新生儿窒息复苏诊疗指南

新生儿窒息复苏诊疗指南一、引言新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。它是导致新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。及时、有效的复苏对于改善新生儿预后至关重要，本指南旨在为临床医护人员提供全面、科学的新生儿窒息复苏诊疗指导。二、复苏前的准备1.人员配备-每个分娩现场必须至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其主要职责是处理新生儿窒息。-建议有儿科医师在分娩时到场，特别是对于可能发生窒息的高危分娩，如母亲有妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、早产等情况。-复苏团队成员应定期进行新生儿复苏技能培训和演练，确保技能的熟练掌握和团队协作的有效性。2.设备和物品准备-保暖设备：预热辐射保暖台，准备柔软的毛巾或毯子，以维持新生儿体温在正常范围。-气道管理设备：包括不同型号的面罩、喉镜（配备合适的镜片，如直镜片）、气管导管（根据新生儿体重选择合适的型号）、胎粪吸引管等。-正压通气设备：如自动充气式气囊、气流充气式气囊或T-组合复苏器等，确保其性能良好，能正常工作。-监测设备：心率监测仪、经皮氧饱和度监测仪等，用于实时监测新生儿的心率和氧合情况。-药物：准备肾上腺素、生理盐水等常用复苏药物，并确保药物的有效期和质量。-其他物品：如注射器、针头、无菌手套等。三、初步评估新生儿出生后应立即进行初步评估，评估内容包括以下4项：1.出生孕周：根据母亲的末次月经、超声检查等信息，判断新生儿的孕周。早产儿由于各器官发育不成熟，复苏处理可能有其特殊性。2.羊水情况：观察羊水的颜色、性状和量。若羊水被胎粪污染，需进一步评估新生儿的状况以决定是否需要进行特殊处理。3.呼吸或哭声：观察新生儿有无自主呼吸或哭声。有正常呼吸和哭声提示新生儿呼吸功能基本正常；无呼吸或哭声微弱则提示可能存在窒息。4.肌张力：评估新生儿的肢体活动和肌肉紧张度。肌张力正常的新生儿四肢活动自如；肌张力低下则表现为四肢松软，提示可能存在缺氧等情况。若以上4项评估均为“是”，则只需进行常规护理，如擦干、保暖、清理呼吸道等；若有1项为“否”，则需进行以下初步复苏步骤。四、初步复苏步骤1.保暖-将新生儿放在预热好的辐射保暖台上，用温暖的毛巾擦干全身，减少热量散失。对于早产儿，可考虑使用塑料薄膜或塑料袋包裹躯体（只露头部），以进一步减少不显性失水和热量丢失。2.体位-将新生儿仰卧位放置，头部轻度仰伸，呈“鼻吸气位”，以保持气道通畅。但要注意避免过度仰伸或屈曲头部，以免影响气道通畅。3.清理呼吸道-若羊水清或羊水轻度胎粪污染且新生儿有活力（有强有力的呼吸、哭声响亮、肌张力好），则只需用吸球或吸管清理口腔和鼻腔的黏液，避免过度吸引导致迷走神经反射引起心动过缓。-若羊水重度胎粪污染且新生儿无活力（无呼吸或喘息样呼吸、肌张力低下、心率＜100次/分），应在婴儿娩出后立即用喉镜进行气管内吸引，尽可能吸净气管内的胎粪。操作时应在20秒内完成，避免长时间操作导致缺氧加重。4.擦干和刺激-用干毛巾快速擦干新生儿身体，这不仅可以保暖，还能通过刺激皮肤引起呼吸反射。同时，可轻弹足底或摩擦背部来刺激新生儿，诱发呼吸。但要注意刺激动作应轻柔，避免损伤新生儿皮肤。五、正压通气1.指征-经过初步复苏处理后，新生儿仍无自主呼吸或喘息样呼吸；-心率＜100次/分；-持续的中心性青紫。2.通气方法-面罩正压通气：选择合适大小的面罩，使其覆盖新生儿的口鼻，但不压迫眼睛和颏部。连接正压通气设备，开始时给予15-20cmH₂O的压力，频率为40-60次/分，观察胸廓起伏情况。若胸廓起伏良好，说明通气有效；若胸廓起伏不明显，应检查面罩是否密封良好、气道是否通畅等。-气管插管正压通气：在以下情况下应考虑气管插管：面罩正压通气无效；需要气管内吸引胎粪；需要长时间正压通气；先天性膈疝等。气管插管时应严格按照操作规程进行，插入合适深度（一般为体重（kg）+6cm），并通过观察胸廓起伏、听诊双肺呼吸音和胃部是否有气过水声等方法确认气管导管位置是否正确。3.监测-在正压通气过程中，应持续监测心率、经皮氧饱和度和胸廓起伏情况。目标是使心率迅速上升至＞100次/分，经皮氧饱和度在出生后1分钟达到60%-65%，5分钟达到85%-95%。若心率和氧饱和度无改善，应检查通气效果，调整通气参数或采取其他措施。六、胸外按压1.指征-经过30秒有效的正压通气后，心率仍＜60次/分。2.方法-采用双拇指法或双指法进行胸外按压。双拇指法是将双手拇指并排或重叠于新生儿胸骨下1/3处（两乳头连线下方），其余手指环绕胸廓并支撑背部；双指法是用一手的中指和无名指按压胸骨下1/3处，另一手支撑背部。-按压频率为120次/分，按压深度为胸廓前后径的1/3，即约1.5-2cm。按压与通气的比例为3:1，即每按压3次，进行1次正压通气，如此反复进行。3.监测-持续监测心率，观察按压效果。若心率逐渐上升至＞60次/分，可停止胸外按压，但继续进行正压通气；若心率无改善，应考虑是否存在通气不足、按压方法不正确等问题，并及时调整。七、药物治疗1.肾上腺素-指征：经过30秒的正压通气和胸外按压后，心率仍＜60次/分。-用法：采用静脉注射或气管内给药。静脉注射剂量为0.01-0.03mg/kg，用生理盐水稀释至1:10000的浓度后快速推注；气管内给药剂量为0.05-0.1mg/kg。给药后应继续进行正压通气和胸外按压，并密切监测心率变化。2.扩容剂-指征：有低血容量的证据，如苍白、脉搏微弱、对复苏措施反应不良等；怀疑失血，如前置胎盘、胎盘早剥等。-常用扩容剂：生理盐水、乳酸林格液等。首次剂量为10ml/kg，于5-10分钟内静脉缓慢推注。在扩容过程中，应密切观察新生儿的心率、血压、尿量等情况，避免过度扩容。3.碳酸氢钠-一般不推荐在复苏早期使用碳酸氢钠。只有在确认有严重代谢性酸中毒，且在保证有效通气的前提下，才考虑使用。剂量为4.2%碳酸氢钠溶液2-4ml/kg，用等量的5%葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉注射。八、复苏后监护和处理1.生命体征监测-持续监测心率、呼吸、血压、经皮氧饱和度等生命体征，观察新生儿的面色、反应、哭声等情况。一般需监测至少24小时，直至生命体征稳定。-对于有窒息史的新生儿，应密切观察有无呼吸暂停、惊厥等并发症的发生。2.维持呼吸功能-对于复苏后仍需要呼吸支持的新生儿，可根据情况给予鼻塞持续气道正压通气（CPAP）或机械通气。在使用呼吸支持过程中，应根据血气分析结果调整通气参数，维持良好的氧合和通气。-注意呼吸道护理，及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。3.维持循环功能-监测血压和心率，若血压偏低，可根据情况使用多巴胺等血管活性药物，维持血压在正常范围。-观察新生儿的尿量，了解肾脏灌注情况。若尿量减少，应考虑是否存在血容量不足或肾功能损害等问题。4.维持内环境稳定-监测血糖、电解质、血气分析等指标，及时纠正低血糖、电解质紊乱和酸碱平衡失调。-对于有窒息史的新生儿，应适当控制液体入量，避免发生脑水肿。5.防治并发症-新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）：密切观察新生儿的神经系统症状和体征，如有无意识障碍、惊厥、肌张力改变等。对于疑似HIE的新生儿，应尽早进行头颅超声、磁共振成像（MRI）等检查，明确诊断，并给予相应的治疗，如亚低温治疗等。-颅内出血：注意观察新生儿有无烦躁不安、尖叫、前囟饱满等颅内压增高的表现。必要时进行头颅超声或CT检查，以早期发现颅内出血，并给予止血、降低颅内压等治疗。-肺出血：观察新生儿有无呼吸困难加重、口吐血性泡沫等症状。一旦发现肺出血，应积极采取保暖、改善循环、机械通气等治疗措施。-感染：由于窒息新生儿机体抵抗力下降，容易发生感染。应加强护理，严格遵守无菌操作原则，必要时使用抗生素预防感染。九、复苏效果评估1.Apgar评分-Apgar评分是评估新生儿出生后即刻状况和复苏效果的常用方法。分别在出生后1分钟、5分钟和10分钟进行评分，内容包括心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色5项，每项0-2分，总分10分。-1分钟Apgar评分主要反映出生时的窒息程度，5分钟和10分钟Apgar评分则反映复苏效果和预后情况。一般认为，1分钟Apgar评分≤3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，8-10分为正常。但Apgar评分有一定的局限性，不能完全预测新生儿的远期预后。2.其他评估指标-除了Apgar评分外，还应结合新生儿的心率、经皮氧饱和度、血气分析结果、神经系统症状和体征等进行综合评估。如复苏后心率迅速恢复正常、经皮氧饱和度良好、血气分析提示酸碱平衡基本正常，且神经系统无明显异常表现，则提示复苏效果较好。十、特殊情况的复苏处理1.早产儿复苏-早产儿由于肺发育不成熟，表面活性物质缺乏，更容易发生呼吸窘迫综合征。在复苏过程中，应注意避免过度通气和高氧暴露，可早期给予肺表面活性物质治疗。-早产儿体温调节功能差，更需要加强保暖措施，维持体温在正常范围。同时，由于早产儿肝肾功能不完善，药物代谢和排泄能力较弱，在使用药物时应谨慎调整剂量。2.先天性心脏病新生儿复苏-对于已知或疑似有先天性心脏病的新生儿，复苏处理应根据具体病情进行个体化调整。例如，某些先天性心脏病可能需要维持一定的动脉导管开放，可使用前列腺素E₁等药物。-在复苏过程中，应避免过度正压通气导致肺动脉压力过高，影响体循环血流。同时，要密切监测心脏功能和血流动力学变化。3.多胎妊娠新生儿复苏-多胎妊娠新生儿窒息的发生率相对较高。在分娩现场，应确保每个新生儿都有足够的复苏人员和设备。-对于多胎新生儿，应分别进行评估和复苏处理，避免因照顾不及时而延误复苏时机。十一、质量控制和持续改进1.建立复苏登记制度-对每一例新生儿窒息复苏病例进行详细登记，包括母亲的孕期情况、分娩方式、新生儿的出生情况、复苏过程和结果等信息。-定期对复苏登记资料进行分析，总结经验教训，发现存在的问题。2.定期培训和演练-医院应定期组织新生儿复苏技能培训和演练，提高医护人员的复苏水平和团队协作能力。-培训内容应包括理论知识更新、操作技