白血病化疗骨髓抑制的护理个案

白血病化疗骨髓抑制的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，48岁，农民，因“急性髓系白血病（M2型）化疗后5天，发热伴乏力2天”于2025年3月10日入院。患者于2024年11月因“面色苍白、头晕乏力1月余”就诊，骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占32%，早幼粒细胞占15%，诊断为“急性髓系白血病（M2型）”。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。患者育有1子1女，均体健，家庭经济状况一般，家属对疾病认知程度中等，治疗依从性较好。（二）病史采集患者2024年11月确诊后，于11月15日-11月22日首次行“DA方案”（柔红霉素40mgd1-3，阿糖胞苷150mgd1-7）化疗，化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，经对症支持治疗后恢复，于12月10日出院。2025年1月5日-1月12日返院行第二次“DA方案”化疗，骨髓抑制程度为Ⅱ度，恢复顺利，1月28日出院。2025年3月5日-3月8日第三次行“DA方案”化疗（柔红霉素剂量调整为35mgd1-3，阿糖胞苷剂量不变），化疗过程顺利，无明显恶心呕吐等胃肠道反应。3月10日患者出现发热，体温最高达38.8℃，伴明显乏力、食欲减退，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等症状，为求进一步治疗急诊入院。（三）身体评估入院时体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）实验室及辅助检查1.血常规（2025年3月10日入院时）：白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.3×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.7×10⁹/L，单核细胞绝对值0.1×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数25×10⁹/L，网织红细胞计数0.5%。2.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.降钙素原（2025年3月10日）：0.8ng/ml（正常参考值<0.5ng/ml）。5.血培养+药敏（2025年3月10日）：待回报。6.胸部CT（2025年3月10日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小正常，胸腔未见积液。（五）心理社会评估患者因多次化疗，对疾病治疗前景存在担忧，此次出现发热及骨髓抑制，情绪较为焦虑，担心病情加重及治疗效果。家属虽给予支持，但因家庭经济压力，也存在一定的心理负担。患者对骨髓抑制相关知识了解较少，对护理措施的配合度有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与骨髓抑制后中性粒细胞减少，机体抵抗力下降，潜在感染有关。2.有感染的危险与化疗后骨髓抑制，中性粒细胞绝对值降低有关。3.有出血的危险与血小板计数减少有关。4.活动无耐力与贫血、发热导致机体能量消耗增加有关。5.营养失调：低于机体需要量与化疗后食欲减退、发热消耗增加有关。6.焦虑与疾病反复、担心治疗效果及预后有关。7.知识缺乏与对白血病化疗后骨髓抑制的护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围，发热症状得到控制。2.住院期间患者无明显感染征象，如体温正常、血常规及炎症指标恢复正常、无*局部感染灶出现。3.住院期间患者无出血并发症发生，如皮肤黏膜无新发出血点、无鼻出血、牙龈出血、消化道出血等。4.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，如自行洗漱、进食等，无明显乏力感。5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。6.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握白血病化疗后骨髓抑制的相关护理知识，能够正确执行自我护理措施。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：一是加强病情观察，密切监测生命体征、血常规、炎症指标等变化；二是落实感染预防与控制措施，包括环境管理、无菌操作、皮肤黏膜护理等；三是做好出血预防与护理，避免诱发因素，密切观察出血征象；四是提供休息与活动指导，根据患者耐力情况调整活动量；五是给予营养支持，制定合理的饮食计划；六是实施心理护理，缓解患者焦虑情绪；七是开展健康教育，提高患者及家属的自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）1.病情观察与监测：患者入院时体温38.5℃，立即给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位，每30分钟测量一次体温并记录。同时监测脉搏、呼吸、血压，每4小时一次。遵医嘱复查血常规，3月11日血常规示白细胞计数0.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.2×10⁹/L，血小板计数20×10⁹/L，血红蛋白82g/L，提示骨髓抑制程度加重。密切观察患者有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状，以及皮肤黏膜有无出血点、鼻出血、牙龈出血等情况，发现异常及时报告医生。2.感染预防与控制：将患者安置在单人隔离病房，保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30-60分钟，通风时注意保暖。病房地面、床头柜、床栏等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次。严格限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，洗手后方可进入病房。医护人员进行操作时严格执行无菌技术，如静脉穿刺前严格皮肤消毒，操作后洗手。指导患者做好个人卫生，每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥；口腔护理每日2次，使用生理盐水漱口，饭后及时漱口；肛周护理每日2次，用1:5000高锰酸钾溶液坐浴15-20分钟，预防肛周感染。遵医嘱给予广谱抗生素抗感染治疗，静脉输注哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，每8小时一次，输注前严格执行三查七对，确保用药安全。3.出血预防与护理：告知患者避免剧烈活动，防止碰撞、跌倒。指导患者使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤；避免用力擤鼻，防止鼻出血。保持大便通畅，多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、香蕉等，避免用力排便引起肛周出血。密切观察患者皮肤黏膜情况，3月11日发现患者双下肢出现散在针尖大小出血点，立即报告医生，遵医嘱给予止血敏2.0g静脉输注，每日一次。同时监测凝血功能变化，3月12日凝血功能检查结果正常。4.休息与活动指导：患者乏力明显，嘱其卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，避免患者自行用力。根据患者体力情况，指导其在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢，每次10-15分钟，每日2-3次，以促进血液循环，防止血栓形成。5.营养支持：患者食欲减退，与家属共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、米粥等。少量多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。遵医嘱给予复方氨基酸250ml静脉输注，每日一次，以补充营养。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进代谢产物排出。6.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者解释骨髓抑制是化疗后的常见不良反应，经过积极治疗和护理后可以恢复，减轻患者的担忧。向患者介绍成功的病例，增强其治疗信心。家属探视时，鼓励家属多给予患者心理支持和安慰，共同营造积极乐观的治疗氛围。7.健康教育：向患者及家属讲解骨髓抑制的原因、临床表现及护理要点，如发热、出血的预防和应对措施。指导患者及家属正确执行口腔、肛周护理方法，告知患者避免去人群密集的场所，防止交叉感染。（二）骨髓抑制极期护理（3月13日-3月16日）1.病情观察与监测：患者体温于3月12日晚降至37.2℃，之后持续稳定在正常范围。3月13日血常规示白细胞计数0.5×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.1×10⁹/L，血小板计数15×10⁹/L，血红蛋白80g/L，骨髓抑制达到极期。加强生命体征监测，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况。遵医嘱每日复查血常规，监测骨髓造血功能恢复情况。3月15日血培养结果回报：无细菌生长，遵医嘱停用哌拉西林他唑巴坦钠。2.感染预防与控制：继续执行严格的隔离措施，病房内保持适宜的温度（22-24℃）和湿度（50-60%）。患者口腔黏膜出现轻微溃疡，给予康复新液漱口，每日4次，促进溃疡愈合。指导患者避免食用过烫、过硬的食物，防止口腔黏膜损伤加重。加强呼吸道护理，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背一次，预防肺部感染。每日监测血常规、降钙素原等炎症指标，及时发现感染迹象。3.出血预防与护理：患者双下肢出血点无增多，遵医嘱继续给予止血敏静脉输注。密切观察患者有无消化道出血症状，如黑便、呕血等，3月14日患者出现大便颜色发黑，立即留取大便标本送检，潜血试验阴性，排除消化道出血。指导患者避免情绪激动，保持血压稳定，防止颅内出血。4.休息与活动指导：患者仍以卧床休息为主，协助患者定时翻身，防止压疮发生。根据患者体力恢复情况，逐渐增加活动量，如在床上坐起、床边站立等，每次活动时间不宜过长，以患者不感到疲劳为宜。5.营养支持：患者食欲略有改善，给予半流质饮食，如面条、馄饨等，逐渐过渡到软食。鼓励患者多进食富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、橙子、菠菜等，以增强机体抵抗力。遵医嘱给予脂肪乳250ml静脉输注，每日一次，补充能量。6.心理护理：患者看到血常规指标逐渐下降，情绪出现波动，再次出现焦虑情绪。及时与患者沟通，向其解释骨髓抑制极期是暂时的，随着骨髓造血功能的恢复，各项指标会逐渐上升。鼓励患者积极配合治疗，分散其注意力，如听音乐、看报纸等，缓解焦虑情绪。（三）骨髓功能恢复期护理（3月17日-3月22日）1.病情观察与监测：3月17日血常规示白细胞计数1.0×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.4×10⁹/L，血小板计数30×10⁹/L，血红蛋白83g/L，提示骨髓功能开始恢复。继续监测生命体征，每日复查血常规，观察各项指标上升情况。3月20日血常规示白细胞计数2.5×10⁹/L，中性粒细胞绝对值1.2×10⁹/L，血小板计数50×10⁹/L，血红蛋白85g/L，骨髓抑制明显缓解。2.感染预防与控制：患者口腔溃疡愈合，停止使用康复新液漱口。逐渐放宽隔离措施，允许家属在做好防护的前提下适当增加探视时间。指导患者适当下床活动，如在病房内散步，增强机体抵抗力，但仍需避免去人群密集的场所。3.出血预防与护理：患者双下肢出血点逐渐消退，遵医嘱停用止血敏。告知患者仍需注意避免外伤，保持皮肤黏膜完整。4.休息与活动指导：患者活动耐力明显提高，鼓励其适当增加活动量，如自行洗漱、进食、在病房内散步等，逐渐恢复日常生活活动。指导患者避免过度劳累，注意劳逸结合。5.营养支持：患者食欲基本恢复正常，给予普通饮食，保证营养均衡。鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进身体康复。6.心理护理：患者看到各项指标逐渐恢复，情绪明显好转，对治疗充满信心。继续给予心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态，为后续治疗做好准备。7.健康教育：进一步加强健康教育，告知患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好的个人卫生习惯。指导患者定期复查血常规、骨髓象等，遵医嘱按时服药，如有不适及时就诊。告知患者化疗后骨髓抑制可能会反复出现，提高患者及家属的警惕性。（四）出院前护理（3月23日-3月24日）1.病情评估：3月23日血常规示白细胞计数4.0×10⁹/L，中性粒细胞绝对值2.0×10⁹/L，血小板计数80×10⁹/L，血红蛋白90g/L，各项指标基本恢复正常。患者精神状态良好，无发热、出血等症状，食欲正常，活动耐力恢复。2.出院指导：向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括休息与活动、饮食、用药、复查等。休息方面，保证充足的睡眠，避免过度劳累；活动方面，逐渐增加活动量，避免剧烈运动；饮食方面，营养均衡，避免生冷、不洁食物；用药方面，遵医嘱按时服用升白细胞、升血小板等药物，不可自行停药或调整剂量；复查方面，出院后每周复查血常规一次，持续2周，之后根据情况遵医嘱复查，如有发热、出血、乏力加重等情况及时就诊。3.心理支持：鼓励患者出院后保持积极乐观的心态，合理安排生活，适当参加社交活动，转移对疾病的注意力。告知家属继续给予患者关心和支持，帮助患者顺利度过康复期。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者入院时存在的发热症状在48小时内得到控制，住院期间无明显感染并发症发生，血培养结果阴性，炎症指标恢复正常。出血症状得到有效预防和控制，双下肢出血点逐渐消退，无消化道、颅内等严重出血并发症发生。患者活动耐力逐渐提高，从卧床休息到能够完成日常生活活动，营养状况得到改善，体重稳定，白蛋白水平维持在正常范围。患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，出院时各项血常规指标基本恢复正常，掌握了白血病化疗后骨髓抑制的相关护理知识和自我护理技能。（二）存在的问题1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了生命体征和血常规变化，但对于患者口腔黏膜轻微溃疡的发现不够及时，直到骨髓抑制极期才注意到，影响了溃疡的早期干预。2.健康教育的针对性不够强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了骨髓抑制的相关知识，但对于不同文化程度、不同接受能力的患者，教育方式和内容没有进行个性化调整，导致部分内容患者及家属理解不够透彻。3.心理护理的深度有待加强：在患者骨髓抑制极期，虽然给予了心理支持，但对于患者深层次的心理需求，如对疾病预后的担忧、对家庭经济压力的顾虑等，挖掘不够深入，心理干预措施的针对性和有效性有待进一步提高。（三）改进措施1.加强病情