青少年抑郁症的护理个案

青少年抑郁症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，15岁，初三学生，因“情绪低落、兴趣减退3月余，加重伴自伤念头1周”于2025年3月15日由家长陪同入院。患者系独生女，父母均为企业职员，家庭经济状况良好，家庭关系和睦，但父母对其学习要求较高。患者既往体健，无重大躯体疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无精神疾病家族史。（二）现病史患者于3个月前无明显诱因出现情绪低落，表现为每天大部分时间都感到心情压抑，对以往喜爱的绘画、跳舞等活动失去兴趣，上课注意力不集中，学习成绩较前下降（由班级前10名降至第25名）。夜间入睡困难，平均入睡时间需2-3小时，睡眠浅，易醒，每天睡眠时间约4-5小时；食欲减退，每日进食量较以往减少约1/3，体重3个月内下降5kg（由45kg降至40kg）。曾向家长提及“觉得活着没意思”，但未引起重视。1周前患者情绪低落明显加重，拒绝上学，在家中不愿与人交流，经常独自流泪，多次用刀片划伤左前臂（可见3条长约1-2-的浅表划痕，已结痂），并出现“不如死了算了”的想法，家长发现后遂带其至我院精神科就诊。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，体重40kg，身高160-，BMI15.6kg/m²（低于同年龄同性别青少年正常范围）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，左前臂可见3条浅表陈旧性划痕。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）精神状态检查1.感知觉：未见幻觉、错觉及感知综合障碍。

2.思维：思维迟缓，语速慢，回答问题简短，逻辑清晰，未引出妄想。

3.情感：情绪低落，表情愁苦，缺乏愉悦感，谈及学习和未来时情绪更加低落，存在自杀观念，但无具体自杀计划。

4.意志行为：意志活动减退，生活被动，不愿活动，个人卫生需家人督促，有自伤行为。

5.注意力：注意力不集中，易受外界干扰。

6.记忆力：近期记忆力稍差，远期记忆力正常。

7.定向力：对时间、地点、人物定向准确。

8.自知力：对自身病情有一定认识，愿意接受治疗。（五）辅助检查1.心理评估x：

-抑郁自评x（SDS）：标准分72分，提示重度抑郁。

-焦虑自评x（SAS）：标准分60分，提示中度焦虑。

-青少年生活事件x（ASLEC）：总分45分，其中学习压力（15分）、人际关系（12分）为主要应激源。

-儿童抑郁x（CDI）：总分30分，提示重度抑郁。

-自杀风险评估x：评分8分，提示高自杀风险。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L，均正常。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，均正常。

-甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L，均正常。

-电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，均正常。

3.影像学检查：

-头颅CT：未见明显异常。

-胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显病变。（六）诊断与评估结论根据国际疾病分类（ICD-11）诊断标准，结合患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为“中度抑郁发作伴焦虑症状，高自杀风险”。评估患者目前主要存在的问题：①情绪低落、焦虑；②自杀及自伤风险高；③睡眠障碍；④食欲减退、体重下降；⑤学习功能受损；⑥社交功能退缩。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有自伤/自杀的风险：与重度抑郁情绪、自杀观念有关。

2.情绪紊乱：与抑郁、焦虑情绪有关。

3.睡眠形态紊乱：与抑郁情绪导致入睡困难、睡眠浅有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量减少有关。

5.社交孤立：与社交功能退缩、不愿与人交流有关。

6.应对无效：与学习压力大、心理应激能力不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：

-患者无自伤/自杀行为，自杀观念减轻，能主动向护士表达内心感受。

-情绪低落、焦虑症状有所缓解，SDS评分降至60分以下，SAS评分降至50分以下。

-睡眠质量改善，入睡时间缩短至1小时内，每日睡眠时间达到6-7小时。

-食欲有所恢复，每日进食量较入院时增加1/4，体重无进一步下降。

-能与护士及家人进行简单的交流，愿意参与病房内简单的集体活动。

2.中期目标（入院3-4周）：

-患者自杀观念消失，能识别自伤/自杀的危险因素，并掌握应对方法。

-情绪稳定，抑郁、焦虑症状明显缓解，SDS评分降至53分以下，SAS评分降至45分以下。

-睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。

-营养状况改善，体重增加2-3kg，BMI达到17kg/m²以上。

-能主动与他人交流，积极参与病房内的集体活动，社交功能逐渐恢复。

-能正确认识学习压力，掌握基本的应对技巧。

3.长期目标（出院前及出院后1个月）：

-患者无自伤/自杀风险，情绪乐观稳定，SDS、SAS评分恢复正常范围。

-睡眠、饮食功能完全正常，营养状况良好。

-能正常与人交往，社交功能恢复至病前水平。

-能顺利重返学校，适应学习生活，掌握有效的压力应对方法，家庭支持系统完善。（三）护理计划1.安全护理：建立安全监护机制，密切观察患者情绪及行为变化，防范自伤/自杀行为。

2.情绪护理：采用心理干预技术，如认知行为疗法、支持性心理治疗等，缓解抑郁、焦虑情绪。

3.睡眠护理：营造良好的睡眠环境，制定规律的作息时间，必要时遵医嘱给予药物辅助睡眠。

4.营养护理：评估患者饮食情况，制定个性化的饮食计划，促进食欲恢复。

5.社交功能护理：鼓励患者参与社交活动，逐步恢复社交功能。

6.家庭支持护理：加强与患者家属的沟通，指导家属给予患者情感支持和正确的照顾方式。

7.健康宣教：向患者及家属普及抑郁症相关知识，提高其对疾病的认识和应对能力。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-2周）1.安全护理：

-实行24小时专人监护，每15-30分钟巡视一次，密切观察患者的情绪、行为及言语变化，重点关注患者有无自伤/自杀的先兆表现（如独处时间过长、情绪突然平静、整理个人物品等）。

-对病房环境进行安全检查，清除尖锐物品（如刀片、剪刀、玻璃制品等）、绳索、药品等危险物品，门窗设置防护设施，防止患者坠楼。

-与患者建立良好的护患关系，鼓励患者主动表达内心的想法和感受，当患者出现自杀观念时，及时给予心理疏导，陪伴在患者身边，让患者感受到被关心和重视。

2.药物治疗护理：

-遵医嘱给予舍曲林片50mg口服，每日一次，告知患者药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、头晕、失眠等），观察患者用药后的反应，如有不适及时报告医生。

-因患者入睡困难明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，每晚一次，指导患者睡前30分钟服用，观察患者睡眠改善情况及药物不良反应。

3.睡眠护理：

-为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。

-制定规律的作息时间，每天晚上10点督促患者上床睡觉，早上7点唤醒患者，避免白天长时间卧床。

-睡前协助患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，避免患者睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免观看刺激性的电视节目。

4.营养护理：

-评估患者的饮食喜好，与营养科沟通，为患者制定个性化的饮食计划，提供高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。

-每日三餐定时定量，护士协助患者进食，耐心鼓励患者多进食，对患者的进食情况进行记录，如进食量、进食种类等。若患者进食困难明显，遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注葡萄糖、氨基酸等。

5.情绪护理：

-采用支持性心理治疗，每天与患者进行30-60分钟的沟通交流，倾听患者的倾诉，对患者的感受表示理解和共情，给予患者情感支持和鼓励。

-引导患者认识到自己的优点和长处，帮助患者树立自信心，如患者擅长绘画，鼓励患者通过绘画表达自己的情绪。

-组织患者参与病房内简单的娱乐活动，如听音乐、看漫画书等，转移患者的注意力，缓解不良情绪。（二）巩固期护理（入院3-4周）1.心理干预：

-开展认知行为疗法（CBT），每周进行2次，每次60分钟。帮助患者识别和纠正负性自动思维，如“我什么都做不好”“我是个失败者”等，引导患者用积极、合理的思维方式替代负性思维。例如，当患者因考试成绩不理想而自责时，帮助患者认识到“一次考试失败不代表永远失败，只要努力就会有进步”。

-进行问题解决训练，引导患者学会分析问题、制定解决问题的方案，并付诸实践。如患者面临学习压力时，帮助患者制定合理的学习计划，合理安排学习时间，提高学习效率。

2.社交功能训练：

-组织病房内的集体活动，如小组讨论、绘画比赛、唱歌比赛等，鼓励患者主动参与，让患者在活动中与他人交流互动，提高社交技能。

-指导患者学习有效的沟通技巧，如倾听、表达、换位思考等，帮助患者改善人际关系。例如，教患者在与同学交流时，要认真倾听对方的讲话，表达自己的想法时要清晰、准确。

-鼓励患者与家人、朋友进行电hua或视频沟通，分享自己的病情和感受，增强与外界的联系。

3.家庭护理干预：

-每周召开一次家属座谈会，向家属介绍抑郁症的治疗x和护理要点，解答家属的疑问。

-指导家属给予患者充分的情感支持，多与患者沟通交流，尊重患者的想法和感受，避免对患者提出过高的学习要求。

-帮助家属调整家庭氛围，营造轻松、和谐、温馨的家庭环境，鼓励家属多陪伴患者参与户外活动，如散步、爬山等。

4.睡眠与营养护理：

-患者睡眠状况明显改善，停用佐匹克隆片，继续保持规律的作息时间，鼓励患者睡前进行适当的放松活动，如泡脚、阅读等。

-患者食欲基本恢复，每日进食量正常，体重较入院时增加2.5kg，达到42.5kg。继续为患者提供营养丰富的饮食，指导患者养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食。

5.安全护理：

-患者自杀观念消失，自伤行为未再出现，将监护级别改为每1小时巡视一次，继续加强病房安全管理，防止意外事件发生。（三）恢复期护理（入院5-6周及出院后）1.健康宣教：

-向患者及家属详细讲解抑郁症的病因、症状、治疗方法、预后及复发的危险因素，提高患者及家属对疾病的认识。

-告知患者坚持服药的重要性，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药，讲解药物的长期不良反应及应对方法。

-教给患者自我情绪管理的方法，如情绪日记法、放松训练法等，帮助患者在出现不良情绪时能够及时进行自我调节。

2.学习与生活指导：

-与学校老师进行沟通，了解患者的学习情况，为患者制定合理的返校计划，如先从半天学习开始，逐渐过渡到全天学习。

-指导患者合理安排学习和休息时间，避免过度劳累，鼓励患者积极参加学校的社团活动，丰富课余生活。

-帮助患者树立正确的学习目标，避免对自己提出过高的要求，引导患者以平和的心态面对学习压力。

3.随访与康复管理：

-制定出院后的随访计划，出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月各随访一次，通过电hua、门诊等方式了解患者的病情变化、服药情况、睡眠饮食情况及社交功能恢复情况。

-鼓励患者加入抑郁症患者互助小组，与其他患者交流经验和感受，获得情感支持和鼓励。

-告知患者及家属如出现情绪低落、失眠、食欲减退等症状时，应及时就医，防止病情复发。

4.心理支持：

-继续为患者提供心理支持，每周进行一次心理辅导，帮助患者巩固治疗效果，解决患者在学习和生活中遇到的问题。

-鼓励患者保持积极乐观的心态，培养自己的兴趣爱好，如绘画、跳舞等，丰富自己的精神生活。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过6周的住院治疗和护理后，病情明显好转，达到了预期的护理目标：

1.安全方面：无自伤/自杀行为，自杀观念消失，自杀风险评估x评分降至2分，提示低自杀风险。

2.情绪方面：情绪稳定，抑郁、焦虑症状明显缓解，SDS评分降至45分（正常范围），SAS评分降至40分（正常范围）。

3.睡眠方面：睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间达到7-8小时，入睡困难、睡眠浅等症状消失。

4.营养方面：食欲完全恢复，体重增加3.5kg，达到43.5kg，BMI达到17.0kg/m²，营养状况良好。

5.社交功能方面：能主动与护士、家属及其他患者交流互动，积极参与病房内的集体活动，社交功能恢复至病前水平。

6.学习与应对方面：对学习压力有了正确的认识，掌握了有效的应对技巧，已顺利重返学校，适应了学习生活。（二）护理过程中的亮点1.个性化的心理干预：根据患者的年龄、性格特点及兴趣爱好，采用了认知行为疗法结合支持性心理治疗的方式，并充分利用患者擅长绘画的优势，引导患者通过绘画表达情绪，提高了心理干预的效果。

2.全方位的安全监护：建立了严密的安全监护机制，从环境安全、行为观察、心理疏导等多个方面防范自伤/自杀行为，确保了患者的安全。

3.良好的护患沟通：护士与患者建立了信任的护患关系，耐心倾听患者的倾诉，给予患者充分的情感支持，使患者能够主动配合治疗和护理。

4.家庭支持系统的有效调动：通过家属座谈会、个别沟通等方式，加强了与家属的沟通与合作，指导家属给予患者正确的照顾和支持，为患者的康复创造了良好的家庭环境。（三）护理过程中存在的不足1.心理干预的深度和广度有待加强：虽然采用了认知行为疗法，但由于患者住院时间有限，心理干预的次数和深度还不够，