尿崩症合并脱水的护理个案

尿崩症合并脱水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“多尿、烦渴10天，意识模糊伴乏力2天”于2025年8月15日急诊入院。患者10天前无明显诱因出现多尿症状，每日饮水量约5000-6000ml，尿量约4500-5500ml，夜尿4-5次，未予重视。2天前患者自觉口渴症状加重，饮水量较前增加，但仍感口唇干燥，同时出现乏力、头晕，活动后明显，今日晨起出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂送至我院急诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、肾脏疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。2.一般情况：患者神志模糊，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型消瘦。全身皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干裂，口腔黏膜干燥，无溃疡及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比15.2%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白175g/L，红细胞压积52%，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：血钠165mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯120mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.3mmol/L，血尿素氮10.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐130μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L，血渗透压330mOsm/kg·H₂O（正常参考值280-310mOsm/kg·H₂O）。3.尿常规：尿色清亮，尿比重1.002（正常参考值1.015-1.025），尿渗透压150mOsm/kg·H₂O（正常参考值600-1000mOsm/kg·H₂O），尿糖阴性，尿蛋白阴性，尿酮体阴性，白细胞计数1-2/HPF。4.影像学检查：头颅MRI示垂体区未见明显占位性病变，双侧脑室大小正常，脑实质未见异常信号影。胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变。腹部超声示肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。5.其他检查：禁水试验：禁水前尿比重1.002，尿渗透压150mOsm/kg·H₂O；禁水4小时后，尿量无明显减少，尿比重1.003，尿渗透压160mOsm/kg·H₂O，体重较禁水前下降3%，血压降至85/55mmHg，患者出现烦躁不安，遂停止禁水试验。加压素试验：皮下注射垂体后叶素5U后1小时，尿比重升至1.015，尿渗透压升至450mOsm/kg·H₂O；2小时后尿比重1.020，尿渗透压升至600mOsm/kg·H₂O。（四）初步诊断1.中枢性尿崩症2.中度脱水（高渗性脱水）3.电解质紊乱（高钠血症、低钾血症、高氯血症）二、护理计划与目标（一）护理问题1.体液不足与多尿导致水分及电解质丢失过多有关。2.有受伤的风险与脱水导致头晕、乏力、意识模糊有关。3.知识缺乏与对尿崩症疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。4.焦虑与疾病突然发作、担心预后有关。5.有感染的风险与皮肤黏膜干燥、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，24小时尿量控制在2000-3000ml，尿比重维持在1.015-1.025，血钠、血钾、血氯恢复至正常范围，血渗透压维持在280-310mOsm/kg·H₂O，生命体征平稳。2.患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。3.患者及家属能够说出尿崩症的病因、症状、治疗方法及自我护理要点，掌握药物的正确使用方法及注意事项。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。5.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，未发生感染。（三）护理措施计划1.体液不足的护理：建立静脉通路，遵医嘱补充液体，根据患者的尿量、血钠水平、血渗透压调整补液速度和补液种类；密切监测生命体征、意识状态、尿量、尿比重、电解质及血渗透压变化；鼓励患者少量多次饮水，根据口渴程度及尿量调整饮水量。2.安全护理：将患者安置在靠近护士站的病房，保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水；病床加床档，防止患者坠床；协助患者床上活动或下床活动，活动时有人陪同；告知患者及家属头晕、乏力时及时呼叫护士；将常用物品放在患者伸手可及的地方。3.健康教育：向患者及家属讲解尿崩症的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则；指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应；告知患者定期复查的重要性及复查项目；指导患者自我监测尿量、尿比重及体重变化，出现异常及时就医。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说；向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、陪伴患者。5.感染预防护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，更换干净衣物；加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口；鼓励患者多饮水，保持口腔湿润；密切观察皮肤黏膜有无破损、感染迹象，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预患者入院时存在中度高渗性脱水，立即建立两条静脉通路，一条用于补充生理盐水，另一条用于补充氯化钾及其他药物。遵医嘱首先快速输注生理盐水500ml，输注时间为30分钟，随后根据患者的血钠水平调整补液速度。入院时血钠165mmol/L，医嘱给予0.45%低渗盐水500ml静脉滴注，滴速为80滴/分，同时监测血钠变化。密切监测患者的生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每2小时测量一次。监测意识状态，每小时评估一次，记录患者的意识清醒程度、回答问题情况。准确记录24小时出入量，每小时测量尿量，观察尿液颜色、性状，每4小时监测尿比重一次。入院后第1小时尿量为350ml，尿比重1.002；第2小时尿量320ml，尿比重1.003；输注0.45%低渗盐水3小时后，血钠降至158mmol/L，尿量减少至250ml/小时，尿比重升至1.008。遵医嘱给予去氨加压素片0.1mg口服，每8小时一次。服药后1小时观察尿量变化，第1次服药后1小时尿量降至180ml/小时，尿比重升至1.012；2小时后尿量150ml/小时，尿比重1.015。根据患者的口渴程度鼓励患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水，防止血钠快速下降。入院当天患者饮水量约2000ml，24小时总入量（包括静脉补液）约4500ml，总出量约3800ml，尿比重维持在1.015-1.018之间。每日监测电解质、血渗透压及肾功能，入院第2天复查血钠148mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯105mmol/L，血渗透压305mOsm/kg·H₂O，血尿素氮8.2mmol/L，血肌酐110μmol/L。将补液种类改为生理盐水，滴速调整为50滴/分，继续口服去氨加压素片0.1mg，每8小时一次。入院第3天血钠142mmol/L，血钾3.6mmol/L，血氯102mmol/L，血渗透压295mOsm/kg·H₂O，24小时尿量约2500ml，尿比重1.020，生命体征平稳，改为每日监测电解质及肾功能一次。（二）安全护理干预患者入院时意识模糊，乏力明显，将其安置在靠近护士站的1床，病房内光线充足，地面保持干燥，清除病房内多余的物品，保持通道畅通。病床两侧加床档，并用约束带适当固定患者手腕（松紧以能伸入一指为宜），防止患者坠床。告知家属24小时陪护，如需离开需告知护士。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，患者卧床期间协助其翻身、拍背，每2小时一次，防止压疮发生。患者意识逐渐清醒后，在护士或家属陪同下进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，逐渐过渡到下床活动。下床活动时，先让患者在床边坐起3-5分钟，无头晕、乏力等不适再站立，站立片刻后再行走，确保患者安全。病房内呼叫器放在患者伸手可及的地方，告知患者及家属如出现头晕、乏力、视物模糊等不适及时呼叫护士。护士加强巡视，每30分钟巡视一次病房，观察患者的病情变化及安全情况，确保患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（三）健康教育干预患者意识清醒后，开始进行健康教育。采用一对一讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解尿崩症的相关知识。首先讲解中枢性尿崩症的病因，告知患者是由于下丘脑-垂体病变导致抗利尿激素分泌不足引起的，目前病因尚不明确，可能与自身免疫、感染等因素有关。讲解疾病的临床表现，包括多尿、烦渴、多饮等，告知患者如出现尿量突然增多、口渴明显加重、乏力、头晕等症状，可能是病情加重或药物剂量不足，应及时就医。指导患者正确服用去氨加压素片，告知患者药物的作用是促进肾脏对水的重吸收，减少尿量，用法为0.1mg口服，每8小时一次，不可自行增减剂量。讲解药物的不良反应，如头痛、恶心、腹痛等，如出现轻微不良反应可继续观察，如症状明显需及时告知医生。指导患者自我监测尿量、尿比重及体重变化，教会患者使用尿比重计测量尿比重，每日测量一次，记录尿量及尿比重数值。告知患者定期复查的重要性，出院后每周复查一次电解质、尿比重，每月复查一次肾功能，3个月复查一次头颅MRI。指导患者合理饮食，避免食用高盐、高糖食物，多饮水，保持每日饮水量与尿量基本平衡。通过提问、让患者及家属复述等方式评估健康教育效果，患者及家属能够准确说出尿崩症的症状、药物使用方法及复查时间，掌握尿比重的测量方法，健康教育效果良好。（四）心理护理干预患者入院时因意识模糊，未能及时表达心理感受。意识清醒后，患者表现出焦虑、担心的情绪，向护士询问“我这病能不能治好？”“以后是不是要一直吃药？”等问题。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，对患者的感受表示理解和同情。向患者详细介绍疾病的治疗方法及预后，告知患者中枢性尿崩症通过规律服用去氨加压素片可以有效控制病情，不影响正常的工作和生活，介绍治疗成功的案例，如一位与患者病情相似的患者，通过规律服药，目前病情稳定，正常上班。鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、陪伴患者，与患者一起参加一些轻松的活动，如听音乐、看报纸等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。通过与患者及家属的沟通交流，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗与护理，主动向护士询问病情变化及护理要点。（五）感染预防护理干预保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水为患者擦浴一次，擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭皮肤，防止皮肤破损。更换干净、柔软的衣物，衣物应宽松舒适，避免过紧。加强口腔护理，每日早晚用温水为患者刷牙，饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润，防止口腔感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以保持口腔湿润，促进尿液排出，减少泌尿系统感染的风险。密切观察患者皮肤黏膜情况，每日检查皮肤有无红肿、破损、感染迹象，口腔黏膜有无溃疡、出血点等。患者住院期间皮肤黏膜保持完整，未发生感染。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.体液管理及时有效：患者入院时存在中度高渗性脱水，通过快速建立静脉通路，合理调整补液种类和速度，密切监测尿量、尿比重、电解质及血渗透压变化，及时给予去氨加压素治疗，患者的体液不足得到迅速纠正，电解质及血渗透压在短时间内恢复至正常范围，24小时尿量控制在理想水平，未发生严重并发症。2.安全护理到位：针对患者意识模糊、乏力的情况，采取了安置靠近护士站的病房、加床档、约束带固定、家属陪护、协助活动等一系列安全护理措施，加强巡视，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害，确保了患者的安全。3.健康教育效果良好：采用多种健康教育方式，向患者及家属详细讲解疾病知识、药物使用方法、自我监测及复查要点，通过评估患者及家属能够准确掌握相关知识，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础。4.心理护理有效：及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、介绍成功案例、鼓励家属支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足之处1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然每30分钟监测生命体征和意识状态，但对于患者皮肤弹性、眼窝凹陷等脱水体征的动态观察记录不够详细，未能及时准确评估脱水纠正的程度。2.健康教育的个性化不足：健康教育内容主要针对疾病的共性知识，未充分考虑患者的职业、文化程度等个体差异，对于患者出院后如何在工作中合理安排饮水和服药，缺乏具体的指导。3.心理护理的深度不够：虽然缓解了患者的焦虑情绪，但对于患者内心深处对疾病长期治疗的担忧、对生活质量的影响等问题，未能进行更深入的沟通和疏导。（三）护理改进措施1.加强病情观察的细致性：制定详细的病情观察记录表，除监测生命体征、意识状态、尿量、尿比重、电解质及血渗透压外，增加皮肤弹性、眼窝凹陷程度、口唇湿润度等脱水体征的观察记录，每小时评估一次，及时准确掌握患者病情变化，为治疗和护理提供更可靠的依据。2.实施个性化健康教育：在进行健康教育前，评估患者的职业、文化程度、学习能力等个体情况，根据患者的具体情况制定个性化的健康教育方案。对于需要工作的患者，指导其合理安排工作时间，随身携带药物和水杯，确保按时服药和饮水；对于文化程度较低的