病毒性脑炎合并脑疝的护理个案

病毒性脑炎合并脑疝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“发热伴头痛4天，意识模糊1天”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认近期疫区旅居史及禽类、野生动物接触史。（二）主诉与现病史患者4天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛症状无缓解。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%；头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，脑室系统未见扩张。急诊以“病毒性脑炎？”收入神经内科ICU。（三）入院时体格检查体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度95%（鼻导管吸氧3L/min）。意识呈嗜睡状态，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力3级，双下肢肌力3级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80.1%，淋巴细胞比例16.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；凝血功能正常；脑脊液检查（入院后2小时行腰椎穿刺）：压力280mmH₂O，外观清亮，白细胞计数150×10⁶/L，多核细胞比例45%，单核细胞比例55%，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L；脑脊液病毒抗体检测：单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM阳性，IgG阳性。2.影像学检查：入院后6小时复查头颅MRI示：双侧颞叶、额叶可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，脑沟变浅，脑回肿胀，提示病毒性脑炎改变；脑中线结构尚居中，脑室系统未见明显扩张。3.脑电图检查：入院后第1天脑电图示：弥漫性慢波活动，以双侧颞叶为主，可见阵发性尖波发放。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现（发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征阳性）、脑脊液检查（压力增高、白细胞增多、蛋白轻度升高、糖和氯化物正常，单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM阳性）、头颅MRI及脑电图检查结果，入院诊断为：1.病毒性脑炎（单纯疱疹病毒Ⅰ型感染）；2.颅内压增高。入院后密切观察患者病情变化，警惕脑疝发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与病毒性脑炎导致脑实质损害有关。2.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关。3.颅内压增高：与脑炎导致脑组织水肿有关。4.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关。7.潜在并发症：脑疝、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复，GCS评分逐渐提高至15分。2.患者体温控制在38.5℃以下，炎症反应得到有效控制。3.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），避免脑疝发生。4.患者住院期间无意外伤害发生。5.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，无营养不良表现。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.病情观察护理：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每15-30分钟记录一次；观察患者头痛、呕吐情况，评估颅内压变化；监测脑电图、头颅影像学及实验室检查结果，及时发现病情变化。2.体温管理护理：采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）结合药物降温（遵医嘱使用布洛芬、对乙酰氨基酚等）的方法控制体温；保持室内通风，调节室温至22-24℃；及时更换汗湿衣物，保持皮肤干燥。3.颅内压增高护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息和缺氧；避免剧烈咳嗽、躁动、用力排便等增加颅内压的因素；遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水降颅压药物，观察药物疗效及不良反应。4.安全护理：加床栏，防止患者坠床；对烦躁不安患者，遵医嘱使用镇静药物，避免强行约束；保持病室环境安静、光线柔和，减少刺激；将危险物品（如剪刀、热水瓶等）远离患者。5.营养支持护理：意识障碍期间给予鼻饲饮食，根据患者体重及营养需求制定鼻饲方案，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食；定期评估患者营养状况，监测血常规、血清白蛋白等指标；保持鼻饲管通畅，做好鼻饲管护理，防止误吸和鼻饲管堵塞。6.皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤；保持床铺平整、干燥、清洁，避免潮湿和摩擦；使用气垫床，减轻*局部压力；观察皮肤状况，及时发现皮肤发红、破损等情况并处理。7.并发症预防护理：加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入，预防肺部感染；做好泌尿系统护理，保持尿道口清洁，定期更换尿袋，必要时行膀胱冲洗，预防泌尿系统感染；鼓励患者床上活动，进行肢体功能锻炼，使用抗血栓压力带，预防深静脉血栓形成；密切观察脑疝先兆症状（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重等），一旦出现及时报告医生并配合抢救。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年5月10日14:00入院，立即安置于神经内科ICU，给予特级护理，吸氧3L/min，心电监护监测生命体征。入院时患者意识嗜睡，GCS评分10分，体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压152/95mmHg。立即遵医嘱给予物理降温，用温水擦浴患者颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处，同时给予冰袋冷敷额头，30分钟后复测体温降至38.5℃。遵医嘱急查血常规、脑脊液、肝肾功能等检查，协助医生行腰椎穿刺术，术后去枕平卧6小时。16:00患者出现烦躁不安，GCS评分降至8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔直径约3mm，对光反射仍迟钝。立即抬高床头30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清理口腔分泌物。遵医嘱给予甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），呋塞米20mg静脉推注。17:00患者烦躁症状稍有缓解，意识仍为嗜睡，GCS评分9分（睁眼3分，语言2分，运动4分），体温38.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。19:00患者突然出现剧烈头痛，伴喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。立即监测生命体征：体温38.0℃，脉搏125次/分，呼吸26次/分，血压165/105mmHg。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝。GCS评分降至6分（睁眼1分，语言1分，运动4分）。考虑为脑疝先兆，立即报告医生，同时给予高流量吸氧（6L/min），遵医嘱再次给予甘露醇250ml快速静脉滴注，呋塞米40mg静脉推注，地塞米松10mg静脉推注。协助医生做好气管插管准备，备好呼吸机、抢救药品等。20:00患者瞳孔恢复等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，意识状态无明显变化，GCS评分6分。生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压150/95mmHg。当日夜间持续密切观察患者病情，每15分钟记录意识、瞳孔、生命体征变化，患者意识始终为嗜睡，GCS评分维持在8-9分，体温波动在37.5-38.0℃之间，生命体征相对稳定，未再出现脑疝先兆症状。遵医嘱给予阿昔洛韦0.5g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每8小时一次，抗病毒治疗；头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次，预防感染。给予鼻饲管置入，首次鼻饲温开水20ml，无不适后，给予肠内营养制剂50ml，每2小时一次。（二）住院第2-3天护理干预住院第2天，患者意识状态较前好转，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分），能简单回答问题，但回答尚欠清晰。体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。遵医嘱停用冰袋冷敷，继续监测体温变化。甘露醇改为每12小时一次静脉滴注，呋塞米改为每日两次静脉推注。加强呼吸道护理，每2小时翻身、拍背一次，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日三次，促进痰液排出，患者痰液较少，能自行咳出。鼻饲量逐渐增加至每次100ml，每2小时一次，鼻饲过程中患者无腹胀、腹泻、呕吐等不适。皮肤状况良好，无压红、破损。协助患者进行肢体功能锻炼，活动四肢关节，防止关节僵硬。住院第3天，患者意识清晰，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），回答问题准确，能配合查体。体温36.8℃，生命体征平稳。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%；CRP15mg/L，炎症指标较前明显下降。遵医嘱停用头孢曲松钠，继续阿昔洛韦抗病毒治疗。甘露醇改为每日一次静脉滴注，呋塞米停用。患者可自行进食少量流质饮食，鼻饲管改为间断鼻饲，逐渐向经口进食过渡。鼓励患者床上坐起，进行主动肢体活动，如抬臂、抬腿等。做好心理护理，患者因病情较重，担心预后，出现焦虑情绪，护士耐心向患者及家属解释病情，介绍治疗方案和成功案例，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。（三）住院第4-7天护理干预住院第4天，患者完全经口进食，食欲尚可，每日进食流质及半流质饮食约1500ml。停用鼻饲管，甘露醇停用。复查头颅MRI示：双侧颞叶、额叶斑片状异常信号较前减轻，脑沟、脑回肿胀明显缓解。脑电图示：弥漫性慢波活动减少，未见阵发性尖波发放。住院第5-7天，患者病情持续稳定，意识清晰，精神状态良好，能自主进行日常活动，如洗漱、进食等。四肢肌力恢复至5级，肌张力正常，脑膜刺激征阴性。体温维持在36.5-37.0℃之间，生命体征平稳。继续给予阿昔洛韦抗病毒治疗，疗程共14天。加强康复训练，指导患者进行平衡功能训练、步态训练等，逐渐增加活动量。期间监测患者肝肾功能、电解质等指标均正常，无药物不良反应发生。皮肤完整，无压疮；呼吸道通畅，无肺部感染；泌尿系统无异常，无泌尿系统感染；肢体活动良好，无深静脉血栓形成迹象。（四）住院第2周及恢复期护理干预住院第2周，患者病情稳定，各项检查指标正常，于住院第10天停用阿昔洛韦抗病毒治疗。继续进行康复训练，患者能独立行走，步态平稳，生活基本能自理。护士指导患者及家属进行家庭康复训练方法，包括肢体功能锻炼、语言训练等。住院第14天，患者复查头颅MRI示：双侧颞叶、额叶异常信号基本消失，脑实质未见明显异常。脑电图示：正常脑电图。患者无不适症状，意识清晰，精神状态良好，四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性。办理出院手续，出院时给予出院指导，告知患者注意休息，避免劳累，加强营养，适当运动；定期复查，如出现头痛、发热、意识异常等症状及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，在患者出现脑疝先兆症状（剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大、意识障碍加重）时，能及时发现并报告医生，为抢救赢得了时间，避免了脑疝的进一步发展。2.颅内压管理到位：严格执行颅内压增高的护理措施，抬高床头15-30°，保持呼吸道通畅，避免增加颅内压的因素，遵医嘱准确使用脱水降颅压药物，并观察药物疗效及不良反应，有效控制了患者颅内压，促进了病情恢复。3.并发症预防有效：加强呼吸道、泌尿系统、皮肤、深静脉血栓等并发症的预防护理，定时翻身、拍背、雾化吸入，保持尿道口清洁，使用气垫床，鼓励患者肢体活动等，患者住院期间未发生并发症，提高了护理质量。4.营养支持及时合理：在患者意识障碍期间及时给予鼻饲饮食，根据患者病情逐渐调整鼻饲量和饮食种类，保证了患者的营养需求，促进了身体康复。（二）护理不足1.早期心理护理不够完善：患者入院初期因病情危重，意识障碍，未能及时与患者进行有效的心理沟通。在患者意识好转后，虽然进行了心理护理，但对于患者家属的心理支持仍有欠缺，家属因担心患者病情出现焦虑情绪时，未能给予及时、深入的心理疏导。2.康复训练介入稍晚：患者病情稳定后，康复训练介入时间相对较晚，在住院第3天才开始协助患者进行肢体功能锻炼，对于患者肢体功能的快速恢复可能存在一定影响。3.健康宣教不够系统：出院指导时，虽然告知了患者注意事项和复查时间，但对于患者出院后的具体康复训练计划、饮食调理细节等健康宣教内容不够系统、详细，患者及家属可能对部分内容理解不透彻。（三）改进措施1.加强心理护理，关注患者及家属心理状态：对于意识障碍患者，虽然无法直接与患者沟通，但可以通过与家属沟通，了解患者的心理特点和需求，给予家属心理支持和指导，让家属感受到关心和帮助。患者意识好转后，及时与患者进行沟通交流，了解其心理感受，给予针对性的心理疏导，缓解患者的焦虑、恐惧等不良情绪。2.尽早介入康复训练：在患者病情允许的情况下，尽早介入康复训练。对于意识障碍患者，可进行被动肢体功能锻炼，如活动四肢关节、按摩肌肉等，防止关节僵硬和肌肉萎缩；患者意识好转后，逐渐过渡到主动肢体功能锻炼、平衡功能训练、步态训练等，促进患者肢体功能的恢复，