2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南一、指南概述（一）目的本指南旨在为中国成人患者肠外肠内营养的临床应用提供全面、科学、实用的指导，规范营养支持治疗流程，提高临床营养治疗水平，改善成人患者的营养状况和临床结局，减少并发症的发生，促进患者的康复。（二）适用范围本指南适用于中国各级各类医疗机构中涉及成人患者肠外肠内营养治疗的临床科室，包括但不限于外科、内科、重症医学科、肿瘤科等，以及相关的医护人员、营养师等专业人员。（三）证据来源与分级本指南的制定参考了国内外最新的临床研究、系统评价、Meta分析等高质量证据。证据分级采用国际通用的方法，根据研究的设计、样本量、质量等因素将证据分为不同级别，以确保指南推荐意见的科学性和可靠性。二、营养风险筛查与评估（一）营养风险筛查1.筛查工具选择对于大多数成人患者，推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为首选的营养风险筛查工具。该工具综合考虑了患者的疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄等因素，具有良好的信度和效度。对于患有恶性肿瘤的患者，也可同时使用主观全面评定法（SGA）进行补充评估，SGA侧重于患者的饮食摄入、体重变化、胃肠道症状等方面的主观评价。2.筛查流程患者入院后24小时内，由经培训的医护人员或营养师使用NRS2002对患者进行营养风险筛查。首先评估患者的疾病严重程度，根据不同疾病状态给予相应的评分；然后评估患者的营养状态受损程度，包括体重下降情况和饮食摄入减少情况；最后结合患者年龄（70岁以上患者加1分）得出总分。若总分≥3分，则提示患者存在营养风险，需进行进一步的营养评估和制定营养支持计划。（二）营养评估1.一般状况评估详细询问患者的病史，包括疾病诊断、病程、治疗经过等；了解患者的饮食史，包括饮食习惯、食物摄入量、饮食种类等；评估患者的身体活动能力，如能否自主活动、活动量大小等。测量患者的身高、体重、体重指数（BMI）等基本身体指标。BMI的计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方，正常范围为18.523.9kg/m²。若BMI＜18.5kg/m²，则提示患者可能存在营养不良。2.人体组成评估可采用生物电阻抗分析（BIA）、双能X线吸收法（DXA）等方法评估患者的人体组成，包括脂肪含量、肌肉含量、水分含量等。这些方法能够更准确地反映患者的营养状况和身体成分变化。3.实验室检查评估检测患者的血清蛋白水平，如白蛋白、前白蛋白等。血清白蛋白水平是反映患者营养状态的常用指标之一，正常范围为3555g/L，若白蛋白水平＜30g/L，则提示患者可能存在营养不良。前白蛋白的半衰期较短，能更敏感地反映患者近期的营养变化情况，正常范围为200400mg/L。检测患者的血常规，包括血红蛋白、白细胞、血小板等指标，了解患者是否存在贫血、感染等情况。同时检测患者的肝肾功能、血糖、血脂等指标，评估患者的代谢功能和器官功能状态。进行氮平衡测定，收集患者24小时尿液，测定尿尿素氮含量，结合患者的蛋白质摄入量计算氮平衡。氮平衡=摄入氮（尿尿素氮+4），正常情况下应维持在±1g/d之间。若氮平衡为负值，提示患者处于负氮平衡状态，蛋白质分解代谢大于合成代谢，需要增加蛋白质摄入。三、肠内营养支持（一）肠内营养的适应证与禁忌证1.适应证不能经口正常进食，但胃肠道功能基本正常的患者，如吞咽困难、口腔疾病等；高分解代谢状态的患者，如严重创伤、烧伤、大手术后等；慢性消耗性疾病患者，如恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等；昏迷患者，在排除误吸风险后可考虑给予肠内营养支持。2.禁忌证肠梗阻、肠麻痹患者；严重的短肠综合征早期患者；严重腹泻、呕吐且经治疗无改善的患者；胃肠道出血患者。（二）肠内营养制剂的选择1.制剂类型根据患者的病情和营养需求，可选择不同类型的肠内营养制剂。整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者，其蛋白质来源为完整的蛋白质，口感较好，价格相对较低。短肽型制剂：适用于胃肠道消化吸收功能轻度受损的患者，短肽更容易被肠道吸收。氨基酸型制剂：适用于胃肠道消化吸收功能严重受损的患者，氨基酸可直接被肠道吸收利用。疾病特异型制剂：如糖尿病专用型制剂、肿瘤专用型制剂、肝病专用型制剂等，根据患者的特定疾病状态进行选择，以满足患者特殊的营养需求。2.选择原则首先根据患者的胃肠道功能状态选择合适类型的制剂。对于大多数患者，首选整蛋白型制剂；若患者存在胃肠道消化吸收功能障碍，则可考虑选择短肽型或氨基酸型制剂。同时考虑患者的疾病诊断，如糖尿病患者选择糖尿病专用型制剂，肿瘤患者选择肿瘤专用型制剂，以提高营养支持的针对性和有效性。还要考虑患者的口味和耐受性，尽量选择患者易于接受的制剂。（三）肠内营养的实施途径1.口服营养补充（ONS）对于能够经口进食但摄入不足的患者，推荐首先采用口服营养补充的方式。选择合适的肠内营养制剂，在三餐之间或两餐之间给予患者口服补充，以增加患者的能量和营养素摄入。每天的口服补充量可根据患者的营养需求和耐受性逐渐增加，一般开始时每次给予100200ml，每日23次，然后根据患者的反应逐渐增加至目标量。2.管饲营养若患者不能经口摄入足够的营养，或存在吞咽困难等问题，则需要采用管饲营养的方式。鼻胃管途径：适用于短期（＜4周）需要肠内营养支持的患者。操作时，将鼻胃管经鼻腔插入胃内，通过胃管给予肠内营养制剂。插入鼻胃管前，需向患者解释操作目的和方法，取得患者的配合。插入过程中要注意动作轻柔，避免损伤鼻腔和食管黏膜。插入后要确认胃管在胃内的位置，可通过回抽胃液、听气过水声等方法进行判断。鼻空肠管途径：适用于存在胃排空障碍、反流误吸风险较高的患者。可在胃镜或X线引导下将鼻空肠管插入空肠内，以减少反流误吸的发生。鼻空肠管的优点是可以直接将营养制剂输送到空肠，减少胃肠道反应，提高营养支持的安全性。胃造瘘或空肠造瘘途径：适用于需要长期（＞4周）肠内营养支持的患者。胃造瘘可通过手术切开或经皮内镜下胃造瘘（PEG）的方法建立，空肠造瘘可通过手术或经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）的方法建立。造瘘后可通过造瘘管给予肠内营养制剂，患者的生活质量相对较高，且减少了鼻胃管或鼻空肠管带来的不适。（四）肠内营养的输注方式1.间歇性重力滴注适用于胃肠道耐受性较好的患者。将肠内营养制剂悬挂在输液架上，通过重力作用使营养液缓慢滴入胃或肠道内。开始时滴速较慢，一般为2050ml/h，然后根据患者的耐受性逐渐增加滴速，最大滴速不宜超过120ml/h。每次输注时间约为3060分钟，每日输注46次。2.连续性泵输注适用于胃肠道耐受性较差、需要严格控制输注速度的患者。使用肠内营养输注泵将营养液匀速、持续地输入胃肠道内。开始时泵速为2030ml/h，根据患者的反应每46小时增加1020ml/h，直至达到目标喂养量。连续性泵输注可以减少胃肠道反应，提高患者对肠内营养的耐受性。（五）肠内营养的监测与并发症防治1.监测内容定期监测患者的体重、BMI、血清蛋白水平等营养指标，评估营养支持的效果。每周测量体重12次，每24周检测一次血清蛋白水平。观察患者的胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀等症状。若出现胃肠道反应，应及时调整肠内营养制剂的种类、浓度、输注速度等。监测患者的出入量，包括肠内营养摄入量、尿量、粪便量等，维持患者的水、电解质平衡。定期复查患者的血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标，了解患者的代谢状态和器官功能变化。2.并发症防治胃肠道并发症：常见的胃肠道并发症包括腹泻、呕吐、腹胀等。腹泻的原因可能与肠内营养制剂的类型、浓度、输注速度、温度等因素有关，也可能与患者的肠道感染、菌群失调等因素有关。治疗方法包括调整肠内营养制剂的参数、给予止泻药物、补充益生菌等。呕吐和腹胀可能与胃排空障碍、输注速度过快等因素有关，可通过减慢输注速度、使用促进胃动力的药物等方法进行处理。代谢并发症：常见的代谢并发症包括高血糖、低血糖、水电解质紊乱等。高血糖患者可通过调整胰岛素剂量、选择低糖型肠内营养制剂等方法进行治疗；低血糖患者可适当增加营养液的输注量或给予含糖食物。水电解质紊乱患者应根据检测结果及时补充相应的电解质。感染并发症：肠内营养相关的感染并发症主要包括吸入性肺炎和导管相关感染。为预防吸入性肺炎，应将患者床头抬高30°45°，避免平卧位输注营养液；定期评估胃内残留量，若残留量＞200ml，应暂停输注或减慢输注速度。对于放置鼻胃管或鼻空肠管的患者，要注意保持管道清洁，定期更换管道，预防导管相关感染。四、肠外营养支持（一）肠外营养的适应证与禁忌证1.适应证不能或不宜经胃肠道摄食的患者，如肠梗阻、短肠综合征等；胃肠道功能障碍患者，如严重腹泻、呕吐、胃肠道瘘等经肠内营养支持无法满足营养需求的患者；高分解代谢状态患者，如大面积烧伤、严重创伤等，在胃肠道功能未恢复前需要肠外营养支持；肿瘤患者在放疗、化疗期间，出现严重的胃肠道反应，无法正常进食的患者。2.禁忌证严重水电解质、酸碱平衡失调尚未纠正的患者；休克患者；临终患者。（二）肠外营养制剂的组成与配制1.制剂组成肠外营养制剂主要包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质等。葡萄糖是肠外营养的主要能量来源之一，一般提供总能量的50%60%。常用的葡萄糖制剂为5%、10%、50%葡萄糖注射液。脂肪乳剂提供必需脂肪酸和能量，一般提供总能量的20%30%。常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳剂等。氨基酸是合成蛋白质的基本原料，根据患者的病情和营养需求选择合适的氨基酸制剂。一般成人每天的氨基酸需要量为0.81.5g/kg。维生素和矿物质是维持人体正常生理功能所必需的营养素，应根据患者的需要进行补充。常用的维生素制剂有水溶性维生素和脂溶性维生素，矿物质制剂包括钾、钠、氯、钙、镁、磷等。2.配制方法肠外营养制剂应在层流洁净台上由专业的药师或护士进行配制。首先将各种营养制剂分别进行核对和检查，确保其质量和有效期。然后按照一定的顺序将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质等依次加入到三升袋中，充分混合均匀。配制过程中要严格遵守无菌操作原则，避免污染。配制好的肠外营养制剂应在24小时内使用完毕，若不能及时使用，应放置在4℃冰箱中保存，但保存时间不宜超过48小时。（三）肠外营养的输注途径1.周围静脉输注适用于短期（＜2周）、营养支持量较小的患者。周围静脉输注的优点是操作简单、并发症少，但由于周围静脉管径较细，输入的营养液浓度和渗透压不能过高，否则容易引起静脉炎。一般选择上肢的贵要静脉、头静脉等作为输注血管，使用套管针进行穿刺。2.中心静脉输注适用于长期（＞2周）、营养支持量较大的患者。中心静脉输注可选择经锁骨下静脉、颈内静脉或经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）等途径。中心静脉管径粗、血流量大，能够耐受高浓度、高渗透压的营养液，但操作难度较大，并发症相对较多，如感染、血栓形成等。在进行中心静脉置管操作时，应严格遵守无菌操作原则，术后要加强对导管的护理。（四）肠外营养的监测与并发症防治1.监测内容定期监测患者的体重、BMI、血清蛋白水平等营养指标，评估营养支持的效果。每周测量体重12次，每24周检测一次血清蛋白水平。监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，观察患者有无发热、寒战等感染症状。观察患者的穿刺部位情况，包括有无红肿、疼痛、渗血、渗液等，预防导管相关感染。监测患者的出入量，包括肠外营养摄入量、尿量、粪便量等，维持患者的水、电解质平衡。定期复查患者的血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标，了解患者的代谢状态和器官功能变化。2.并发症防治代谢并发症：常见的代谢并发症包括高血糖、低血糖、高脂血症、肝胆系统损害等。高血糖患者可通过调整胰岛素剂量、控制营养液中葡萄糖的输入量等方法进行治疗；低血糖患者可适当增加营养液的输注量或给予含糖食物。高脂血症患者可减少脂肪乳剂的用量或更换脂肪乳剂的种类。肝胆系统损害可能与长期肠外营养支持有关，可通过调整营养液的组成、给予保肝药物等方法进行治疗。感染并发症：主要包括导管相关感染和败血症等。预防导管相关感染的关键是严格遵守无菌操作原则，加强对导管的护理，定期更换敷料和输液装置。若发生导管相关感染，应及时拔除导管，并根据病原菌培养结果选用敏感的抗生素进行治疗。血栓形成：中心静脉置管患者容易发生血栓形成，可通过定期使用肝素盐水封管、鼓励患者活动等方法进行预防。若发生血栓形成，应根据血栓的部位和大小采取相应的治疗措施，如使用溶栓药物、血管介入治疗等。五、营养支持的联合应用与过渡（一）肠内营养与肠外营养的联合应用对于部分患者，单一的肠内营养或肠外营养支持可能无法满足其全部的营养需求，此时可采用肠内营养与肠外营养联合应用的方式。联合应用的原则是在保证患者胃肠道功能允许的情况下，尽量增加肠内营养的比例，减少肠外营养的用量，以保护肠道屏障功能，降低感染并发症的发生风险。一般在患者开始肠内营养支持的同时，根据患者的营养需求和胃肠道耐受情况，适当给予肠外营养补充。随着患者胃肠道功能的逐渐恢复和肠内营养摄入量的增加，逐渐减少肠外营养的用量，直至完全过渡到肠内营养支持。（二）营养支持的过渡1.从肠外营养向肠内营养过渡当患者的胃肠道功能逐渐恢复，能够耐受一定量的肠内营养时，可开始从肠外营养向肠内营养过渡。过渡过程应循序渐进，一般先给予少量的肠内营养制剂，如每次50100ml，每日23次，同时维持原有的肠外营养支持。观察患者的胃肠道反应和营养状况，若患者能够耐受，则逐渐增加肠内营养的用量，减少肠外营养的用量。一般经过37天的过渡，可完全过渡到肠内营养支持。2.从肠内营养向口服饮食过渡当患者的病情稳定，胃肠道功能良好，肠内营养摄入量能够满足患者的营养需求时，可考虑从肠内营养向口服饮食过渡。首先逐渐减少肠内营养的用量，增加患者的口服饮食摄入量。开始时可给予易消化的食物，如米汤、粥、面条等，然后逐渐过渡到软食、正常饮食。在过渡过程中，要密切观察患者的饮食摄入情况和胃肠道反应，确保患者能够顺利过渡到口服饮食。六、特殊患者群体的营养支持（一）老年患者1.营养特点老年患者由于生理功能减退，胃肠道消化吸收功能下降，常存在食欲减退、营养不良等问题。同时，老年患者往往合并多种慢性疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，增加了营养支持的复杂性。2.营养支持原则对于老年患者，应更加注重营养支持的安全性和有效性。在进行营养风险筛查和评估时，要充分考虑老年患者的生理特点和合并疾病情况。优先选择肠内营养支持，尽量采用口服营养补充的方式，若患者不能经口摄入足够的营养，则可考虑管饲营养。在选择肠内营养制剂时，可选择易于消化吸收的短肽型或氨基酸型制剂。注意控制营养支持的量和速度，避免过度喂养和胃肠道负担过重。同时，要密切监测患者的营养状况、胃肠道反应和代谢指标，及时调整营养支持方案。（二）重症患者1.营养特点重症患者处于高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速，容易出现营养不良和免疫功能低下等问题。同时，重症患者常伴有胃肠道功能障碍、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等多器官功能障碍，给营养支持带来了很大的挑战。2.营养支持原则早期进行营养风险筛查和评估，一旦发现患者存在营养风险，应尽早开始营养支持治疗。对于血流动力学稳定的重症患者，应在入住重症监护病房（ICU）后2448小时内开始肠内营养支持。若患者不能耐受肠内营养或存在肠内营养禁忌证，则可考虑给予肠外营养支持。在营养支持过程中，要根据患者的病情和代谢状态调整营养制剂的种类和剂量，保证患者的能量和蛋白质需求。同时，要注意维持患者的水、电解质平衡和酸碱平衡，预防代谢并发症的发生。（三）肿瘤患者1.营养特点肿瘤患者由于肿瘤细胞的生长和代谢，消耗大量的能量和营养素，常出现体重下降、营养不良等问