正常。（三）躯体活动障碍护理目标术后1-2周内指导患者进行手指屈伸功能锻炼，术后4周拆除石膏托后逐步进行腕关节屈伸、前臂旋前旋后功能锻炼，术后3个月患者左前臂及腕关节功能基本恢复正常，日常生活能力恢复。（四）感染预防目标术后切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在正常范围，血常规等炎症指标正常。（五）神经血管功能护理目标术后患者左手末梢血液循环良好，手指感觉、运动功能逐渐恢复，无神经血管功能障碍发生。（六）心理护理目标患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理，对术后恢复充满信心，睡眠、食欲恢复正常。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度1次，并记录于疼痛护理单上。密切观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，及时调整护理措施。2.体位护理：术后抬高左前臂，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻局部肿胀，从而缓解疼痛。避免前臂受压，防止疼痛加重。3.冷敷与热敷：术后48小时内给予左前臂手术切口周围冷敷，每次15-20分钟，每4-6小时1次，使用冰袋时用毛巾包裹，防止冻伤皮肤，通过冷敷使局部血管收缩，减少出血和肿胀，缓解疼痛。术后48小时后改用热敷，每次20-30分钟，每6-8小时1次，促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；若疼痛评分仍≥5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。5.分散注意力：与患者聊天、播放患者喜欢的音乐、指导患者进行深呼吸放松训练等，分散患者对疼痛的注意力，减轻疼痛感受。（二）肿胀护理1.抬高患肢：持续抬高左前臂，保持高于心脏水平，促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀。定时检查患肢位置是否正确，避免患肢下垂。2.观察肿胀情况：每天测量左前臂同一水平周径，并与右侧对比，记录肿胀变化情况。观察左手背及手指肿胀程度、皮肤颜色、温度等，及时发现异常。3.手指功能锻炼：术后第1天开始指导患者进行左手五指的屈伸活动，每次10-15分钟，每天3-4次，通过手指的主动活动促进血液循环，减轻肿胀。4.药物消肿：遵医嘱给予甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，每天1次，连续使用3天，促进组织间液回流，减轻肿胀。用药过程中密切观察患者尿量及肾功能情况。（三）体位与活动护理1.术后体位：术后返回病房，协助患者取平卧位，左前臂用软枕抬高，保持中立位，避免前臂旋前或旋后，防止骨折断端移位及下尺桡关节再次脱位。2.石膏护理：观察石膏固定的松紧度，若石膏过紧，可能影响肢体血液循环，出现手指发绀、肿胀加剧、感觉麻木等情况，应及时报告医生处理；若石膏过松，则固定效果不佳，需重新固定。保持石膏清洁干燥，避免被水浸湿，防止石膏变形、软化。指导患者避免用手搔抓石膏内皮肤，防止皮肤破损感染。3.功能锻炼：（1）术后1-2周：指导患者进行左手五指的屈伸、内收、外展活动，以及肩关节和肘关节的主动活动，如肩关节前屈、后伸、外展、内收，肘关节屈伸等，每次15-20分钟，每天3-4次，防止肌肉萎缩及关节僵硬。（2）术后3-4周：拆除石膏托后，指导患者进行腕关节的屈伸、桡偏、尺偏活动，以及前臂的旋前旋后活动。初始活动范围不宜过大，速度不宜过快，逐渐增加活动幅度和频率。每次20-30分钟，每天3-4次。（3）术后5-8周：加强前臂旋前旋后功能锻炼，可采用握力球、弹力带等辅助工具进行抗阻力训练，如握力训练、腕关节抗阻屈伸训练等，增强肌肉力量，促进肢体功能恢复。每次30-40分钟，每天2-3次。（4）术后9-12周：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱、书写等，逐步恢复正常生活和工作能力。（四）感染预防护理1.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，若敷料浸湿及时更换。术后第3天换药1次，以后根据切口情况每2-3天换药1次，换药时严格遵守无菌操作规程。2.体温监测：每天测量体温4次，连续监测7天，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。3.药物应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每12小时1次，连续使用3-5天，预防感染。用药前严格执行药敏试验，用药过程中观察药物不良反应。4.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力，促进切口愈合。（五）神经血管功能监测1.血液循环监测：每2小时观察左手五指指端颜色、温度、毛细血管充盈时间，触摸桡动脉和尺动脉搏动情况，并与右侧对比，记录于护理单上。若出现指端发绀、苍白、温度降低、毛细血管充盈时间延长（＞3秒）或动脉搏动减弱、消失，提示血液循环障碍，应立即报告医生处理。2.感觉功能监测：观察患者左手手指的感觉情况，特别是尺侧半手指（小指、环指尺侧）的感觉，询问患者有无麻木、刺痛、感觉减退或消失等情况。若感觉异常加重，及时报告医生。3.运动功能监测：观察患者左手手指的主动活动情况，如五指屈伸、内收、外展等，评估运动功能恢复情况。若出现手指活动受限加重，及时报告医生。（六）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求和担忧，向患者详细解释手术的过程、效果及术后恢复情况，介绍成功的案例，增强患者对治疗的信心。2.情绪疏导：针对患者的焦虑情绪，给予心理疏导，指导患者采用放松训练、冥想等方法缓解紧张情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.信息支持：及时向患者反馈病情变化和治疗进展，让患者了解自己的恢复情况。解答患者关于术后康复锻炼、饮食、用药等方面的疑问，帮助患者建立正确的康复观念。（七）健康教育1.饮食指导：告知患者术后应进食高蛋白、高钙、高维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、豆制品、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，促进骨折愈合。2.用药指导：向患者及家属说明术后所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。3.功能锻炼指导：详细向患者讲解术后各阶段功能锻炼的方法、目的、注意事项，示范正确的锻炼动作，确保患者掌握。强调功能锻炼的重要性，鼓励患者坚持锻炼。4.复查指导：告知患者术后复查的时间及项目，术后2周、4周、8周、12周来院复查，复查项目包括左前臂X线检查、肢体功能评估等，以便医生根据恢复情况调整治疗方案。5.日常生活指导：指导患者术后短期内避免左前臂负重，避免剧烈运动和重体力劳动。注意保护患肢，避免再次受伤。保持良好的生活习惯，保证充足的睡眠，促进恢复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用NRS评分法动态评估疼痛，结合冷敷、热敷、药物止痛及分散注意力等多种方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后3天患者疼痛NRS评分降至3分，术后1周降至2分以下，达到了疼痛护理目标。2.功能锻炼个体化：根据患者术后恢复的不同阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，由易到难、循序渐进地指导患者进行锻炼，促进了肢体功能的恢复。术后4周拆除石膏托时，患者左手五指屈伸功能良好，腕关节屈伸活动可达正常范围的60%；术后8周，前臂旋前旋后功能恢复至正常范围的80%；术后12周，左前臂及腕关节功能基本恢复正常。3.多学科协作：与医生、康复师密切协作，及时了解患者的病情变化和治疗方案，共同制定护理计划和康复方案，确保了护理工作的