动脉粥样硬化合并冠状动脉狭窄个案护理

动脉粥样硬化合并冠状动脉狭窄个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“反复胸痛3个月，加重伴胸闷1周”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈阵发性，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1周前患者劳累后上述症状加重，疼痛程度较前加剧，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，伴胸闷、气短、出汗，无恶心呕吐、头晕头痛。为求进一步诊治来我院，急诊行心电图检查示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。急查肌钙蛋白I：0.35ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25U/L（参考值0-24U/L）。急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”收入心内科病房。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压150/90mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m²。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-）；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肌钙蛋白I：入院第2天复查为0.12ng/ml，第3天降至0.03ng/ml；CK-MB：入院第2天复查为18U/L。2.影像学检查：心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数58%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，各房室腔大小正常，室壁运动协调，未见节段性运动异常，各瓣膜形态及活动未见明显异常，心包腔未见积液。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变，主动脉壁可见钙化影。冠脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支近段可见70%狭窄，中段可见60%狭窄，远段血流TIMIⅢ级；回旋支中段可见50%狭窄，远段血流TIMIⅢ级；右冠状动脉近段可见65%狭窄，中段可见55%狭窄，远段血流TIMIⅢ级。3.心电图：入院时窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；入院第3天复查心电图示V1-V4导联ST段回至基线，T波倒置较前变浅。（五）疾病诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白胆固醇升高）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉粥样硬化导致冠脉狭窄，心肌供血不足有关依据：患者反复出现胸骨后压榨性疼痛，入院时疼痛持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，心电图示V1-V4导联ST段压低、T波倒置，肌钙蛋白I升高。（二）气体交换受损与心肌缺血导致心功能下降，肺循环淤血有关依据：患者主诉胸闷、气短，活动后症状加重，呼吸19次/分，虽双肺呼吸音清，但存在心肌缺血情况，心功能可能受到影响。（三）活动无耐力与心肌氧供不足、体能下降有关依据：患者劳累后胸痛、胸闷症状加重，日常活动受限，稍活动即感疲劳、气短。（四）焦虑与对疾病缺乏了解、担心病情预后及治疗效果有关依据：患者精神欠佳，急性病容，入院后频繁询问病情，担心自己的身体状况及后续治疗，夜间睡眠质量差。（五）知识缺乏：缺乏动脉粥样硬化合并冠状动脉狭窄的疾病知识、用药知识及自我管理知识依据：患者既往高血压、糖尿病控制不佳，未规律监测血糖，吸烟、饮酒未戒除，对疾病的危险因素、治疗方案及预防措施了解不足。（六）潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、低血压等依据：患者为不稳定型心绞痛，冠脉造影示多支血管狭窄，存在心肌梗死风险；心肌缺血可能导致心律失常；长期心肌缺血可影响心功能，引发心力衰竭；使用抗心绞痛、降压药物可能导致低血压。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者胸痛症状在入院48小时内得到有效缓解，疼痛发作频率及程度明显降低。2.患者胸闷、气短症状改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者活动耐力逐渐提高，住院期间可完成日常活动（如洗脸、刷牙、缓慢行走50米）而无明显不适。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握疾病相关知识、用药知识及自我管理技能，能正确监测血压、血糖，主动戒除烟酒。6.住院期间无急性心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭等并发症发生。（二）具体护理计划1.疼痛护理：立即给予患者卧床休息，吸氧（2-3L/min）；遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察疼痛缓解情况；每30分钟评估患者疼痛部位、性质、程度、持续时间及缓解情况；密切监测心电图变化，及时发现心肌缺血加重迹象；遵医嘱给予抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌供血药物，观察药物疗效及不良反应。2.气体交换受损护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽；根据病情调整吸氧浓度及流量；避免患者剧烈活动，减少氧耗；遵医嘱给予改善心功能药物，观察用药后反应。3.活动无耐力护理：与患者共同制定循序渐进的活动计划，从卧床休息开始，逐渐过渡到床上活动（如翻身、四肢活动）、床边站立、缓慢行走等；活动过程中密切观察患者有无胸痛、胸闷、气短、头晕等不适，如有异常立即停止活动并给予相应处理；根据患者活动耐受情况调整活动量和活动时间；保证患者充足的休息和睡眠，避免劳累。4.焦虑护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者休息；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。5.知识缺乏护理：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等多种方式向患者及家属进行健康教育；内容包括疾病的病因、危险因素、临床表现、治疗原则、用药方法及注意事项、饮食指导、运动指导、自我监测（血压、血糖、心率）方法、并发症的预防等；定期评估患者及家属的知识掌握情况，根据反馈调整健康教育内容和方式。6.并发症预防护理：密切监测患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心电图、心率、心律变化，每1-2小时记录一次；观察患者有无胸痛加剧、持续不缓解、呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、头晕、黑矇、意识改变等症状；遵医嘱定期复查心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质、肝肾功能等指标；严格遵医嘱用药，观察药物不良反应，如使用抗凝药物时观察有无出血倾向（皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿等），使用降压药物时观察血压变化，避免低血压发生。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-第2天）患者入院后，立即将其安置在安静、舒适的病房，给予卧床休息，抬高床头30°，给予鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度监测显示96%。遵医嘱建立静脉通路，给予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速10μg/min，同时给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，阿托伐他汀钙片40mg睡前口服，美托洛尔缓释片23.75mg口服qd，硝苯地平缓释片20mgbid，二甲双胍缓释片0.5gtid。入院当天14:00，患者再次出现胸骨后压榨性疼痛，程度较前稍减轻，持续约8分钟，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，5分钟后疼痛缓解。护士每30分钟评估患者疼痛情况，记录疼痛评分（采用NRS评分法，入院时疼痛评分为7分，缓解后降至3分）。密切监测心电图变化，入院当天16:00复查心电图示V1-V4导联ST段压低较前减轻，T波倒置无明显变化。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、住院须知等；同时开始进行疾病知识宣教，讲解不稳定型心绞痛的病因、症状及注意事项，患者及家属认真倾听，提出“为什么会突然胸痛加重”的问题，护士耐心解释为冠脉狭窄加重导致心肌供血不足所致，患者表示理解。监测患者血压变化，入院当天血压波动在145-155/85-95mmHg，遵医嘱继续服用降压药物，告知患者避免情绪激动，保持情绪稳定。监测血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量为0.75gtid，指导患者控制饮食，减少主食摄入量。（二）住院中期护理（入院第3天-第7天）患者胸痛症状未再发作，胸闷、气短症状明显改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在97%-98%。遵医嘱将硝酸甘油静脉滴注改为口服单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。患者活动耐力逐渐提高，入院第3天开始在床上进行翻身、四肢活动，无明显不适；第4天可床边站立5分钟；第5天可缓慢行走20米；第6天可缓慢行走50米，均无胸痛、胸闷等症状。继续加强健康教育，重点讲解用药知识，告知患者每种药物的作用、用法、剂量及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血，氯吡格雷可能引起皮疹、出血，阿托伐他汀可能引起肝功能异常等，指导患者观察自身反应，如有异常及时告知医护人员。同时讲解饮食指导，给予低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用动物内脏、油炸食品、甜食等，增加蔬菜、水果、粗粮的摄入。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通，讲述自己的感受，夜间睡眠质量改善，从入院初期每晚睡眠4-5小时提高到6-7小时。家属陪伴密切，给予患者充分的情感支持。监测生命体征平稳，血压控制在135-145/80-90mmHg，心率70-75次/分，呼吸18-20次/分。复查实验室指标：肌钙蛋白I降至0.03ng/ml，CK-MB15U/L，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。心电图示V1-V4导联ST段回至基线，T波倒置较前变浅。预防并发症方面，密切观察患者有无出血倾向，皮肤黏膜无瘀斑、瘀点，牙龈无出血，尿常规未见红细胞。指导患者保持大便通畅，避免用力排便，给予乳果糖口服液10mlbid，患者每日排便1次，大便性状正常。（三）住院后期护理（入院第8天-第14天）患者病情稳定，无胸痛、胸闷、气短等不适症状，活动耐力进一步提高，可独立缓慢行走100米，完成日常活动如洗脸、刷牙、穿衣等无明显疲劳感。遵医嘱调整药物剂量：美托洛尔缓释片增至47.5mgqd，硝苯地平缓释片维持20mgbid，二甲双胍缓释片维持0.75gtid，阿托伐他汀钙片维持40mgqn。加强自我管理知识宣教，指导患者学会监测血压、血糖的方法，给予电子血压计和血糖仪，教会患者正确测量血压（每日早晚各一次，测量前安静休息5-10分钟）和血糖（空腹及餐后2小时各一次），并记录监测结果。指导患者戒烟限酒，告知吸烟对心血管疾病的危害，帮助患者制定戒烟计划，患者表示愿意尝试戒烟，家属表示会监督支持；告知患者饮酒的危害，建议患者完全戒酒，患者同意。进行出院前指导，包括出院后的用药指导、饮食指导、运动指导、复查时间等。告知患者出院后需继续规律服用药物，不可自行增减剂量或停药；饮食仍需坚持低盐、低脂、低糖；运动要循序渐进，避免剧烈运动，可选择散步、太极拳等有氧运动，每次运动30分钟左右，每周3-5次；出院后1个月、3个月、6个月到医院复查心电图、心脏超声、血脂、血糖、肝肾功能等指标。出院前评估患者及家属的知识掌握情况，患者能正确说出各药物的用法、剂量及注意事项，能正确测量血压、血糖，知晓饮食、运动的注意事项及复查时间；家属能协助患者进行自我管理，监督患者用药和戒烟。患者对护理工作表示满意，焦虑情绪完全缓解，精神状态良好。五、护理反思与改进（一）护理成效通过本次个案护理，患者的护理目标基本达成。患者胸痛症状在入院48小时内得到有效缓解，住院期间未再发作；胸闷、气短症状改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上；活动耐力逐渐提高，出院时可独立缓慢行走100米，完成日常活动无明显不适；焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善；患者及家属掌握了疾病相关知识、用药知识及自我管理技能，能正确监测血压、血糖，主动戒除烟酒；住院期间无急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症发生，顺利出院。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：在住院初期，由于患者病情不稳定，健康教育主要集中在疾病基础知识和急性期注意事项，对患者的个性化需求关注不够，如患者对药物不良反应的担忧未能及时进行更详细的解释和指导。2.心理护理的持续性不足：住院中期患者焦虑情绪缓解后，对患者的心理状态关注有所减少，未能持续进行心理评估和干预，可能导致患者在出院前出现轻微的担忧情绪。3.活动指导的个性化程度不高