妊娠期癫痫发作的急救药品使用规范

妊娠期癫痫发作的急救药品使用规范演讲人妊娠期癫痫发作的急救药品使用规范壹妊娠期癫痫发作的特点与危害贰妊娠期癫痫发作急救药品使用的核心原则叁常用急救药品的规范使用肆特殊情况下的用药调整伍多学科协作与流程优化陆目录患者教育与长期管理柒01妊娠期癫痫发作的急救药品使用规范妊娠期癫痫发作的急救药品使用规范妊娠期癫痫发作是产科与神经科临床实践中极具挑战性的急症，其发生不仅直接威胁母体生命安全，还可能导致胎儿缺氧、早产、流产、畸形甚至死亡等严重不良结局。据流行病学数据显示，妊娠期癫痫发作的发生率约为0.3%-0.5%，其中约30%的患者可能出现发作频率增加或发作形式改变，这与妊娠期生理性代谢变化、激素水平波动、药物血药浓度下降及妊娠并发症等多种因素密切相关。在此背景下，规范妊娠期癫痫发作的急救药品使用，成为保障母婴安全的核心环节，其科学性、及时性与个体化程度直接决定了救治成功率。本文将从妊娠期癫痫发作的特殊性、急救药品使用原则、常用药物规范应用、特殊情况处理、多学科协作模式及长期管理策略六个维度，系统阐述妊娠期癫痫发作的急救药品使用规范，为临床实践提供兼具理论指导与操作性的参考框架。02妊娠期癫痫发作的特点与危害妊娠期癫痫发作的特点与危害妊娠期癫痫发作的病理生理机制与非妊娠期存在显著差异，其特点与危害直接决定了急救药品选择的特殊性与复杂性，深入理解这些特征是规范用药的前提。妊娠期癫痫发作的特点发作诱因的复杂性妊娠期女性体内雌激素、孕激素水平发生剧烈变化，其中雌激素具有致痫作用，可降低癫痫发作阈值；而孕激素则具有一定的抗痫效应，二者比例失衡可诱发或加重癫痫发作。此外，妊娠期血容量增加约30%-50%，肾小球滤过率提高50%，导致多数抗癫痫药物（AEDs）的血药浓度生理性下降，约40%的患者可能出现血药浓度低于有效治疗窗，从而诱发发作。妊娠期常见的并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、羊水栓塞等，也可能通过增加脑氧耗、诱发脑水肿或微血栓形成等机制，导致癫痫发作。妊娠期癫痫发作的特点发作形式的多样性妊娠期癫痫发作既包括全面强直-阵挛发作（GTCS）、失神发作、强直发作等常见类型，也可能因妊娠期生理变化（如子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少）或妊娠并发症（如子痫前期导致的脑水肿）而出现特殊发作形式，如持续状态（SE）、局灶性发作继发全面性发作等。其中，癫痫持续状态（SE）是妊娠期最危险的发作类型，定义为单次发作持续5分钟以上，或频繁发作间意识未恢复至基线状态，若不及时控制，母体死亡率可达3%-15%，胎儿死亡率高达20%-35%。妊娠期癫痫发作对母婴的危害对母体的危害癫痫发作尤其是GTCS和SE，可导致母体剧烈骨骼肌收缩，引发软组织损伤（如关节脱位、骨折）、误吸（导致吸入性肺炎）、高热（增加神经元代谢负担，加重脑损伤）及代谢紊乱（如乳酸酸中毒、高钾血症）。若发作发生于分娩过程中，还可能增加产道裂伤、产后出血及羊水栓塞的风险。此外，长期反复发作可导致母体心理应激，诱发或加重焦虑、抑郁情绪，进一步影响治疗依从性。妊娠期癫痫发作对母婴的危害对胎儿的危害母体癫痫发作期间，全身肌肉强直性收缩及呼吸暂停可导致胎盘血流量减少约50%-70%，胎儿处于急性缺氧状态；同时，母体乳酸堆积、酸中毒及儿茶酚胺释放，可能通过胎盘影响胎儿，导致胎儿窘迫、胎心率异常（如晚期减速、重度变异减速）、流产或早产。研究显示，妊娠早期癫痫发作可能增加胎儿神经管缺陷、先天性心脏病、唇腭裂等畸形风险，这与部分AEDs的致畸性密切相关；妊娠晚期频繁发作则可能导致胎儿宫内发育迟缓（IUGR）、新生儿低Apgar评分及新生儿癫痫。03妊娠期癫痫发作急救药品使用的核心原则妊娠期癫痫发作急救药品使用的核心原则鉴于妊娠期癫痫发作对母婴的双重危害，急救药品使用需在“快速控制发作、保障母婴安全”的核心目标下，遵循以下基本原则，任何偏离原则的用药均可能增加不良结局风险。安全性优先原则：致畸性与妊娠期风险评估急救药品的选择必须基于其对胎儿的致畸性及妊娠期安全性，严格遵循药物妊娠分级（FDA标准）。目前临床常用的AEDs中，拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥属于妊娠期C级（动物实验显示致畸性，人类数据不足，需权衡利弊）；卡马西平、奥卡西平、托吡酯属于妊娠期D级（人类研究显示明确胎儿风险，但潜在获益可能大于风险，仅用于替代治疗无效时）；丙戊酸钠、苯妥英钠、扑米酮属于妊娠期X级（明确人类胎儿致畸风险，妊娠期禁用）。值得注意的是，致畸风险具有时间依赖性，妊娠早期（前12周）是器官形成期，致畸风险最高；妊娠中晚期（中28周后）则可能影响胎儿神经发育（如认知功能低下）。因此，急救药物应优先选择致畸风险低、妊娠期安全性明确的药物，避免使用X级药物及明确致畸的D级药物（如丙戊酸钠）。快速起效与有效控制原则：药代动力学与给药途径优化妊娠期癫痫发作尤其是SE，需在“黄金时间”（发作后5-10分钟）内启动急救，因此药物必须具备快速起效特性。静脉给药是首选途径，因其生物利用度高、起效迅速且剂量可控，适用于需要快速控制发作的场景。若静脉通路建立困难，可考虑直肠给予地西泮溶液（儿童剂型，成人剂量按体重调整）或肌注咪达唑仑（生物利用度约90%-100%，起效时间2-5分钟）。口服或鼻饲给药仅适用于已建立气道保护、发作持续时间较短且意识未完全丧失的患者。此外，妊娠期生理性血容量增加、蛋白结合率下降及肝代谢加快，可能影响药物分布与清除速度，需根据药代动力学特点调整给药剂量，例如地西泮在妊娠期的分布容积增加30%-50%，负荷剂量需较非妊娠期提高20%-30%。最小化母婴风险原则：单药治疗与剂量个体化多药联合治疗虽可能增强抗痫效果，但显著增加药物相互作用风险及胎儿致畸风险，因此急救时应尽量选择单药治疗，避免不必要的联合用药。剂量调整需遵循“个体化”原则，结合患者孕周、体重、肝肾功能、癫痫类型及既往用药史综合评估。例如，妊娠晚期肝代谢酶活性增强，苯妥英钠的清除率可增加50%，血药浓度下降，需通过治疗药物监测（TDM）调整剂量，维持血药浓度在有效治疗窗（10-20μg/mL）；而拉莫三嗪在妊娠期的清除率增加60%-100%，约70%的患者需增加剂量50%-100%以维持疗效。此外，需警惕药物浓度“假性正常”现象——妊娠期低蛋白血症可能导致游离药物比例升高，即使总浓度在正常范围，游离浓度也可能达到致痫或中毒水平，因此TDM时应同时监测游离药物浓度。多学科协作原则：产科与神经科协同决策妊娠期癫痫发作的急救绝非单一科室的职责，需产科、神经科、麻醉科、药师、新生儿科等多学科团队（MDT）协同参与。产科医生需评估母体生命体征、胎儿宫内状况（胎心监护、超声）及妊娠并发症风险；神经科医生负责癫痫发作类型判断、急救药物选择及神经功能监测；麻醉科医生需确保气道安全，必要时气管插管机械通气；药师需提供药物剂量调整方案、药物相互作用预警及哺乳期用药建议；新生儿科医生需做好新生儿窒息复苏及神经行为评估准备。MDT的快速响应与协同决策，是提高急救成功率、降低母婴不良结局的关键保障。04常用急救药品的规范使用常用急救药品的规范使用根据发作类型、持续时间及严重程度，妊娠期癫痫发作的急救药品可分为一线药物（首选）、二线药物（一线无效时选用）及特殊场景用药（如SE、合并妊娠并发症时）。以下将详细阐述各类药物的规范使用方法，包括作用机制、妊娠期安全性、用法用量、不良反应及监测要点。一线急救药物地西泮（Diazepam）-作用机制：苯二氮䓬类药物，通过增强γ-氨基丁酸（GABA）A受体的氯离子内流，抑制神经元异常放电，具有起效快、抗焦虑及肌松作用。-妊娠期安全性：FDA妊娠期D级，妊娠早期使用可能增加唇腭裂风险（相对风险1.5-2.0倍），但癫痫持续状态时挽救生命获益大于风险，可在权衡后使用。-规范用法：静脉注射，成人负荷剂量0.15-0.2mg/kg（最大量10mg），注射速度≤2mg/min（避免呼吸抑制）；若发作未完全控制，15分钟后可重复同等剂量1次，24小时内总量不超过30mg。妊娠晚期患者因分布容积增加，负荷剂量可提高至0.2-0.25mg/kg。一线急救药物地西泮（Diazepam）-不良反应与监测：常见不良反应为嗜睡、呼吸抑制（尤其是与阿片类药物联用时）、低血压；需持续监测呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂），若SpO₂<94%或呼吸频率<12次/分，需立即停止注射并准备气管插管。新生儿暴露于地西泮可能导致新生儿肌张力低下、喂养困难（“苯二氮䓬戒断综合征”），产后需密切观察新生儿神经行为。一线急救药物劳拉西泮（Lorazepam）-作用机制：长效苯二氮䓬类药物，作用机制与地西泮相似，但脂溶性较低，起效稍慢（1-3分钟），持续时间较长（6-12小时），不易在脂肪组织中蓄积。-妊娠期安全性：FDA妊娠期D级，致畸风险与地西泮相似，但呼吸抑制风险低于地西泮，是妊娠期SE的一线选择药物。-规范用法：静脉注射，成人负荷剂量0.05-0.1mg/kg（最大量4mg），注射速度≤1mg/min；若发作未控制，10-15分钟后可重复0.05mg/kg，24小时内总量不超过8mg。妊娠期无需调整剂量，但需注意妊娠晚期患者可能因白蛋白降低导致游离药物浓度升高，需密切观察镇静深度。-不良反应与监测：不良反应与地西泮类似，但呼吸抑制发生率低（约5%）；需监测患者意识状态（如改良Glasgow昏迷量表评分），过度镇静（评分≤8分）时需停药。一线急救药物苯妥英钠（Phenytoin）-作用机制：电压门控钠通道阻滞剂，通过稳定神经元细胞膜，抑制异常高频放电的传导，对全面性发作和局灶性发作均有效。-妊娠期安全性：FDA妊娠期D级，妊娠早期使用可能导致胎儿畸形（如“苯妥英钠综合征”：颅面畸形、指甲发育不良、智力低下），但妊娠中晚期使用致畸风险相对降低，是妊娠期GTCS的二线选择药物（在地西泮或劳拉西泮无效时使用）。-规范用法：静脉注射，成人负荷剂量15-20mg/kg（最大量1000mg），以生理盐水稀释至浓度≤10mg/mL，注射速度≤50mg/min（避免低血压、心律失常）；维持剂量100-300mg/d，分2-3次口服或静脉滴注。妊娠期需通过TDM调整剂量，目标血药浓度10-20μg/mL（游离浓度1-2μg/mL）。一线急救药物苯妥英钠（Phenytoin）-不良反应与监测：常见不良反应为静脉炎（局部使用地塞米松可减轻）、牙龈增生、叶酸缺乏（需补充叶酸0.4-1mg/d）；严重不良反应为心脏毒性（如QT间期延长、室性心律失常），用药前需检查心电图，用药中监测心率、血压及心电图。二线急救药物左乙拉西坦（Levetiracetam）-作用机制：突触囊泡蛋白2A（SV2A）配体，通过调节突触囊泡释放神经递质，抑制神经元异常同步放电，对全面性和局灶性发作均有效。-妊娠期安全性：FDA妊娠期C级，动物实验未显示致畸性，人类研究数据有限，但多项观察性研究提示其致畸风险低于传统AEDs，是妊娠期SE的二线选择药物（尤其适用于苯二氮䓬类药物无效时）。-规范用法：静脉注射，负荷剂量1500-3000mg（20-40mg/kg），注射时间≥15分钟；维持剂量1000-3000mg/d，分2次给药。妊娠期无需特殊剂量调整，但需注意肾功能不全患者（妊娠期可能合并肾积水）需减量。-不良反应与监测：常见不良反应为嗜睡、乏力、行为异常（如易怒、攻击行为）；需监测患者情绪变化，严重行为异常需停药。二线急救药物咪达唑仑（Midazolam）-作用机制：短效苯二氮䓬类药物，起效更快（1-2分钟），作用时间短（1-3小时），可通过静脉、肌注、直肠、鼻黏膜等多种途径给药，适用于静脉通路建立困难的患者。-妊娠期安全性：FDA妊娠期D级，致畸风险与劳拉西泮相似，但肌注或直肠给药时生物利用度高，是院前急救或基层医院妊娠期SE的优选药物。-规范用法：静脉注射，负荷剂量0.1-0.2mg/kg（最大量10mg），注射速度≤2mg/min；肌注剂量0.2mg/kg（最大量10mg），注射于臀大深部；直肠给药（儿童剂型10mg/2mL），成人剂量20mg，用注射器注入直肠深处。-不良反应与监测：不良反应同地西泮，但肌注部位可能出现疼痛、硬结；需持续监测呼吸功能，必要时给予纳洛酮（0.4mg静脉注射）拮抗呼吸抑制。特殊场景用药癫痫持续状态（SE）的强化治疗当一线药物（地西泮/劳拉西泮）使用后发作仍未控制，需启动强化治疗方案：-丙泊酚（Propofol）：超短效静脉麻醉药，适用于难治性SE（RSE），负荷剂量1-2mg/kg，维持剂量1-5mgkg⁻¹h⁻¹。FDA妊娠期B级（动物实验未显示致畸性），但可能抑制胎儿心功能，仅在其他药物无效时使用，需持续监测母体血压及胎心。-咪达唑仑持续输注：负荷剂量0.1-0.2mg/kg，维持剂量0.05-0.2mgkg⁻¹h⁻¹，需根据发作控制情况调整剂量，避免过度镇静。-戊巴比妥钠（Pentobarbital）：用于超级难治性SE（SRSE），负荷剂量5-15mg/kg，维持剂量0.5-5mgkg⁻¹h⁻¹，需气管插管机械通气，妊娠期使用需警惕胎儿呼吸抑制。特殊场景用药合并妊娠期高血压疾病时的用药STEP4STEP3STEP2STEP1妊娠期高血压疾病患者可能因脑水肿、微血栓形成诱发癫痫发作，急救时需注意：-避免使用加重脑水肿的药物（如大剂量苯妥英钠）；-优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦等对血压影响小的药物；-积极控制血压（拉贝洛尔、硝苯地平为首选），同时给予甘露醇降颅压（1-2g/kg，20%静脉滴注，15-30分钟滴完）。05特殊情况下的用药调整特殊情况下的用药调整妊娠期不同阶段、合并特殊疾病或药物相互作用时，急救药品的使用需进行针对性调整，以平衡疗效与风险。不同孕期的用药调整妊娠早期（孕周<12周）此期为器官形成期，致畸风险最高，需严格避免使用X级药物（丙戊酸钠、苯妥英钠）及明确致畸的D级药物（如卡马西平）。若必须使用急救药物，优先选择C级药物（如左乙拉西坦、拉莫三嗪），并充分告知患者致畸风险。若患者因癫痫持续状态需使用D级药物，应启动多学科会诊，评估终止妊娠的必要性。不同孕期的用药调整妊娠中期（孕周12-28周）此期胎儿器官发育基本完成，致畸风险降低，但仍需避免使用丙戊酸钠（可能影响胎儿神经发育）。苯妥英钠、卡马西平等D级药物可在严密监测血药浓度及胎儿超声（排除畸形）的前提下使用。左乙拉西坦、拉莫三嗪等C级药物仍为首选，需注意妊娠期代谢加快，可能需增加剂量（如拉莫三嗪剂量增加50%-100%）。不同孕期的用药调整妊娠晚期（孕周≥28周）及分娩期此期需关注药物对胎儿宫内状况及分娩过程的影响：-避免使用抑制新生儿呼吸的药物（如高剂量地西泮、苯巴比妥），分娩前24小时应停用苯二氮䓬类药物；-苯妥英钠可能引起新生儿维生素K依赖性凝血因子缺乏，需在分娩前7-10天给予孕妇维生素K₁10mg/d肌注，新生儿出生后立即给予维生素K₁1mg肌注；-分娩过程中若发生癫痫发作，首选左乙拉西坦静脉注射（不影响子宫收缩），避免使用缩宫素拮抗剂（如卡前列素氨丁三醇）可能加重发作。合并特殊疾病的用药调整妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）ICP患者肝功能异常可能影响药物代谢，需减少苯妥英钠、卡马西平等经肝代谢药物的剂量，选择经肾排泄的药物（如左乙拉西坦），并监测肝功能及血药浓度。合并特殊疾病的用药调整妊娠期糖尿病（GDM）托吡酯可能增加GDM患者血糖控制难度，避免使用；左乙拉西坦、拉莫三嗪对血糖影响小，为首选；苯妥英钠可能升高血糖，需加强血糖监测。药物相互作用的处理1妊娠期多药联合治疗（如抗高血压药、抗生素、保胎药）可能增加AEDs的血药浓度波动，需特别注意：2-口服避孕药：酶诱导剂AEDs（如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥）可能加速避孕药代谢，导致避孕失败，建议患者采用非激素避孕方法（如避孕套、宫内节育器）；3-抗生素：异烟肼、利福平等抗结核药可能抑制AEDs代谢，增加中毒风险；红霉素、克拉霉素可能抑制卡马西平代谢，导致卡马西平浓度升高，需监测血药浓度并调整剂量；4-保胎药：硫酸镁可能增强中枢抑制作用，与苯二氮䓬类药物联用时需减少剂量，避免呼吸抑制。06多学科协作与流程优化多学科协作与流程优化妊娠期癫痫发作的急救是一个“时间依赖性”极强的过程，建立标准化、多学科协作的急救流程，是提高救治效率、降低母婴不良结局的关键。标准化急救流程的建立急救启动与团队响应010203-识别发作：立即评估患者是否为癫痫发作（注意与子痫、晕厥、低血糖等鉴别），监测生命体征（体温、心率、血压、呼吸、SpO₂）及胎心（妊娠≥20周者）；-呼叫团队：立即启动产科-神经科MDT急救小组，通知麻醉科、药师、新生儿科到场，建立静脉通路（至少2条大孔径套管针）；-初步处理：保持气道通畅（头偏向一侧，清除口鼻分泌物），吸氧（4-6L/min/min），避免强行约束肢体防止外伤，监测发作持续时间及类型。标准化急救流程的建立药物选择与给药实施1根据发作类型及严重程度，按“一线→二线→强化治疗”阶梯选择药物：2-GTCS或SE：首选劳拉西泮0.1mg/kg静脉注射，无效15分钟后重复1次；仍无效则给予左乙拉西坦1500-3000mg静脉注射；3-局灶性发作继发全面性发作：首选左乙拉西坦1500mg静脉注射，无效可加用地西泮0.1mg/kg；4-难治性SE（RSE）：启动丙泊酚或咪达唑仑持续输注，同时给予脑保护措施（亚低温治疗、控制血糖）。标准化急救流程的建立母胎监测与并发症处理-母体监测：持续心电监护，每小时记录生命体征，每2小时复查血气分析（纠正酸中毒、电解质紊乱），监测肝肾功能、血常规及凝血功能；01-胎儿监测：妊娠≥28周者持续胎心监护，每4小时超声评估胎儿宫内状况，若出现胎心率<110次/分或晚期减速，立即启动产科干预（剖宫产或助产）；02-并发症处理：若出现高热（>38.5℃），给予物理降温或对乙酰氨基酚；若出现代谢性酸中毒（pH<7.20），给予碳酸氢钠纠正；若出现舌后坠或呼吸抑制，立即气管插管机械通气。03多学科协作模式（MDT）的实践定期MDT讨论1建立妊娠期癫痫MDT门诊，每周固定时间由产科主任、神经科主任、麻醉科主任、资深药师及新生儿科医生共同参与，对妊娠期癫痫患者进行全程管理：2-妊娠前：评估癫痫控制情况，调整药物（如换用拉莫三嗪、左乙拉西坦等低致畸风险药物），补充叶酸（0.4-0.8mg/d）；3-妊娠期：每4周复查血药浓度及胎儿超声，根据孕周调整药物剂量；4-分娩期：制定分娩计划（剖宫产或阴道试产），做好急救药品及设备准备；5-产后：评估新生儿神经行为，调整哺乳期用药（优先选择哺乳期安全的药物，如拉莫三嗪、左乙拉西坦）。多学科协作模式（MDT）的实践信息化协作平台建立妊娠期癫痫患者电子档案，实现产科、神经科、药师、新生儿科信息共享，实时记录患者用药史、发作情况、胎心监护结果及血药浓度数据，确保急救时快速获取关键信息，避免重复检查或用药错误。急救药品与设备的准备急救药品车配置产科急诊室需配备专门的妊娠期癫痫急救药品车，内含：1-一线药物：劳拉西泮注射液（4mg/支）、地西泮注射液（10mg/支）、左乙拉西坦注射液（1g/5mL）；2-二线药物：咪达唑仑注射液（5mg/支）、苯妥英钠注射液（100mg/支）、丙泊酚注射液（200mg/20mL）；3-对症药物：维生素K₁注射液（10mg/支）、碳酸氢钠注射液（50mL/支）、对乙酰氨基酚注射液（1g/支）；4-拮抗剂：纳洛酮注射液（0.4mg/支）、氟马西尼注射液（0.5mg/支）。5急救药品与设备的准备急救设备准备-输液泵（精确控制静脉输注速度）。-胎儿监护仪（具备远程监护功能）、便携式超声仪（评估胎儿宫内状况）；-血气分析仪（快速检测血pH、乳酸、电解质）；-气管插管设备（喉镜、不同型号气管导管、管芯）、呼吸机（具备新生儿模式）；除常规心电监护仪、除颤仪、吸引器外，需配备：07患者教育与长期管理患者教育与长期管理妊娠期癫痫发作的急救只是“治标”，规范化的长期管理及患者教育才是“治本”的关键，通过提高患者依从性、减少发作频率，从根本上保障母婴安全。妊娠前教育与咨询妊娠前评估与准备-癫痫控制评估：建议患者在癫痫控制稳定（至少6个月无发作）后再妊娠，若发作频繁，需先行神经科治疗调整方案；-基础疾病管理：控制高血压、糖尿病等慢性疾病，补充叶酸（0.4-0.8mg/d）、维生素D（400-800U/d），改善营养状况。-药物调整：妊娠前3-6个月将致畸风险高的药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠）换为低风险药物（如拉莫三嗪、左乙拉西坦），换药期间严格避孕；妊娠前教育与咨询风险告知与知情同意向患者及家属详细告知妊娠期癫痫发作的风险（流产、早产、胎儿畸形）、急救药物的可能不良反应及致畸风险，签署知情同意书，确保患者在充分理解的基础上配合治疗。妊娠期用药依从性教育用药指导STEP3STEP2STEP1-强调按时服药的重要性（即使无发作也需规律服药），避免自行减量或停药（约30%的妊娠期发作由自行停药引起）；-教会患者识别药物不良反应（如拉莫三嗪的皮疹、左乙拉西坦的情绪异常），出现不适及时就医；-提供书面用药清单（包括药物名称、剂量、服用时间、不良反应），便于患者随时查阅。妊娠期用药依从性教育定期随访与监测-妊娠早期（每4周）：复查血药浓度、肝肾功能、叶酸水平，超声排查胎儿畸形；01-妊娠中期（每2周）：监测血压、尿蛋白，排除妊娠期高血压疾病；02-妊娠晚期（每周）：胎心监护、超声评估胎儿生长情况，制定分娩计划。03发作应对与家属培训家庭急救技能培训-教会家属识别癫痫发作先兆（如肢体麻木、