膜性肾病缓解期的护理个案

膜性肾病缓解期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，退休工人。因“膜性肾病2年，缓解期1个月”于2025年3月10日入院进行常规复查及缓解期护理指导。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mgqd控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴尿中泡沫增多，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热等不适。遂至当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（+++），尿蛋白定量5.8g/24h；血白蛋白22g/L，血肌酐85μmol/L；肾脏穿刺活检示：膜性肾病（Ⅰ期）。诊断为“膜性肾病（Ⅰ期）、肾病综合征、高血压2级（很高危组）”。给予泼尼松60mgqd口服、环磷酰胺0.8g静脉滴注每月1次及对症支持治疗。治疗过程中定期复查，尿蛋白定量逐渐下降，水肿逐渐消退。1个月前复查尿蛋白定量1.1g/24h，血白蛋白38g/L，血肌酐82μmol/L，达到临床缓解标准，遂进入缓解期。为进一步进行缓解期护理指导及复查，今日来我院，门诊以“膜性肾病缓解期、高血压2级（很高危组）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲良好，睡眠正常，大便通畅，尿量正常，体重较发病时下降10kg，目前体重65kg。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.49kg/m²。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.尿常规（2025年3月10日）：尿蛋白（+），尿隐血（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。2.24小时尿蛋白定量（2025年3月10日）：1.2g/24h。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.生化检查（2025年3月10日）：血白蛋白39g/L，总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血肌酐83μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。5.免疫指标（2025年3月10日）：抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），补体C30.9g/L，补体C40.2g/L，抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）35RU/ml。6.肾脏超声（2025年3月10日）：双肾大小正常，左肾长径10.5-，宽径5.0-，右肾长径10.8-，宽径5.2-，双肾皮质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。（五）心理社会评估患者为退休工人，家庭经济状况良好，妻子身体健康，子女均已成家且孝顺，能给予患者较好的家庭支持。患者对疾病有一定的了解，知道膜性肾病缓解期需要长期注意，但仍担心疾病复发，存在轻度焦虑情绪。患者性格开朗，善于与人沟通，住院期间能积极配合医护人员的治疗和护理。患者有下棋、散步等爱好，住院期间活动量适中。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病复发有关。2.知识缺乏：与对膜性肾病缓解期的护理知识、用药知识及饮食注意事项了解不足有关。3.潜在并发症：感染、血栓形成、药物不良反应（如激素相关副作用、免疫抑制剂相关副作用）、肾功能恶化等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能以积极的心态面对疾病。2.患者及家属能掌握膜性肾病缓解期的护理知识、用药知识及饮食注意事项，能自觉遵守医嘱。3.患者在住院期间及出院后一段时间内无感染、血栓形成、药物不良反应等并发症发生，肾功能保持稳定。（三）护理计划1.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强与患者的沟通交流，了解患者的焦虑原因，给予心理疏导和支持。向患者介绍膜性肾病缓解期的预后情况，列举成功案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者参加适当的社交活动和娱乐活动，转移注意力。2.健康教育：制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育。内容包括膜性肾病缓解期的病因、临床表现、治疗原则、护理要点、用药知识、饮食注意事项、休息与活动指导、复查时间及项目等。定期对患者及家属进行健康教育效果评价，及时调整教育内容和方式。3.病情观察：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，尤其是血压变化，每周测量血压2-3次，记录血压值。观察患者的尿量、尿色、尿泡沫情况，每周复查尿常规1次，每2周复查24小时尿蛋白定量1次。观察患者有无水肿、乏力、食欲减退、腰痛等不适症状。定期复查血常规、生化检查、免疫指标及肾脏超声等，监测肾功能变化。4.用药护理：严格遵医嘱指导患者用药，向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。告知患者不可自行增减药物剂量或停药。观察患者用药后的反应，如服用缬沙坦胶囊后有无头晕、乏力等症状；服用泼尼松片后有无向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道不适等副作用；服用他克莫司胶囊后有无肾功能损害、血压升高、血糖升高、神经毒性等不良反应。定期监测血药浓度、血糖、血压、肝肾功能等指标，发现异常及时报告医生处理。5.饮食护理：根据患者的病情和实验室检查结果，为患者制定合理的饮食方案。给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。每日食盐摄入量控制在3-5g，避免食用咸菜、腌制品、酱菜等高盐食物。减少动物脂肪的摄入，如肥肉、动物内脏等，增加植物脂肪的摄入，如植物油。优质蛋白来源以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等为主，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg体重。保证充足的维生素和膳食纤维摄入，多吃新鲜的蔬菜和水果。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。6.休息与活动指导：指导患者合理安排休息与活动，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。避免过度劳累，适当进行轻度的体育锻炼，如散步、太极拳、瑜伽等，每次锻炼时间为20-30分钟，每周锻炼3-4次。避免剧烈运动和重体力劳动，防止劳累诱发疾病复发。7.并发症预防护理：（1）感染预防：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。避免去人群密集的场所，防止交叉感染。注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙。定期监测体温变化，发现发热及时报告医生处理。（2）血栓预防：鼓励患者适当活动，避免长时间卧床或久坐。指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等血栓形成的迹象，发现异常及时报告医生处理。（3）药物不良反应预防：密切观察患者用药后的反应，定期监测相关指标，如血糖、血压、肝肾功能、血药浓度等，及时发现药物不良反应并报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）心理护理实施患者入院后，责任护士主动与患者进行沟通交流，了解到患者担心疾病复发主要是因为听说膜性肾病容易反复，且自己之前治疗过程较为漫长，担心再次经历水肿、蛋白尿等症状。针对患者的焦虑情绪，责任护士首先向患者详细介绍了膜性肾病缓解期的概念和预后，告知患者只要坚持规范治疗和护理，定期复查，疾病复发的概率会大大降低。然后，责任护士列举了几个膜性肾病缓解期患者长期稳定的成功案例，让患者与这些患者进行交流（通过电hua方式），分享治疗和护理经验。同时，鼓励患者多参加病房内的娱乐活动，如下棋、看报纸等，转移注意力。在住院期间，责任护士每天都会抽出一定的时间与患者沟通，了解患者的心理状态变化，及时给予心理支持和疏导。经过一段时间的心理护理，患者的焦虑情绪明显缓解，能以积极的心态配合治疗和护理。（二）健康教育实施责任护士根据制定的健康教育计划，对患者及家属进行了系统的健康教育。在患者入院的第一天，向患者及家属发放了膜性肾病缓解期护理手册，手册内容包括疾病相关知识、用药指导、饮食注意事项、休息与活动指导等。然后，责任护士采用口头讲解的方式，向患者及家属详细介绍了膜性肾病缓解期的病因、临床表现、治疗原则和护理要点。对于用药知识，责任护士逐一介绍了患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如缬沙坦胶囊用于控制血压和减少蛋白尿，用法为80mg每日一次口服，常见的不良反应有头晕、乏力等；泼尼松片目前剂量为10mg每日一次口服，用于维持缓解，常见的副作用有向心性肥胖、血糖升高等，告知患者要定期监测血糖；他克莫司胶囊剂量为1mg每日两次口服，用于抑制免疫反应，防止疾病复发，需要定期监测血药浓度和肾功能。在饮食方面，责任护士根据患者的体重和病情，计算出患者每日蛋白质摄入量约为52-65g，食盐摄入量为3-5g，并为患者列举了常见的低盐、低脂、优质蛋白食物和高盐、高脂食物，让患者有直观的认识。在休息与活动方面，指导患者保证充足的睡眠，适当进行散步等轻度运动。在复查方面，告知患者出院后每周复查尿常规1次，每2周复查24小时尿蛋白定量1次，每月复查血常规、生化检查1次，每3个月复查免疫指标和肾脏超声1次，如有不适及时就诊。为了确保健康教育效果，责任护士在住院期间定期对患者及家属进行提问和考核，了解他们对知识的掌握情况。对于掌握不牢固的内容，进行反复讲解和强调。出院前，患者及家属能熟练掌握膜性肾病缓解期的护理知识、用药知识及饮食注意事项。（三）病情观察实施在住院期间，责任护士密切观察患者的生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸3次，每周测量血压2-3次。患者体温一直维持在36.3-36.7℃之间，脉搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，血压波动在130-140/80-90mmHg之间，血压控制尚可。责任护士每天观察患者的尿量、尿色、尿泡沫情况，患者尿量每日约1500-1800ml，尿色淡黄色，尿泡沫较入院时无明显变化。每周复查尿常规1次，结果显示尿蛋白（+）至（±）之间波动；每2周复查24小时尿蛋白定量1次，分别为1.2g/24h和1.1g/24h，尿蛋白定量保持稳定。患者未出现水肿、乏力、食欲减退、腰痛等不适症状。住院期间复查血常规、生化检查、免疫指标及肾脏超声等，结果均无明显异常，肾功能保持稳定。（四）用药护理实施责任护士严格遵医嘱指导患者用药，将患者的用药时间和剂量整理成表格，贴在患者床头，提醒患者按时服药。每天督促患者服药，并检查患者的服药情况，确保患者按时按量服药。在用药过程中，密切观察患者的反应。患者服用缬沙坦胶囊后未出现头晕、乏力等不适症状；服用泼尼松片后，患者出现轻微的向心性肥胖，血糖监测结果显示空腹血糖5.5-6.0mmol/L之间，餐后2小时血糖7.0-7.5mmol/L之间，均在正常范围内，告知患者注意控制饮食，适当运动，定期监测血糖；服用他克莫司胶囊后，定期监测血药浓度，结果为5.2ng/ml，在正常治疗范围内，肾功能检查结果无明显异常，未出现神经毒性等不良反应。对于患者提出的用药相关问题，责任护士耐心进行解答，消除患者的顾虑。（五）饮食护理实施责任护士根据患者的病情和实验室检查结果，为患者制定了详细的饮食方案。每日食盐摄入量控制在3-5g，指导患者使用限盐勺，避免食用咸菜、腌制品、酱菜等高盐食物。减少动物脂肪的摄入，如肥肉、动物内脏等，增加植物脂肪的摄入，如植物油。优质蛋白来源以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等为主，每日蛋白质摄入量约为52-65g，具体分配为早餐鸡蛋1个（约6g蛋白质）、牛奶250ml（约8g蛋白质）；午餐瘦肉50g（约10g蛋白质）、鱼类50g（约10g蛋白质）；晚餐瘦肉50g（约10g蛋白质）、豆制品50g（约8g蛋白质），其余蛋白质从主食和蔬菜中获取。保证充足的维生素和膳食纤维摄入，指导患者多吃新鲜的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、香蕉等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。责任护士每天询问患者的饮食情况，观察患者的食欲和进食量，对于患者不合理的饮食行为及时进行纠正。例如，患者在住院期间曾想食用咸菜，责任护士及时向患者解释了咸菜的危害，患者表示理解并放弃食用咸菜。（六）休息与活动指导实施责任护士指导患者合理安排休息与活动，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。患者住院期间睡眠质量良好，每晚能按时入睡，无失眠情况。鼓励患者适当进行轻度的体育锻炼，如散步、太极拳等。责任护士根据患者的身体状况，为患者制定了运动计划：每天上午10点和下午4点各进行一次散步，每次散步时间为20-30分钟，散步速度适中。患者按照运动计划进行锻炼，锻炼后无明显疲劳感。同时，告知患者避免剧烈运动和重体力劳动，防止劳累诱发疾病复发。患者在住院期间严格遵守休息与活动指导，未出现过度劳累的情况。（七）并发症预防护理实施1.感染预防：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。患者住院期间每天都进行个人卫生清洁，皮肤无破损和感染迹象。避免去人群密集的场所，患者住院期间未外出，未接触感冒患者。注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，口腔黏膜无溃疡和感染。定期监测体温变化，患者体温一直正常，未出现发热情况。2.血栓预防：鼓励患者适当活动，避免长时间卧床或久坐。指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次。患者能积极配合进行踝泵运动，每次都能按要求完成。责任护士每天观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等血栓形成的迹象，患者下肢无异常表现，未出现血栓形成。3.药物不良反应预防：密切观察患者用药后的反应，定期监测相关指标。患者服用泼尼松片后出现轻微向心性肥胖，血糖在正常范围内；服用他克莫司胶囊后血药浓度和肾功能均正常。定期监测肝肾功能，结果显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐等指标均在正常范围内，未出现药物引起的肝肾功能损害。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天后出院，出院时患者焦虑情绪得到明显缓解，能以积极的心态面对疾病；患者及家属能熟练掌握膜性肾病缓解期的护理知识、用药知识及饮食注意事项，能自觉遵守医嘱；住院期间患者无感染、血栓形成、药物不良反应等并发症发生，肾功能保持稳定，尿蛋白定量维持在1.1g/24h左右，血压控制在135/85mmHg左右。出院后1个月随访，患者仍能坚持规范治疗和护理，定期复查，各项指标无明显异常，无并发症发生，生活质量良好。（二）护理过程中的优点1.心理护理到位：责任护士能主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，针对患者的焦虑情绪采取了有效的心理疏导和支持措施，如介绍疾病预后、列举成功案例、鼓励参加娱乐活动等，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了治疗信心。2.健康教育形式多样：采用了口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式向患者及家属进行健康教育，内容全面、系统，并且定期对健康教育效果进行评价和反馈，及时调整教育内容和方式，提高了患者及家属对知识的掌握程度。3.病情观察细致：责任护士密切观察患者的生命体征、尿量、尿色、尿泡沫情况及有无不适症状，定期复查相关指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。4.用药护理规范：严格遵医嘱指导患者用药，密切观察患者用药后的反应，定期监测血药浓度、血糖、血压、肝肾功能等指标，确保患者用药安全有效。（三）护理过程中存在的不足1.健康教育的个性化程度不够：虽然健康教育内容全面，但针对患者的个体差异考虑不够，如患者有高血压病史，在饮食指导中可以更加侧重于高血压与膜性肾病饮食的结合指导；患者退休后活动量较少，在运动指导中可以制定更加个性化的运动计划。2.心理护理的持续性有待加强：住院期间对患者的心理护理较为频