痛风及高尿酸血症基层诊疗指南

痛风及高尿酸血症基层诊疗指南一、概述痛风及高尿酸血症是一种常见的代谢性疾病。高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。痛风则是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。近年来，痛风及高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄有年轻化倾向。在基层医疗卫生机构，对痛风及高尿酸血症的规范诊疗具有重要意义，能够提高患者的生活质量，减少并发症的发生。二、病因和发病机制1.尿酸的生成-体内嘌呤代谢产生尿酸，约占80%。嘌呤是核酸的组成成分，细胞更新换代过程中，核酸分解产生嘌呤，进而代谢为尿酸。-外源性食物摄入的嘌呤也是尿酸的来源之一，约占20%。高嘌呤食物如动物内脏、海鲜、肉类等的大量摄入会增加尿酸的生成。2.尿酸的排泄-尿酸主要通过肾脏排泄，约占70%。肾脏对尿酸的排泄过程包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌。当肾脏功能受损或肾小管对尿酸的转运出现异常时，尿酸排泄减少。-其余30%的尿酸通过肠道排泄，肠道中的细菌可将尿酸分解。3.发病机制-当尿酸生成过多或排泄减少，导致血尿酸水平升高，超过其在血液中的饱和度时，尿酸盐结晶析出。这些结晶可沉积在关节、滑膜、软骨、肾脏等组织，引起炎症反应。-在关节内，尿酸盐结晶可激活免疫系统，吸引中性粒细胞等炎症细胞，释放炎症介质，导致关节疼痛、肿胀和功能障碍，引发痛风性关节炎。-长期高尿酸血症还可导致尿酸盐在肾脏沉积，引起痛风性肾病，严重时可发展为肾衰竭。三、临床表现1.无症状高尿酸血症-患者仅有血尿酸升高，而无明显的临床症状。此阶段可历时数年至数十年，有些患者可终身不出现症状，但血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和其他并发症的风险越高。2.急性痛风性关节炎-多在夜间或清晨突然起病，关节剧痛，数小时内达到高峰，疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样。-最常累及单侧第一跖趾关节，也可累及足背、踝关节、膝关节、手指关节等。受累关节出现红、肿、热、痛和功能障碍。-部分患者可伴有发热、头痛、乏力等全身症状。症状一般在数天或2周内自行缓解，缓解后关节可完全恢复正常。3.间歇期-急性痛风性关节炎发作缓解后，进入间歇期。此期间患者可无任何症状，但血尿酸水平仍可能高于正常。间歇期长短不一，可数月至数年，少数患者可不再发作，但多数患者会反复发作。4.慢性痛风性关节炎-随着病情的进展，痛风发作逐渐频繁，间歇期缩短，疼痛持续时间延长。-关节可出现肿胀、畸形、僵硬，活动受限。在关节周围、耳廓、鹰嘴等部位可出现痛风石，痛风石是尿酸盐结晶沉积形成的结节，大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋。5.痛风性肾病-早期可表现为蛋白尿、夜尿增多等，随着病情进展，可出现肾功能损害，血肌酐、尿素氮升高，最终可发展为肾衰竭。-此外，尿酸盐结晶在尿路中沉积还可引起尿酸性尿路结石，患者可出现肾绞痛、血尿等症状。四、辅助检查1.血尿酸测定-是诊断高尿酸血症的重要指标。一般采用尿酸酶法测定，应在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平高于正常参考值方可诊断。-血尿酸水平可受多种因素影响，如饮食、饮酒、药物等，因此在测定前应避免高嘌呤饮食、饮酒和使用影响尿酸排泄的药物。2.尿尿酸测定-可了解尿酸的生成情况。留取24小时尿液，测定尿尿酸含量。根据尿尿酸排泄情况，可将高尿酸血症分为尿酸生成过多型、尿酸排泄减少型和混合型。-正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量超过800mg为尿酸生成过多型；低于600mg为尿酸排泄减少型；两者均异常为混合型。3.关节液检查-在急性痛风性关节炎发作时，可抽取关节液进行检查。关节液中可见针状尿酸盐结晶，偏振光显微镜下呈强的双折光现象，这是诊断痛风的重要依据。4.影像学检查-X线检查：早期急性痛风性关节炎关节X线可无明显异常，随着病情进展，可出现关节周围软组织肿胀、关节间隙变窄、骨质侵蚀等表现。-超声检查：可发现关节内尿酸盐结晶沉积、滑膜增厚、关节积液等病变，还可用于监测痛风石的大小和变化。超声检查具有无创、便捷、可重复性强等优点，在基层医院应用广泛。-双能CT检查：能特异性地显示尿酸盐结晶的分布情况，对痛风的诊断和病情评估有重要价值，但费用相对较高。5.其他检查-血常规检查在急性痛风性关节炎发作时可出现白细胞计数升高。-肾功能检查可了解肾脏功能情况，检测血肌酐、尿素氮等指标。五、诊断和鉴别诊断1.诊断标准-目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准或2015年ACR/EULAR（欧洲抗风湿病联盟）的分类标准。-1977年ACR分类标准：关节液中有特异性尿酸盐结晶；或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；或具备以下12条中的6条：①急性关节炎发作>1次；②炎症反应在1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀；⑪无骨侵蚀的骨皮质下囊肿；⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性。-2015年ACR/EULAR分类标准：该标准综合考虑了临床症状、实验室检查和影像学检查等多方面因素，更加全面和准确。主要依据关节受累情况、血尿酸水平、关节液或痛风石检查等进行评分，总分≥8分可诊断痛风。2.鉴别诊断-类风湿关节炎：多累及双手近端指间关节、掌指关节和腕关节，呈对称性、持续性发作。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体常阳性，关节X线表现为骨质疏松、关节间隙狭窄和骨质侵蚀等，与痛风性关节炎的表现不同。-骨关节炎：多见于中老年人，主要累及负重关节如膝关节、髋关节等，关节疼痛多在活动后加重，休息后缓解。关节X线可见骨质增生、关节间隙变窄等表现，血尿酸水平正常。-感染性关节炎：关节局部有明显的红、肿、热、痛和功能障碍，可伴有发热等全身症状。关节液检查可发现大量白细胞和细菌，培养可明确病原菌，与痛风性关节炎的尿酸盐结晶不同。六、治疗1.治疗目标-控制血尿酸水平，预防痛风发作和痛风石形成，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。-对于无症状高尿酸血症患者，将血尿酸水平控制在420μmol/L以下；对于有痛风发作的患者，将血尿酸水平控制在360μmol/L以下；对于有痛风石或痛风性肾病的患者，将血尿酸水平控制在300μmol/L以下。2.一般治疗-饮食控制：避免高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、肉类、浓肉汤等；限制饮酒，尤其是啤酒；增加蔬菜、水果、全谷物等富含维生素和膳食纤维食物的摄入；多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进尿酸排泄。-控制体重：肥胖是痛风及高尿酸血症的重要危险因素之一，通过合理饮食和适量运动，将体重控制在正常范围内。-避免诱因：避免关节损伤、寒冷、劳累、感染等诱因，避免使用影响尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂、阿司匹林等。3.药物治疗-急性痛风性关节炎的治疗-非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗急性痛风性关节炎的一线药物，可有效缓解关节疼痛和炎症。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。使用时应注意胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应。-秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的传统药物，通过抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用，减轻炎症反应。初始剂量为1mg，随后0.5mg，每1-2小时一次，直至症状缓解或出现胃肠道不良反应如恶心、呕吐、腹泻等，24小时内最大剂量不超过6mg。目前也推荐小剂量秋水仙碱治疗，即首剂1mg，1小时后再服0.5mg，以后每日0.5mg，分2-3次服用，不良反应相对较少。-糖皮质激素：对于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效或不能耐受的患者，可使用糖皮质激素。可口服泼尼松10-30mg/d，疗程3-7天；也可关节腔内注射糖皮质激素，如曲安奈德等，能迅速缓解关节症状。-间歇期和慢性期的治疗-抑制尿酸生成药物：适用于尿酸生成过多型或不适合使用促尿酸排泄药物的患者。常用药物有别嘌醇和非布司他。别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成。初始剂量为50-100mg/d，逐渐增加剂量，最大剂量不超过600mg/d。使用别嘌醇时应注意皮疹、肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应，尤其是超敏反应综合征，严重时可危及生命。非布司他是一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用强，不良反应相对较少。初始剂量为20-40mg/d，根据血尿酸水平调整剂量。-促尿酸排泄药物：适用于尿酸排泄减少型患者，肾功能正常或轻度受损者。常用药物有苯溴马隆和丙磺舒。苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。初始剂量为25mg/d，逐渐增加至50-100mg/d。使用时应多饮水，碱化尿液，以防止尿酸盐结晶在尿路中沉积。丙磺舒初始剂量为0.25g，每日2次，逐渐增加至1-2g/d。-碱性药物：可碱化尿液，使尿酸不易在尿路中形成结晶。常用药物有碳酸氢钠，一般剂量为1-2g，每日3次。4.手术治疗-对于较大的痛风石，影响关节功能或压迫神经，或破溃后经久不愈的痛风石，可考虑手术切除。-对于痛风性肾病导致的肾衰竭患者，可进行透析治疗或肾移植手术。七、基层管理1.患者教育-向患者普及痛风及高尿酸血症的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法和预防措施等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。-指导患者合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等，避免诱因，定期复查血尿酸和肾功能。2.病情监测-定期监测患者的血尿酸水平、肾功能、血常规等指标，了解病情变化和治疗效果。-观察患者关节症状的发作情况，包括发作频率、疼痛程度、关节功能等，及时调整治疗方案。3.转诊指征-诊断不明确，难以与其他关节疾病鉴别时，应转诊至上级医院进一步检查诊断。-痛风发作频繁，经规范治疗效果不佳，或出现严重并发症如痛风性肾病、肾衰竭等，应及时转诊至上级医院进行专科治疗。-出现药物不良反应，如别嘌醇超敏反应综合征、严重的胃肠道反应等，应立即转