全膝关节置换术的护理个案

全膝关节置换术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张桂兰，女性，65岁，退休教师，因“右膝关节疼痛10年，加重伴活动受限1年”于2025年3月10日入院。患者自述10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“右膝关节骨关节炎”，长期口服“塞来昔布胶囊”止痛治疗，症状时好时坏。1年前患者右膝关节疼痛明显加重，行走距离不足500米即出现剧烈疼痛，上下楼梯困难，夜间常有静息痛，严重影响睡眠及日常生活质量。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎（晚期）”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠差（每晚睡眠约4小时），大小便正常，体重近1年下降约3kg。（二）既往史与个人史既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）”每日1次，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“胆囊切除术”，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，退休前从事教师工作，育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，体重x24.8kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：右膝关节明显肿胀，内外侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（±），膝关节活动度：伸直0°，屈曲60°，内翻畸形约5°，外翻活动受限。左膝关节无明显肿胀，压痛（-），活动度：伸直0°，屈曲120°。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L；血沉25mm/h；C反应蛋白18mg/L。2.影像学检查：右膝关节正侧位X线片（2025年3月10日）示：右膝关节间隙明显狭窄，以内侧间隙为主，关节边缘骨质增生明显，髁间隆起变尖，软骨下骨硬化，符合右膝关节骨关节炎（Kellgren-LawrenceIV级）。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（五）心理社会评估患者因长期膝关节疼痛影响日常生活，对手术治疗抱有较高期望，但同时担心手术风险、术后疼痛及康复效果，存在焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）测评，得分为58分，属于轻度焦虑。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对术后康复知识了解较少。患者退休前为教师，文化程度较高，能够理解并配合医护人员的健康指导。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）焦虑：与担心手术风险、术后疼痛及康复效果有关。（2）知识缺乏：与对全膝关节置换术的手术过程、术前准备及术后康复知识不了解有关。（3）睡眠形态紊乱：与膝关节疼痛有关。（4）有受伤的风险：与膝关节疼痛、活动受限有关。2.护理目标（1）患者术前焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（2）患者及家属能够掌握全膝关节置换术的相关知识，包括手术过程、术前准备事项及术后康复要点。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者术前未发生跌倒、坠床等意外伤害。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其顾虑，向患者介绍全膝关节置换术的先进性、安全性及我院的成功案例，让患者树立手术信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。必要时请术后康复良好的患者现身说法，缓解患者焦虑情绪。（2）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍手术适应证、手术过程、术前准备（如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等）、术后可能出现的情况及应对措施、术后康复训练的重要性及方法。针对患者的高血压病史，强调术前继续规律服药控制血压的重要性。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，缓解膝关节疼痛。指导患者采用听音乐、深呼吸等放松疗法，转移注意力，减轻疼痛。保持病室环境安静、舒适，调整床单位至患者舒适体位，促进睡眠。（4）安全护理：病室地面保持干燥、整洁，无障碍物。床头呼叫器放在患者随手可及的位置。告知患者活动时动作缓慢，必要时使用助行器或由家属搀扶。定期巡视病房，观察患者活动情况，及时发现并消除安全隐患。（二）术后护理计划与目标1.术后急性期（术后1-3天）护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。（3）体液不足的风险：与手术失血、禁食禁水有关。（4）肢体活动障碍：与手术创伤、疼痛、害怕活动有关。（5）有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少有关。2.术后急性期护理目标（1）患者疼痛得到有效控制，疼痛评分（NRS）维持在3分以下。（2）手术切口无红肿、渗液，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围，无感染发生。患者体液平衡，生命体征稳定，尿量正常（每小时≥30ml）。患者能够配合进行床上被动及主动功能锻炼，膝关节活动度逐渐改善。患者双下肢无肿胀、疼痛，下肢深静脉超声检查无血栓形成。3.术后恢复期（术后4-14天）护理诊断（1）肢体活动障碍：与术后康复训练不足有关。（2）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、食欲不佳有关。（3）知识缺乏：与对术后康复训练的具体方法、出院后注意事项不了解有关。（4）有跌倒的风险：与肢体活动功能未完全恢复有关。4.术后恢复期护理目标（1）患者膝关节活动度明显改善，出院时屈曲达到90-100°，伸直0°。患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。患者及家属掌握术后康复训练的具体方法及出院后注意事项。患者术后未发生跌倒等意外伤害。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施过程患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理当案。针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，向其详细介绍手术医生的资历、手术成功率及术后康复案例，患者焦虑情绪逐渐缓解，3月12日SAS评分降至45分。3月11日，责任护士向患者及家属进行术前健康宣教，发放全膝关节置换术健康宣教手册，观看术后康复训练视频，并现场示范术前皮肤准备（剃除右下肢汗毛，范围自髂前上棘至足趾，清洗皮肤）、床上排便训练等。患者及家属认真学习，能够复述术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）及术前需要准备的物品。患者入院时睡眠质量差，每晚睡眠约4小时。责任护士遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，同时指导患者每晚睡前听舒缓音乐、进行深呼吸放松训练。3月11日晚，患者睡眠时长达到6小时，睡眠质量明显改善。为预防患者术前受伤，责任护士将病室地面清理干净，去除障碍物，床头呼叫器放在患者右手边。告知患者活动时需家属陪同，必要时使用助行器。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外。术前完善各项检查，结果回报无明显手术禁忌证。医生于3月13日为患者行“右膝关节置换术”。（二）术后急性期护理实施过程1.生命体征监测：患者术后于14:00返回病房，麻醉未醒，取平卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入（2L/min），心电监护。责任护士密切监测生命体征，每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，直至患者麻醉清醒、生命体征稳定。患者麻醉清醒时间为15:30，生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度98%。之后改为每小时测量一次，至术后6小时生命体征平稳，改为每4小时测量一次。2.伤口及引流管护理：患者右膝关节处敷料整洁，留置一根引流管，引流通畅，引流液呈暗红色。责任护士妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，标记引流管长度，每小时观察并记录引流液的颜色、性质及量。术后24小时引流液量约200ml，术后48小时引流液量约50ml，于3月15日09:00遵医嘱拔除引流管，拔除后观察伤口无渗血、渗液。3.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时患者NRS评分为7分。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时指导患者深呼吸、放松肌肉，减轻疼痛。术后2小时患者NRS评分降至4分，术后6小时降至3分，术后24小时降至2分，疼痛得到有效控制。4.体液管理：术后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染；5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，补充能量及维生素。记录24小时出入量，术后24小时入量1500ml，出量1200ml（尿量1000ml，引流液200ml），患者无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现。术后6小时遵医嘱给予少量温开水，患者无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食。5.体位与活动护理：术后保持患肢外展中立位，垫软枕抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。术后6小时指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每小时1组）；术后12小时指导患者进行gu四头肌等长收缩训练（膝关节伸直，gu四头肌用力收缩，保持5-10秒，放松2秒，每组30次，每日3组）；术后24小时协助患者进行直腿抬高训练（平卧，患肢伸直，缓慢抬高至30°，保持5秒，缓慢放下，每组20次，每日3组）。患者能够积极配合训练，训练过程中无明显不适。6.深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。每日观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量双下肢腿围（膝上15-、膝下10-）。术后第1天双下肢膝上15-腿围：右肢48-，左肢46-；膝下10-腿围：右肢35-，左肢34-。术后第3天双下肢腿围无明显变化，皮肤温度正常，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓。（三）术后恢复期护理实施过程1.康复训练指导：术后4天，患者膝关节肿胀明显减轻，疼痛评分维持在2分以下。指导患者进行膝关节主动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，初始角度设置为0-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加角度，每日增加10-15°。术后7天，患者膝关节主动屈曲达到70°，伸直0°；术后10天，主动屈曲达到85°；术后14天，主动屈曲达到95°，伸直0°。同时指导患者进行站立训练、行走训练，术后7天协助患者在床边站立，双手扶助行器，逐渐重心转移；术后10天患者能够借助助行器行走50米；术后14天能够借助助行器行走150米，步态平稳。2.营养支持：术后患者食欲逐渐恢复，责任护士根据患者的饮食喜好，指导其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入，促进伤口愈合和身体恢复。术后10天复查生化指标，白蛋白水平升至42g/L，营养状况良好。3.健康宣教：术后恢复期，责任护士每日向患者及家属强调康复训练的重要性，指导其掌握正确的训练方法及注意事项，如训练时动作要缓慢、轻柔，避免过度用力；行走时要注意安全，避免摔倒等。同时向患者及家属介绍出院后康复训练计划、伤口护理方法、药物服用方法及复诊时间（术后1个月、3个月、6个月复诊）。4.安全护理：术后患者下床活动时，责任护士始终在旁守护，协助其使用助行器，告知患者行走时要注意地面情况，避免在湿滑、不平坦的路面行走。病室及病房走廊设置扶手，方便患者行走。患者术后恢复期未发生跌倒等意外。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用多种心理干预方法，如沟通交流、案例分享、家属支持等，使患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗及护理。术前SAS评分从58分降至45分，为手术的顺利进行奠定了良好的心理基础。2.疼痛管理多模式：术后采用静脉自控镇痛泵联合放松疗法进行疼痛管理，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者疼痛评分维持在3分以下，有效减轻了患者的痛苦，为术后早期康复训练创造了有利条件。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从床上被动训练到主动训练，从关节活动度训练到站立行走训练，循序渐进，逐步增加训练强度和难度，患者膝关节功能恢复良好，出院时膝关节活动度达到95°，能够借助助行器行走150米。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实施过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分，如患者在进行直腿抬高训练时，由于肌肉力量较弱，训练效果不理想，未能及时调整训练方案。2.出院随访机制不够完善：目前仅告知患者复诊时间，但缺乏出院后的延续性护理指导，患者出院后可能会出现康复训练不规范、伤口护理不当等问题，影响康复效果。3.患者及家属的康复知识掌握程度有待进一步加强：尽管进行了多次健康宣教，但在出院前评估时发现，患者