医学生基础医学急诊科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学急诊科查房课件01前言前言作为一名急诊科护士，我常说：“急诊是医院的‘前哨战’，这里的每一分钟都可能关乎生死。”对医学生而言，急诊科查房不仅是学习临床思维的“活教材”，更是理解“急、危、重”患者救治逻辑的关键场景。记得带教老师曾说：“查房不是照本宣科，是把书本上的‘病’和眼前的‘人’结合，从症状里找线索，从细节中抓关键。”今天的查房，我们以一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”患者为切入点，从病例到护理全程复盘。这既是对急诊护理核心能力的实践检验，也是带教医学生的重要一课——希望通过这次查房，大家能体会到：急诊护理不仅需要“快”，更需要“准”；不仅要关注疾病本身，更要看见患者作为“人”的需求。02病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，120的鸣笛声划破了急诊大厅的寂静。23:15，一位58岁男性患者被平车推进抢救室，手捂胸口，面色苍白，额角渗着冷汗。家属边跑边喊：“大夫，他胸痛快2小时了，在家含了3片硝酸甘油都没缓解！”主诉与现病史患者主诉：“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴恶心、濒死感。”现病史：2小时前无明显诱因突发胸痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，休息及含服硝酸甘油（每次0.5mg，共3次）未缓解，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无黑朦、晕厥。既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高160/100mmHg，未规律服药；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不详；否认冠心病史。个人史：吸烟30年，20支/日；少量饮酒；近期因工作压力大，常熬夜。查体与辅助检查查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：12导联心电图（23:20）：V2-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波高尖；心肌损伤标志物（23:30）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg（正常＞90mmHg），PaCO₂36mmHg；随机血糖：13.2mmol/L。诊疗经过结合症状、心电图及心肌酶，急诊诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动胸痛中心流程：23:40给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素4000IU皮下注射；23:50行床旁心脏超声提示前壁运动减弱，射血分数（EF）50%；00:15急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU。03护理评估护理评估接到患者后，我们迅速启动“急诊护理评估五维法”：生理-心理-社会-环境-文化，争分夺秒却有条不紊。生理评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分8分（0-10分），性质为压榨样，伴左肩放射痛，与活动无关，含服硝酸甘油无效——这与稳定性心绞痛的“活动诱发、休息缓解”显著不同，提示心肌持续缺血。循环系统：心率偏快（105次/分），血压偏高（155/95mmHg），可能与疼痛应激及交感神经兴奋有关；需警惕后续因心肌收缩力下降导致的低血压。氧合状态：PaO₂88mmHg接近临界值，结合胸痛症状，需尽早给予吸氧（2-4L/min），改善心肌氧供。血糖与代谢：随机血糖13.2mmol/L偏高，高血糖会加重心肌缺血，需监测并控制。心理评估患者蜷缩在平车上，反复说：“我是不是快不行了？”家属攥着病历的手在发抖，不断追问：“手术风险大吗？”可见患者存在严重的“濒死感”，家属则处于“急性应激状态”——这对急诊护理提出了双重要求：既要稳定患者生理指标，也要安抚其心理焦虑。社会支持评估患者为企业部门主管，妻子退休，儿子在外地工作，此次由妻子陪同就诊。经济条件中等，已购买医保——社会支持系统基本完整，但短期缺乏子女照护，需关注家属的照护能力。高危因素评估吸烟、高血压未规律控制、糖尿病、熬夜——这些都是冠心病的“危险因素组合”，为后续健康教育提供了切入点。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理护理诊断：首优诊断：急性疼痛（胸痛）与心肌缺血、缺氧有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉持续性压榨样胸痛，NRS评分8分，伴恶心、冷汗；心电图ST段抬高，cTnI升高。活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供失调有关；焦虑与疾病突发、担心预后有关；潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克与心肌坏死导致电活动紊乱及泵功能障碍有关。（二）中优诊断：知识缺乏（特定的）缺乏冠心病预防、用药及康复相关知识。（三）次优诊断：05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，措施则要“精准、可操作”。急性疼痛：2小时内NRS评分降至3分以下措施：用药护理：遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测RR≥12次/分）；观察硝酸甘油静脉泵入（5μg/min起始）后的血压变化（目标SBP≥90mmHg），避免低血压加重心肌缺血。氧疗管理：鼻导管吸氧4L/min，维持SpO₂≥95%；若缺氧加重，及时升级为面罩吸氧或无创通气。环境干预：保持抢救室安静，减少声光刺激；协助患者取半卧位（抬高床头15-30），减轻心脏前负荷。活动无耐力：住院期间避免因活动不当加重心肌耗氧措施：绝对卧床：急性期（24小时内）严格卧床，进食、排便均在床上完成（避免用力排便，必要时予开塞露）；循序渐进活动：术后24小时后，在护士协助下床上被动肢体活动（每2小时1次，每次5分钟）；48小时后可床边静坐（每次10分钟，每日2次）；监测反应：活动中若出现胸痛、气促、心率＞110次/分或下降＞20次/分，立即停止并报告医生。活动无耐力：住院期间避免因活动不当加重心肌耗氧（三）焦虑：24小时内患者焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：共情沟通：握住患者的手说：“您的疼我们能理解，现在已经用上最好的药，医生正在准备手术，我们会一直陪着您。”（避免说“别紧张”这类空洞的安慰）；家属教育：单独告知家属：“目前最关键的是配合治疗，您稳定了，患者才能安心。”并安排家属在抢救室旁等待，及时告知进展；信息透明：每15分钟向患者及家属说明当前处理（如“现在在给您做心电图，马上用抗血栓药”），减少未知带来的恐惧。潜在并发症：住院期间不发生严重并发症或早发现早处理措施：持续心电监护：重点观察ST段变化、心律失常（如室性早搏＞5次/分、室速），发现室颤立即除颤；容量管理：记录24小时出入量（目标入量≤1500mL/日），监测尿量（≥0.5mL/kg/h）；生命体征监测：每15分钟测BP、P、R，若SBP＜90mmHg、尿量减少、意识淡漠，警惕心源性休克。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊患者的“稳”是动态的，即使PCI术后，仍可能出现并发症。我们总结了3类高风险并发症的观察要点：心律失常A观察：术后24-72小时是室性心律失常高发期，需重点关注：B心电监护示波：是否有室性早搏（尤其是R-on-T现象）、室速、房室传导阻滞；C患者主诉：是否有头晕、黑朦、心悸。D护理：E备齐急救药品（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪，处于备用状态；F发现室速伴血流动力学不稳定（BP下降、意识障碍），立即配合医生电复律。心力衰竭观察：1症状：是否出现呼吸困难（夜间阵发性为主）、咳嗽（粉红色泡沫痰）；2体征：双肺底湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；3指标：BNP（脑钠肽）动态升高、EF值下降。4护理：5取端坐位，双腿下垂，减少回心血量；6高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；7遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推）、血管扩张剂（硝普钠避光泵入）。8心源性休克观察：血压：SBP＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg；组织灌注：皮肤湿冷、尿量＜0.5mL/kg/h、意识模糊；血流动力学：中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O（低血容量）或＞15cmH₂O（心功能不全）。护理：快速建立2条静脉通路（一条用于升压药，一条用于扩容）；遵医嘱使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min），维持SBP≥90mmHg；准备IABP（主动脉内球囊反搏），必要时协助医生置管。07健康教育健康教育急诊健康教育要“分阶段、重实用”，既要解决急性期的“能做什么”，也要指导恢复期的“如何避免再发”。急性期（住院1-3天）绝对卧床：“现在您的心脏需要‘休息’，翻身、吃饭都要我们帮忙，千万别自己用力，包括排便。”（示范床上使用便盆的方法）；用药指导：“阿司匹林和替格瑞洛是抗血栓药，必须每天按时吃，不能漏；如果有牙龈出血、黑便，马上告诉我们。”；症状预警：“如果胸痛再次发作、呼吸变快、脚肿了，一定要第一时间按呼叫铃。”恢复期（出院前）1生活方式：“戒烟是必须的！酒也要尽量戒；吃饭要少油少盐，多吃蔬菜，血糖高的话水果要选低糖的（比如苹果、草莓）；每天保证7小时睡眠，别熬夜。”；2运动计划：“术后1个月内以散步为主（每次10-15分钟，每日2次），3个月后可以打太极拳，但不能快跑、搬重物。”（结合患者兴趣制定个性化方案）；3复诊随访：“出院后1周复查血常规、肝肾功能，1个月复查心电图、心脏超声；如果有胸闷、乏力加重，随时来急诊。”家属教育“您回家后要当‘监督员’：提醒他按时吃药、别情绪激动；如果他胸痛再发，先让他坐下，含1片硝酸甘油，5分钟不缓解马上打120——千万别自己开车来医院！”08总结总结这次查房，我们从一个“胸痛”症状出发，串联起了急诊护理的核心逻辑：快速识别（心电图+心肌酶）、精准干预（抗栓+PCI）、全程评估（生理+心理）、人文关怀（安抚患者+家属）。12记得带教老师说过：“急诊护理的最高境界，是让患者在最慌乱的时候，感受到‘稳’——技术上的稳，心理上的稳。”希望