儿童感染性腹泻的诊断与管理(完整版)

儿童感染性腹泻的诊断与管理(完整版)摘要腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要病种之一，其中感染性腹泻对儿童健康的危害尤为严重。美国医疗保健流行病学学会(SHEA)、疾病预防控制中心(CDC)与美国感染病学会标准和实践指导委员会(SPGC)审核和批准成立了儿童和成人感染性腹泻管理的多学科专家组。发布了感染性腹泻诊治指南，对感染性腹泻的诊治管理进行了审定和推荐，现介绍指南中有关儿童部分的内容。世界卫生组织(WHO)关于腹泻的定义是指粪便水分及粪便次数异常增加，通常24h内3次以上。应当注意，粪便的性状比次数更重要。腹泻病是发展中国家儿童患病和死亡的主要病种之一，也是导致儿童营养不良、生长迟缓和认知发育障碍的主要原因之一。感染性腹泻对儿童健康的危害尤为严重。2012年美国医疗保健流行病学学会(SHEA)、疾病预防控制中心(CDC)与美国感染病学会标准和实践指导委员会(SPGC)审核和批准成立了儿童和成人感染性腹泻管理的多学科专家组。2017年发布了感染性腹泻诊治指南[1]。诊治指南对感染性腹泻的诊治管理进行了审定和推荐。指南的各项建议中，Ⅰ表示强烈推荐，Ⅱ表示中等推荐，Ⅲ表示微弱推荐；A为高质量的证据，B为中等质量的证据，C为低质量的证据，D为非常低质量的证据。现介绍指南中有关儿童部分的内容，以期提高临床医师对儿童感染性腹泻的诊断与治疗管理水平。1感染性腹泻的临床、人口统计学和流行病学特征1.1哪些临床、人口统计学、流行病学特征对诊断和处理感染性腹泻患儿具有提示作用建议：在任何情况下，均应获得腹泻患儿详细的临床资料和暴露史，包括在其他情况下有无类似病史(ⅠB)。患儿暴露史及所处的环境可能提示引起腹泻的某些特殊病原体见表1。表1腹泻相关病原体的暴露状态或感染条件Table1Exposureorconditionassociatedwithpathogenscausingdiarrhea1.2哪些临床、人口统计学、流行病学特征对诊断和处理发热及血便患儿具有提示作用建议：(1)应当对发热或便血患儿做肠道病原学评估，包括沙门菌、志贺菌和弯曲杆菌，这对临床使用抗菌药物具有指导意义(ⅠC)[2]。(2)发热患儿无论有无腹泻，只要有到流行区的旅游史、接触过近期有流行区暴露人员准备的食物、或有沙门菌属的实验室暴露，均应考虑肠源性发热(ⅠB)[3]。具体见表1,

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表3。表2提示感染性腹泻病因的临床表现Table2Clinicalpresentationssuggestiveofinfectiousdiarrheaetiology表3肠道病原相关的感染后表现Table3Postinfectiousmanifestationsassociatedwithentericpathogens1.3哪些临床、人口统计学、流行病学资料与并发症或严重疾病相关建议：(1)应当评估所有年龄组急性腹泻患者的脱水状况，脱水会增加威胁生命疾病和死亡的风险，尤其对于儿童和老年人(ⅠA)。(2)当临床或流行病史提示可能为产志贺毒素的病原体时，应采用检测志贺毒素(或检测其编码基因)的诊断方法，并鉴别大肠埃希菌O157：H7与粪便中的其他大肠埃希菌(ⅠB)。如果条件允许，应当鉴别志贺毒素1和志贺毒素2，这样的诊断更有说服力(ⅢB)[4]。痢疾志贺菌1型和少见的可产生志贺毒素的其他病原体是引起溶血尿毒综合征(HUS)的原因，尤其有出国旅游史或与旅游者接触史的人群(ⅠB)[5]。(3)临床医师应当评估人群感染后和肠外表现与肠内感染的关系(ⅠB)。具体见表1,

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表3。2感染性腹泻的诊断2.1腹泻患者应当考虑哪些病原体？哪些诊断性试验有助于病原体鉴定或暴发流行调查建议：(1)应当检测伴发热、血性或黏液样便、严重腹部绞痛或压痛、脓毒症征象的腹泻患者的粪便中沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、艰难梭菌和产志贺毒素大肠埃希菌(STEC)(ⅠB)(表4)[6]。应当通过培养评估STECO157，并通过志贺毒素或基因组分析检测非STECO157(ⅠC)。推荐用山梨醇－麦克康基琼脂或适当染色的琼脂替代品筛查O157H7STEC；需检测志贺毒素来确定其他STEC血清型(ⅠB)。(2)下列患者应做血培养：3个月以下婴儿、任何年龄具有脓毒症迹象或疑似肠源性发热、有全身感染征象、免疫功能低下、有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区、患不明原因发热性疾病的旅游者(ⅠB)。(3)在非常明确的情况下，应根据不同的临床症状(表1)检测粪便中沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、艰难梭菌和STEC(ⅠC)。①有持续性腹痛的患者(尤其是伴右腹股沟区疼痛、有疑似阑尾炎的肠系膜淋巴结炎的学龄期儿童)和有耶尔森菌病流行病学风险的发热患者，包括直接或间接暴露生肉或未煮熟的猪肉制品的婴儿，均应检测耶尔森菌。②有大量米泔水样便，或暴露于咸水、进食生的或未煮熟的贝类，或在出现腹泻前3d到霍乱流行地区旅游的患者，应当检测粪便的弧菌。(4)在可能暴发腹泻疾病的情况下(如共用同一膳食后出现多人腹泻或腹泻病例数突然出现上升)，无论是否存在发热、血性或黏液样便，或其他严重疾病征象，都应当将细菌、病毒、寄生虫作为广泛的致病因素考虑，结合宿主和流行病学高危因素，并配合公共卫生行政部门，选择检测方法(ⅠB)。(5)推荐用细菌培养、病毒和寄生虫检测，评估免疫功能受损的腹泻病例，尤其是中度和重度原发性或继发性免疫缺陷患者的粪便标本，进行广泛的鉴别诊断(ⅠB)。应当检测伴持续性腹泻的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者的其他病原体，包括但不限于隐孢子虫、环孢菌、卡氏肺囊虫、微孢子虫、结核分枝杆菌和巨细胞病毒(CMV)(ⅠB)[7]。(6)应当检测病程超过14d的旅游相关性腹泻患者的肠道寄生虫感染(ⅠB)。应当检测抗生素治疗8～12周的旅游相关性腹泻患者的艰难梭菌[8]。应当评估胃肠道疾病包括炎症性肠病(IBD)和感染后肠易激综合征(ⅠB)。(7)临床医师的考虑包括对多核酸扩增试验结果的解释，因为这些诊断性试验是检测DNA而不是检测活的有机体(ⅠC)。(8)应在公共卫生部门指导下，检测暴发性肠道疾病患者标本的肠道病原体(ⅠC)。美国感染病学会(IDSA)和微生物学会(ASM)关于腹泻病原体的检测试验见表5[9]。表4感染性腹泻病原相关的实验室检测Table4Laboratorydiagnosticsfororganismsassociatedwithinfectiousdiarrhea表5根据病原选择抗菌药物Table5Recommendedantimicrobialagentsbypathogen2.2疑似肠源性发热或菌血症应当进行哪些诊断性试验建议：当有指征时，应用基于面板的多重分子诊断方法检测粪便和血液标本；当怀疑肠源性发热(腹泻症状少见)和菌血症伴腹泻时，应做病原体培养(ⅠB)。骨髓培养(已用抗菌药物治疗后特别有价值)、粪便、十二指肠液和尿液检测有助于诊断肠源性发热(ⅢB)。不应当使用血清学检测诊断肠源性发热(ⅠB)。2.3何时进行艰难梭菌检测建议：可考虑检测年龄在2岁以上、使用抗生素后出现腹泻的患儿和卫生保健相关性腹泻患者的艰难梭菌(ⅢA)。推荐使用单份腹泻粪便标本检测艰难梭菌毒素或产毒梭状芽孢杆菌(如使用核酸扩增技术)(ⅠC)。2.4采用培养、免疫分析和分子生物学方法检测细菌、病毒和寄生虫，什么标本(如粪便、直肠拭子、血液)是最理想的建议：实验室诊断感染性腹泻的最佳标本是腹泻粪便。如果不能及时收集检测细菌感染的腹泻粪便标本，可用直肠拭子收集(ⅢC)。分子生物学技术通常比培养更敏感，对标本质量要求依赖更小。鉴别病毒、寄生虫和艰难梭菌毒素首选新鲜粪便(ⅢC)(表4)。2.5检测急性腹泻患者粪便中白细胞、乳铁蛋白或粪钙化素的临床意义是什么？建议：不应将检测粪便中白细胞和粪便乳铁蛋白用于确定急性感染性腹泻的病因(ⅠB)。没有充足的资料推荐对急性感染性腹泻患者进行粪钙化素检测。2.6哪些临床情况应当实施非微生物学诊断检查(如影像学检查、生化检测、全血细胞计数和血清学检测)？建议：(1)不推荐用血清学试验来确定感染性腹泻或肠源性发热的病因(ⅠC)，但可考虑用于腹泻后HUS患者的粪便培养没有产志贺毒素的菌株生长时(ⅢC)。(2)不应当采用外周血白细胞计数、分类和血清学检测来确定腹泻的病因(ⅠC)，但这些检测可能对临床是有用的(ⅢC)。(3)推荐经常性监测血红蛋白、血小板计数、电解质、血尿素氮和肌酐，以便检测血液学和肾功能异常，这些血液学和肾功能异常是HUS的早期表现和诊断为STECO157或其他STEC感染患者发生肾脏损伤之前的表现(ⅠA)。当怀疑HUS时，有必要检测外周血涂片是否存在破碎红细胞(ⅠA)。(4)应当考虑用内镜检查或直肠镜检查下列患者：有持续性、不明原因腹泻的AIDS、有某些潜在疾病、伴急性腹泻的结肠炎或直肠炎和持续性腹泻(ⅠC)。(5)影像学[如超声、CT或磁共振成像(MRI)]检查可用于主动脉炎、真菌性动脉瘤、腹膜炎的症状或体征、腹腔内游离空气、中毒性巨结肠的患者(ⅢC)。2.7在经实验室证实为特异性病原体感染的腹泻经治疗后症状改善的患者和治疗后无改善或持续腹泻的患者，应当做哪些粪便标本随访评估或非粪便检测建议：(1)在大多数处理后的腹泻患者，不推荐做随访检测(IB)。(2)对初始治疗无反应的腹泻患者，有指征需重新评估临床和实验室结果，应考虑检测非感染因素包括乳糖不耐受(ⅢC)[10]。(3)在腹泻症状持续14d以上或原因不明的患者，应当考虑非感染性因素包括IBD和肠易激综合征为潜在病因(ⅠB)。(4)在有持续腹泻症状的患者，推荐重新评估水电解质平衡、营养状态、抗生素的最佳使用剂量和疗程(ⅠB)。具体见表5、表6。表6腹泻的液体和营养管理Table6Fluidandnutritionalmanagementofdiarrhea3感染性腹泻的管理3.1经验性管理3.1.1什么时候血便患儿有经验性使用抗菌药物治疗的指征？如有指征应当使用何种抗菌药物(表5)建议：(1)免疫功能正常的患儿在等待检测结果时，不推荐经验性使用抗菌药物治疗血样便(ⅠC)，但应除外以下情况：①疑似细菌感染的3个月以下婴儿；②在医疗机构中登记有发热、腹痛、血样便，疑似志贺菌所致痢疾的免疫功能受损的患儿；③近期有国外旅游史、体温超过38.5℃、和/或有脓毒症征象的患儿。(2)儿童的经验性抗菌药物治疗，可根据当地易感性模式和旅游史，选择三代头孢菌素用于3个月以下婴儿和神经系统受累的患儿，或选择阿奇霉素(ⅠB)。(3)应当考虑经验性抗菌药物治疗伴严重疾病和血样腹泻的免疫功能受损的患儿(ⅠC)。(4)不推荐与血样腹泻患者有过接触的无症状人群接受经验性抗菌药物治疗，但应当采用适当的措施预防和控制感染(ⅠB)。(5)有脓毒症征象、疑似肠源性发热的患儿，在采集血液、粪便及小便培养后，应当经验性使用广谱抗菌药物治疗(ⅠC)。(6)如果能获得抗菌药物敏感试验结果，则应根据药敏结果使用抗菌药物(ⅠA)。(7)应当避免使用抗菌药物治疗STECO157和其他产志贺毒素2菌株感染的患儿(ⅠB)。3.1.2什么时候有指征经验性使用抗菌药物治疗急性或迁延性或持续性水样腹泻患儿？如有指征应当使用哪些抗菌药物(表5)建议：(1)不推荐经验性抗菌药物治疗大多数急性水样腹泻和近期没有出国旅游的患儿(ⅠC)。免疫功能受损和病态的婴幼儿应除外。应当避免经验性抗菌药物治疗水样腹泻持续14d以上的患儿(ⅠC)。(2)不应向接触过急性或持续水样腹泻患儿的无症状儿童提供经验性或预防性治疗，但应给予适当的措施防控感染(ⅠB)。3.2指导性管理当诊断性试验确认了临床上似是而非的病原微生物时，应如何修改临床治疗？建议：当确认了临床上似是而非的病原微生物时，应当修改或停止抗菌药物治疗(IA)。针对已确认的常见细菌性病原的首选和替换的抗菌药物见表6。4支持治疗4.1如何进行补液治疗建议：(1)推荐改良的口服补液盐(ORS)(即低渗ORS)作为伴轻度至中度脱水的急性腹泻患儿的一线治疗方法，适合任何原因引起的脱水(ⅠB)[11]。(2)不能耐受口服、虚弱但精神状态正常或拒绝口服的患儿可考虑鼻饲管给予ORS(ⅢC)。(3)当有严重脱水、休克或精神状态改变和ORS治疗失败，或肠梗阻时，应予等渗的乳酸林格液和9g/L盐水静脉补液(ⅠA)。酮血症患儿的初始治疗需要静脉补液，以利于耐受口服补液。(4)严重脱水时，应继续进行静脉补液，直至患儿脉搏、灌注和精神状态恢复正常，且患儿清醒、没有吸入的风险、没有肠梗阻的证据，可口服ORS补充所需的剩余液体(ⅢC)。轻度至中度脱水患儿应接受ORS治疗直到脱水纠正(ⅠC)。(5)一旦患儿脱水得到纠正，应继续给予维持补液。给患儿口服ORS，补充从粪便继续丢失的液体，直到腹泻呕吐缓解(ⅠC)。具体措施见表6。4.2补液后何时开始进食？建议：(1)整个腹泻期间，应当继续采用母乳喂养婴幼儿(ⅠC)。(2)在补液过程中或补液后即刻，推荐恢复适合年龄的平常饮食(ⅠC)[12,13,14]。5辅助管理5.1什么措施可缓解症状？应当何时提供措施？建议：(1)在给患儿适当补液的基础上，可考虑使用肠蠕动抑制剂、止吐剂等辅助治疗，但不能代替液体和电解质治疗(ⅢC)。(2)不应给18岁以下的急性腹泻患儿使用抑制胃肠蠕动的药物(ⅠB)。在任何年龄，可能导致炎症性腹泻或腹泻伴发热的疑似或确诊为中毒性巨结肠，都应避免使用洛派丁胺(ⅠC)。(3)可给予患急性胃肠炎的4岁以上儿童和青少年止吐药(如昂丹司琼)，提高对口服补液的耐受性(ⅢB)。5.2益生菌或锌在感染性腹泻患儿的治疗或预防中的作用是什么？建议：(1)可提供益生菌制剂，以减少感染性或抗生素相关腹泻患儿的病情严重程度和腹泻持续时间(ⅢB)。选择何种益生菌、使用方式和剂量的具体建议应遵循文献检索和制造商的指导。(2)在锌缺乏患病率高的国家和有营养不良征象的患儿中，口服锌制剂可减少6个月～5岁患儿