自带药物注射免责协议书范本

甲方（接受注射服务方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（提供注射场所方）：

名称：

法定代表人：

联系地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方因自身医疗需求，自带药物至乙方场所进行注射。

2.乙方仅为甲方提供注射的场所及必要的协助，不涉及药物的提供、质量保证等事宜。为明确双方权利义务，避免纠纷，经双方平等协商，达成如下协议：一、药物信息1.药物详情甲方自带用于注射的药物名称、规格、数量、生产厂家、批准文号等信息应详细记录如下：

（1）药物名称：[具体药物名称]

（2）规格：[具体规格]

（3）数量：[具体数量]

（4）生产厂家：[具体厂家名称]

（5）批准文号：[具体文号]2.药物状态甲方保证自带的药物是在有效期内，包装完整，无破损、变质等异常情况。药物的储存、运输条件符合该药物的要求，以确保药物质量不受影响。若因药物本身质量问题导致的任何不良后果，由甲方自行承担全部责任。二、注射服务1.注射操作乙方为甲方提供注射服务的人员应具备相应的专业资质和技能。在进行注射操作前，乙方人员应严格按照医疗操作规范对注射部位进行消毒等准备工作。2.操作范围乙方的注射服务仅局限于按照甲方的要求和一般医疗操作规范进行注射动作本身，不包括对药物的疗效、安全性等进行评估和保证。对于甲方自带药物的使用说明、禁忌等内容，甲方应向乙方人员进行明确告知。3.协助义务在注射过程中，乙方人员应密切观察甲方的身体反应，但对于因甲方自身特殊体质、潜在疾病等因素导致的不可预见的不良反应，乙方不承担责任。若出现紧急情况，乙方应在合理范围内提供必要的协助，如呼叫急救人员等。三、双方权利与义务1.甲方权利与义务（1）权利

甲方有权要求乙方按照约定提供注射服务，在注射过程中有权知晓操作流程和注意事项。若乙方人员未按照规范操作导致甲方身体受到损害，甲方有权依法追究乙方的责任。

（2）义务

甲方应如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史、疾病史等信息。自行承担自带药物的质量风险，若因药物质量问题引发的一切后果，由甲方自行负责。按照乙方的要求签署相关的知情同意书等文件。2.乙方权利与义务（1）权利

乙方有权拒绝为不符合注射条件的甲方提供服务，如甲方提供的药物存在明显质量问题、甲方身体状况不适合注射等情况。对于甲方隐瞒重要健康信息等行为导致的不良后果，乙方不承担责任。

（2）义务

乙方应按照医疗操作规范为甲方提供注射服务，确保操作过程安全、卫生。对甲方的个人信息和健康状况予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定的除外。四、风险告知与责任承担1.风险告知甲方充分了解自带药物注射可能存在的风险，包括但不限于药物过敏、不良反应、感染等。乙方已向甲方详细说明这些风险，甲方在知晓并理解这些风险的情况下，仍自愿选择自带药物至乙方场所进行注射。2.责任承担（1）因甲方自带药物的质量问题、甲方未如实告知健康信息、甲方违反注射后的注意事项等原因导致的任何不良后果，包括但不限于身体损害、疾病加重等，由甲方自行承担全部责任。

（2）若乙方在注射过程中存在故意或重大过失行为，导致甲方身体受到损害，乙方应依法承担相应的赔偿责任。但对于因不可抗力、甲方自身特殊体质等不可预见、不可避免的因素导致的不良后果，乙方不承担责任。五、保密条款1.保密内容双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私、健康信息等予以保密。保密信息包括但不限于甲方的姓名、身份证号、健康状况、疾病史等，以及乙方的经营信息、客户资料等。2.保密期限双方的保密义务自本协议生效之日起开始，持续至保密信息成为公开信息或双方书面同意解除保密义务为止。3.违约责任若一方违反保密条款，应向对方支付违约金[具体金额]，并赔偿对方因违约行为所遭受的全部损失，包括但不限于直接损失、间接损失、诉讼费用、律师费用等。六、协议变更与解除1.协议变更经双方协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。变更后的协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议解除（1）双方协商一致，可以解除本协议。

（2）若一方严重违反本协议的约定，经另一方书面催告后仍未在合理期限内改正的，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担违约责任。

（3）因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行的，双方均有权解除本协议，且互不承担违约责任。七、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.诉讼解决若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.通知与送达双方在本协议中预留的联系地址和联系电话为有效的