先天性尿路梗阻的护理个案

先天性尿路梗阻的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患儿姓名：小宝（化名），性别：男，年龄：1岁1个月，体重：9.5kg，于2025年3月10日因“发现排尿异常3月余，加重伴腹胀1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。（二）主诉与现病史患儿3个月前家长偶然发现其排尿时尿线变细，射程缩短，伴间断性尿频，约每30-40分钟排尿一次，每次尿量约10-15ml。当时未予重视，未行特殊处理。1周前上述症状加重，出现排尿费力，哭闹不安，尿液呈淡茶色，同时伴有腹胀，腹部触诊可及包块，无发热、呕吐、腹泻等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查泌尿系B超提示“双侧肾盂中度扩张，右侧输尿管全程扩张，考虑先天性尿路梗阻”，门诊以“先天性尿路梗阻”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种。出生后母乳喂养至6个月，现混合喂养，辅食添加正常，精神状态尚可，睡眠欠安稳，近1周因排尿不适睡眠质量下降。大小便如上述主诉。（四）体格检查T：36.8℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：85/55mmHg，SpO2：98%（自然空气下）。神志清楚，精神稍烦躁，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.0-×1.0-，未闭。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧腹部可触及一约5-×4-大小囊性包块，质软，活动度可，无压痛，左侧腹部未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。外生殖器检查：阴茎发育正常，包皮无过长或包茎，尿道口无红肿、分泌物，阴囊无水肿，双侧睾丸对称，可触及。（五）辅助检查1.泌尿系B超（2025年3月10日，门诊）：双肾大小正常，形态规则，包膜完整，实质回声均匀。双侧肾盂中度扩张，左侧肾盂分离约1.8-，右侧肾盂分离约2.2-，肾皮质厚度左侧约0.5-，右侧约0.4-。右侧输尿管全程扩张，内径约1.0-，左侧输尿管上段轻度扩张，内径约0.6-，中下段显示不清。膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。提示：双侧肾盂扩张，右侧输尿管全程扩张，考虑先天性尿路梗阻。2.尿常规（2025年3月10日，门诊）：尿色淡黄，浑浊度微浑，pH：6.5，尿比重：1.015，白细胞：+，红细胞：++，蛋白质：±，尿糖：阴性，酮体：阴性，亚硝酸盐：阴性。3.血生化（2025年3月10日，门诊）：肌酐：45μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮：3.2mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），尿酸：220μmol/L（参考值150-350μmol/L），钾：4.2mmol/L，钠：135mmol/L，氯：98mmol/L，钙：2.3mmol/L，磷：1.4mmol/L。4.泌尿系CT平扫+增强（2025年3月11日，住院）：双侧肾盂及右侧输尿管全程扩张，右侧肾盂肾盏明显扩张，呈“调色碟”样改变，右侧输尿管管壁增厚，管腔内未见明显结石或占位性病变。左侧输尿管上段扩张，中下段走行自然，未见明显狭窄或扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，未见异常密度影。增强扫描示双侧肾实质强化均匀，排泄期双侧肾盂及右侧输尿管内可见造影剂充盈，右侧输尿管排泄稍迟缓。提示：先天性右侧输尿管梗阻（考虑输尿管膀胱连接处梗阻可能性大），双侧肾盂扩张，右侧输尿管全程扩张。5.肾功能显像（2025年3月12日，住院）：肾小球滤过率（GFR）：左侧肾GFR约35ml/min，右侧肾GFR约28ml/min，总GFR约63ml/min（参考值：1岁儿童总GFR约80-120ml/min）。提示双侧肾功能轻度受损，右侧肾功能受损较左侧明显。二、护理计划与目标（一）护理问题1.排尿异常：与先天性尿路梗阻导致尿路扩张、排尿阻力增加有关。2.体液过多：与尿路梗阻导致尿液排出不畅，肾积水有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病导致患儿食欲下降、消化吸收功能受影响有关。4.焦虑：与家长对患儿病情担忧、对治疗及预后不了解有关。5.知识缺乏：家长缺乏先天性尿路梗阻的疾病知识、护理要点及术后康复知识。6.有感染的风险：与尿路梗阻导致尿液潴留、尿常规提示白细胞阳性有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与患儿腹胀、活动不便及尿液刺激有关。（二）护理目标1.患儿排尿困难症状得到缓解，尿量恢复正常，尿液颜色、性状逐渐改善。2.患儿腹胀症状减轻，肾积水程度得到控制或减轻，体液平衡维持正常。3.患儿营养状况得到改善，体重稳步增长，满足机体生长发育需求。4.家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。5.家长掌握先天性尿路梗阻的疾病知识、护理要点及术后康复知识。6.患儿感染得到有效预防和控制，未发生泌尿系统感染或其他部位感染。7.患儿皮肤保持完整，未发生皮肤破损、红肿等情况。（三）护理措施1.排尿异常的护理（1）密切观察患儿排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿色、尿线粗细及射程，观察患儿排尿时有无哭闹、费力等表现，发现异常及时报告医生。（2）保持患儿会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，勤换尿布，避免尿液长时间刺激皮肤。（3）遵医嘱给予留置导尿，妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压、打折。观察尿液颜色、性状及量，准确记录24小时尿量。每日更换尿袋，严格执行无菌操作，防止尿路感染。（4）定时夹闭导尿管，训练膀胱功能，一般每2-3小时开放一次，观察患儿自主排尿情况。2.体液过多的护理（1）密切观察患儿腹胀情况，每日测量腹围，记录腹围变化。观察患儿有无呼吸困难、烦躁不安等症状，评估患儿心肺功能。（2）严格控制患儿液体入量，根据医嘱及患儿尿量、肾功能情况调整液体输入速度和量。鼓励患儿多饮水（若患儿能配合），增加尿量，促进尿路冲洗，但需避免过量饮水加重腹胀。（3）遵医嘱使用利尿剂，观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、脱水等情况，定期复查血生化指标。（4）协助患儿采取舒适体位，如半卧位或侧卧位，减轻腹胀对呼吸的影响。定时翻身，按摩腹部，促进肠蠕动，缓解腹胀。3.营养失调的护理（1）评估患儿营养状况，监测体重、身高、头围等生长发育指标，每周测量1-2次并记录。（2）根据患儿年龄及营养需求，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉末、蔬菜泥、水果泥等。少食多餐，避免一次进食过多引起腹胀。（3）观察患儿食欲及进食情况，鼓励患儿进食，对于进食困难的患儿，可给予静脉营养支持，保证营养摄入。（4）定期复查血常规、血生化等指标，评估患儿营养状况，及时调整饮食计划。4.焦虑的护理（1）主动与家长沟通交流，耐心倾听家长的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰。向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案、预后情况及护理要点，让家长了解疾病的相关知识，增强治疗信心。（2）及时向家长反馈患儿的病情变化和治疗效果，让家长感受到医护人员对患儿的重视和关心。（3）为家长提供舒适的就医环境，鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂养、更换尿布等，增强家长的责任感和对医护人员的信任。（4）介绍成功治愈的案例，让家长树立信心，缓解焦虑情绪。5.知识缺乏的护理（1）制定详细的健康教育计划，根据家长的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解。内容包括先天性尿路梗阻的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则、护理要点、术后康复及复查时间等。（2）发放健康教育资料，如宣传册、图片等，让家长随时查阅。定期组织家长座谈会，邀请医生和护士进行答疑解惑，交流护理经验。（3）示范护理操作，如会阴部护理、导尿管护理、腹部按摩等，让家长掌握正确的护理方法。指导家长观察患儿病情变化，如排尿情况、腹胀情况、精神状态等，发现异常及时就医。（4）强调术后复查的重要性，告知家长复查的时间、项目及注意事项，确保患儿按时复查。6.感染风险的护理（1）严格执行无菌操作技术，尤其是在留置导尿、更换尿袋、采集尿标本等操作时，防止医源性感染。（2）保持患儿皮肤清洁干燥，勤换衣物、尿布，避免皮肤破损。加强口腔护理，每日用生理盐水清洁口腔2次，预防口腔感染。（3）遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应，按时按量给药，确保药物浓度达到有效水平。（4）定期复查尿常规、血常规等指标，监测感染情况。鼓励患儿多饮水，增加尿量，冲洗尿路，减少细菌滋生。7.皮肤完整性受损风险的护理（1）每日评估患儿皮肤状况，重点观察会阴部、臀部、腰骶部等容易受压及尿液刺激的部位，查看皮肤有无红肿、破损、皮疹等情况。（2）保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单、尿布。使用柔软、透气的尿布，避免使用塑料布或橡胶布，防止皮肤透气不良。（3）定时为患儿翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长时间受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。（4）对于皮肤发红的部位，可给予*局部按摩或涂抹护臀膏，促进*局部血液循环，保护皮肤屏障。若皮肤出现破损，及时给予消毒、换药处理，防止感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年3月10日-3月12日）患儿入院后，护士立即为其测量生命体征，T：36.8℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：85/55mmHg，SpO2：98%，生命体征平稳。协助患儿家长办理入院手续，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。为患儿建立静脉通路，遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、泌尿系CT、肾功能显像等。密切观察患儿排尿情况，患儿排尿时哭闹明显，尿线细，射程短，尿液呈淡茶色，每小时排尿约1-2次，每次尿量约10ml。遵医嘱给予留置导尿，导尿管型号为F8，妥善固定于大腿内侧，保持通畅。导出尿液约150ml，颜色淡黄浑浊。每日更换尿袋，严格无菌操作，会阴部每日用温水清洗2次，保持清洁干燥。患儿腹胀明显，腹围为45-，遵医嘱给予禁食禁水，胃肠减压，引出胃液约30ml。严格控制液体入量，给予静脉补液，补充能量和电解质。密切观察腹胀变化，每日测量腹围，3月11日腹围为44-，3月12日腹围为43-，腹胀症状逐渐减轻。家长因担心患儿病情及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪。责任护士主动与家长沟通，详细介绍患儿的病情、检查结果及治疗方案，告知家长先天性尿路梗阻通过手术治疗大多预后良好，缓解家长的焦虑情绪。发放健康教育资料，指导家长观察患儿病情变化的方法。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。复查尿常规（3月11日）：白细胞：±，红细胞：+，蛋白质：阴性，较入院时有所改善。（二）术前护理（2025年3月13日-3月15日）患儿各项检查结果回报后，医生明确诊断为“先天性右侧输尿管膀胱连接处梗阻，双侧肾盂扩张，右侧输尿管全程扩张”，决定于3月16日在全麻下行“右侧输尿管膀胱再植术”。术前做好各项准备工作：完善术前检查，如凝血功能、传染病筛查、心电图等，确保患儿无手术禁忌证。术前禁食禁水，告知家长禁食禁水的时间及目的，防止术中呕吐、误吸。术前一日给予患儿清洁灌肠，做好皮肤准备，剃去手术区域的毛发，清洁皮肤。术前遵医嘱给予术前用药，如阿托品、苯巴比妥钠等，减少呼吸道分泌物，镇静安神。加强心理护理，家长对手术存在担忧，担心患儿麻醉风险及手术效果。责任护士再次与家长沟通，详细介绍手术过程、麻醉方式、术后护理要点及可能出现的并发症，让家长了解手术的必要性和安全性。鼓励家长给予患儿安慰和陪伴，减少患儿的恐惧情绪。继续做好留置导尿护理，保持导尿管通畅，观察尿液颜色、性状及量，3月13日-3月15日24小时尿量分别为450ml、500ml、520ml，尿液颜色逐渐转为淡黄色，浑浊度减轻。复查尿常规（3月15日）：白细胞：阴性，红细胞：±，蛋白质：阴性。患儿术前营养状况良好，体重9.5kg，遵医嘱给予静脉营养支持，保证能量摄入。术前患儿精神状态尚可，睡眠质量较前改善。（三）术后护理（2025年3月16日-3月25日）1.术后一般护理患儿手术历时2小时，于14:00返回病房，全麻未醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测生命体征：T：37.2℃，P：125次/分，R：26次/分，BP：80/50mmHg，SpO2：97%。密切观察患儿意识、面色、呼吸等情况，每30分钟记录一次生命体征，直至患儿全麻清醒。术后6小时患儿全麻清醒，给予半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。术后第一天患儿生命体征平稳，T：36.9℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：85/55mmHg。2.引流管护理术后患儿留置导尿管、右侧输尿管支架管及腹腔引流管。妥善固定各引流管，标明引流管名称及留置时间，防止扭曲、受压、打折。观察各引流管引流液的颜色、性状及量，准确记录。导尿管：术后第一天引流尿液约550ml，颜色淡黄色，清亮。每日更换尿袋，严格无菌操作，会阴部护理2次/日。术后第三天遵医嘱夹闭导尿管，每2小时开放一次，训练膀胱功能。术后第五天拔除导尿管，患儿能自主排尿，尿线较前变粗，射程延长，无明显哭闹。右侧输尿管支架管：术后第一天引流液约80ml，颜色淡红色，逐渐转为淡黄色。术后第七天复查泌尿系B超提示右侧肾盂扩张较前明显减轻，左侧肾盂扩张基本恢复正常。术后第十天遵医嘱拔除右侧输尿管支架管。腹腔引流管：术后第一天引流液约30ml，颜色淡血性，术后第二天引流液约10ml，术后第三天无明显引流液引出，遵医嘱拔除腹腔引流管。3.伤口护理术后伤口敷料保持清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。每日更换伤口敷料，严格无菌操作。术后第三天伤口敷料有少量淡血性渗液，及时更换敷料，给予*局部消毒，无红肿热痛。术后第七天伤口愈合良好，无感染迹象。4.疼痛护理评估患儿疼痛情况，采用FLACC疼痛评估x，术后第一天患儿疼痛评分为3分，表现为哭闹不安，不易安抚。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后疼痛评分降至1分，患儿安静入睡。术后第二天患儿疼痛评分降至0分，无明显疼痛表现。指导家长通过抚摸、安慰、转移注意力等方式缓解患儿疼痛。5.饮食护理术后6小时给予患儿少量温开水，观察有无呕吐、腹胀等情况。术后第一天给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。术后第三天患儿恢复正常饮食，食欲良好，每日进食5-6次，每次奶量约200ml，辅食添加正常。6.并发症的观察与护理（1）出血：密切观察患儿面色、生命体征、伤口渗血及引流液情况，术后第一天患儿血红蛋白为110g/L，较术前无明显变化，无活动性出血迹象。（2）感染：术后遵医嘱继续给予抗生素静脉滴注3天，预防感染。复查血常规（3月18日）：白细胞：8.5×10^9/L，中性粒细胞：55%，淋巴细胞：40%，均在正常范围。患儿体温保持在36.5-37.2℃之间，无发热等感染症状。（3）尿漏：观察伤口周围及会阴部有无尿液渗出，术后患儿无尿漏情况发生。（4）输尿管狭窄：术后定期复查泌尿系B超，观察肾盂扩张情况，术后第七天B超提示右侧肾盂分离约0.8-，左侧肾盂分离约0.5-，无输尿管狭窄迹象。（四）出院前护理（2025年3月26日-3月27日）患儿术后恢复良好，精神状态佳，食欲正常，睡眠安稳，能自主排尿，尿线粗，射程正常，尿液颜色淡黄色，清亮。腹围恢复至38-，与同龄儿童正常腹围相近。伤口愈合良好，已拆线。复查尿常规（3月26日）：各项指标均正常。肾功能显像（3月27日）：左侧肾GFR约42ml/min，右侧肾GFR约35ml/min，总GFR约77ml/min，较术前明显改善。责任护士对家长进行出院指导：①饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、易消化的食物，合理添加辅食，保证营养均衡。②排尿护理：观察患儿排尿情况，如有排尿困难、尿频、尿急、尿液异常等情况及时就医。③伤口护理：保持伤口部位清洁干燥，避免抓挠，如有红肿、渗液及时就医。④活动指导：鼓励患儿适当活动，避免剧烈运动，保证充足睡眠。⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月复查泌尿系B超及肾功能显像，了解肾脏恢复情况。⑥用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。家长对护理工作表示满意，掌握了出院后的护理要点及复查时间，带着患儿顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患儿治疗过程中，护士与医生、影像科、检验科等多学科人员密切配合，及时获取患儿的检查结果，为治疗方案的制定和调整提供了有力依据。例如，在术前检查阶段，护士及时协调各科室，确保患儿各项检查顺利完成；术后通过与医生沟通，及时了解患儿病情变化，调整护理措施。2.个性化护理方案：根据患儿的年龄、病情特点及家长的需求，制定了个性化的护理方案。针对患儿年龄小、不配合的特点，采用温和的护理方式，如在进行护理操作时，通过玩具、音乐等转移患儿注意力，减轻患儿的恐惧和不适。同时，考虑到家长的焦虑情绪，加强了心理护理，提供了充分的健康教育和支持。3.细致的病情观察：在护理过程中，护士密切观察患儿的生命体征、排尿情况、腹胀情况、伤口情况及引流液情况等，及时发现异常并报告医生，采取相应的处理措施。例如，术后发现患儿伤口敷料有少量渗液，及时更换敷料并给予消毒，防止了感染的发生；通过观察导尿管引流液的颜色和量，评估患儿的肾功能恢复情况。4.全面的健康教育：为家长提供了全面的健康教育，包括疾病知识、护理要点、术后康复及复查时间等。通过口头讲解、发放资料、示范操作等多种方式，让家长掌握了正确的护理方法，提高了家长的自我护理能力，为患儿出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：虽然对家长进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于术后患儿的长期随访管理、饮食的具体搭配、如何预防泌尿系统感染的复发等方面的讲解不够详细，家长对部分知识的理解还不够透彻。2.疼痛评估工具的选择不够精准：术后采用FLACC疼痛评估x对患儿进行疼痛评估，虽然该x适用于婴幼儿，但对于无法用语言表达疼痛的患儿，评估结果可能存在一定的主观性。在今后的护理工作中，可以考虑结合其他疼痛评估方法，如生理指标监测（心率、血压、血氧饱和度等），提高疼痛评估的准确性。3.与患儿的沟通互动不够：由于患儿年龄小，语言表达能力有限，护