急诊科外伤性颅脑损伤救治要点

急诊科外伤性颅脑损伤救治要点演讲人：日期:06后续处理与转诊目录01初步评估与分类02生命体征管理03神经学检查要点04影像学诊断流程05紧急干预措施01初步评估与分类意识状态检查通过呼唤、疼痛刺激等方式快速判断伤员意识水平，区分清醒、嗜睡、昏迷等状态，为后续救治提供基础依据。生命体征监测立即评估呼吸频率、脉搏、血压及血氧饱和度，识别是否存在呼吸衰竭、休克等危及生命的紧急情况。瞳孔反应观察检查双侧瞳孔大小、对光反射是否对称，异常表现可能提示颅内压增高或脑疝形成等严重并发症。头部外伤体征检查快速查看头皮裂伤、血肿、耳鼻漏液等外部损伤表现，初步判断损伤严重程度。现场快速评估要点根据伤员自主睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）或无反应（1分）进行量化评估。依据伤员对答切题（5分）、言语混乱（4分）、只能说出单词（3分）、只能发音（2分）或无反应（1分）分级判定。按遵嘱动作（6分）、定位疼痛（5分）、逃避疼痛（4分）、屈曲反应（3分）、伸展反应（2分）及无反应（1分）进行细致划分。13-15分为轻度损伤，9-12分为中度损伤，3-8分为重度损伤，需结合其他检查综合判断预后。GCS评分应用标准睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分总分临床意义伤员优先级划分一级优先（红色标识）存在气道梗阻、严重颅骨骨折伴脑组织外露、双侧瞳孔散大固定等需立即手术干预的危急情况。表现为持续头痛呕吐、GCS评分9-12分、单侧瞳孔异常等需密切观察并完善CT检查的亚急状态。仅有短暂意识丧失、GCS评分13-15分且神经系统检查无阳性发现的轻度损伤患者。对合并多发伤、基础疾病或老年患者应提高预警级别，考虑其生理储备下降带来的更高风险。二级优先（黄色标识）三级优先（绿色标识）特殊人群处理02生命体征管理气道维持技术快速评估气道通畅性立即检查患者口腔、鼻腔是否有异物或分泌物阻塞，必要时使用吸引器清除，确保气道开放。对于昏迷患者，采用仰头抬颏法或托下颌法维持气道。气道保护性措施对可能存在颈椎损伤的患者，操作时需严格保持头颈轴线稳定，避免二次损伤，同时监测血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。高级气道建立指征若患者出现呼吸衰竭、持续低氧血症或格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，需行气管插管或环甲膜穿刺术，必要时联合呼吸机辅助通气。根据患者氧合状态调整吸氧浓度，初始可给予高流量氧疗（如非再呼吸面罩），目标维持SpO₂≥94%。对于急性呼吸窘迫患者，需考虑无创通气或有创机械通气。呼吸支持策略氧疗方案选择机械通气时采用肺保护性策略，设置潮气量6-8mL/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，并适当调整呼气末正压（PEEP）以改善氧合。通气参数优化动态监测动脉血气分析，及时纠正低氧血症、高碳酸血症及酸碱失衡，避免脑组织继发性缺氧损伤。血气监测与调整循环复苏标准容量复苏目标优先选择等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）快速输注，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O，保证脑灌注压（CPP）>60mmHg。血管活性药物应用若容量复苏后仍存在低血压，可静脉泵注去甲肾上腺素或多巴胺，根据血流动力学参数调整剂量，避免血压剧烈波动加重脑水肿。出血控制与输血策略合并活动性出血时，在止血的同时按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板，维持血红蛋白≥7g/dL，凝血功能正常化。03神经学检查要点瞳孔大小与对称性检查观察双侧瞳孔直径是否一致，异常扩大或缩小可能提示颅内压增高或脑干损伤，需结合其他体征综合判断。对光反射灵敏度测试使用强光照射瞳孔，评估收缩速度和幅度，反射迟钝或消失可能反映动眼神经受损或中脑功能障碍。相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）检测通过交替光照试验识别单侧视神经或视网膜病变，提示可能存在视通路损伤或压迫性病变。瞳孔反射评估运动功能测试肢体肌力分级评估采用0-5级肌力评分系统，检查四肢抗阻力运动能力，单侧肌力减退可能提示对侧大脑运动区损伤或脊髓压迫。病理反射筛查共济运动检查重点检查巴宾斯基征、霍夫曼征等锥体束征，阳性结果提示上运动神经元损伤，需警惕颅内出血或脑疝风险。通过指鼻试验、跟膝胫试验评估小脑功能，动作不协调可能反映小脑或前庭系统损伤，需结合影像学进一步确认。颅高压征象识别关注进行性血压升高、心率减慢和呼吸不规则三联征，此为晚期颅高压典型表现，提示需紧急降颅压处理。库欣三联征监测通过眼底镜检查视神经盘边界模糊或隆起，提示慢性颅内压增高，但早期损伤可能无明显表现。视乳头水肿观察采用GCS评分动态追踪患者意识水平，评分持续下降伴呕吐或躁动，需高度怀疑急性脑疝形成。意识障碍进展评估01020304影像学诊断流程快速评估颅内损伤对于意识障碍、神经系统定位体征、颅骨凹陷性骨折或疑似开放性颅脑损伤的患者，必须优先安排CT检查以排除危及生命的病变。适应症明确动态复查机制对于初次CT阴性但症状持续加重的患者，需建立动态复查流程，避免遗漏迟发性颅内血肿或脑水肿进展。CT扫描是外伤性颅脑损伤的首选影像学检查方法，因其成像速度快、分辨率高，可迅速识别颅内出血、脑挫裂伤及颅骨骨折等关键病变。CT扫描优先原则急诊超声应用规范床旁快速筛查急诊超声可用于颅脑损伤患者的初步筛查，尤其适用于无法立即转运至CT室的不稳定患者，可快速评估脑中线结构移位或脑室受压情况。要求超声医师掌握标准化扫描切面（如颞窗、枕窗），结合彩色多普勒技术评估脑血管血流动力学变化，提高诊断准确性。需明确超声对微小出血灶或深部脑损伤的敏感性较低，不可替代CT或MRI的最终诊断价值。操作标准化局限性认知影像结果快速解读结构化报告模板采用“出血-水肿-骨折-占位效应”四要素结构化报告，确保影像科与急诊医师高效沟通，缩短临床决策时间。多学科协作机制人工智能辅助分析建立影像科、神经外科和急诊科的实时会诊平台，对复杂病例（如弥漫性轴索损伤）进行联合解读，优化治疗方案。引入AI算法自动标记异常影像区域（如硬膜下血肿体积测算），减少人为漏诊并提升解读效率。12305紧急干预措施颅内压控制方法头位抬高与体位管理将患者头部抬高15-30度以促进静脉回流，降低颅内压，同时避免颈部过度屈曲或旋转，确保气道通畅。02040301过度通气疗法在严重颅内高压时，通过控制性机械通气降低PaCO₂至30-35mmHg，短暂收缩脑血管以减少颅内血容量。渗透性脱水治疗使用甘露醇或高渗盐水等渗透性利尿剂，通过提高血浆渗透压减轻脑水肿，需严格监测电解质及肾功能。低温治疗采用亚低温技术（32-35℃）降低脑代谢率，减少氧耗，但需注意避免凝血功能障碍和感染风险。出血控制技术压迫止血与包扎对开放性颅脑损伤立即采用无菌敷料加压包扎，避免直接压迫骨折碎片或嵌入异物，防止二次损伤。01020304手术止血指征对活动性硬膜外或硬膜下血肿、脑内血肿体积超过30mL或中线移位＞5mm者，需紧急行开颅血肿清除术。抗纤溶药物应用对疑似凝血功能障碍患者，可静脉输注氨甲环酸以减少创伤性出血，但需在损伤后3小时内给药。血管介入治疗对难以手术处理的深部血管损伤（如颈内动脉海绵窦瘘），可采用血管内栓塞或支架置入术。药物使用规范优先选用短效镇静剂（如丙泊酚）联合阿片类药物（如芬太尼），维持RASS评分-2至0分，避免躁动加重颅内压。镇静镇痛策略明确禁止常规使用地塞米松等糖皮质激素，因其可能增加感染风险且无益于预后改善。糖皮质激素禁忌对开放性颅脑损伤、脑挫裂伤或颅内血肿患者，需静脉负荷苯妥英钠或左乙拉西坦预防早期癫痫发作。抗癫痫药物预防010302对开放性损伤或颅底骨折伴脑脊液漏者，需使用穿透血脑屏障的抗生素（如头孢曲松）预防化脓性脑膜炎。抗生素覆盖原则0406后续处理与转诊监测参数设置02

03

神经系统功能评估01

生命体征动态监测采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）定期评估患者意识状态，结合瞳孔对光反射、肢体活动等检查，判断脑功能恶化或改善趋势。颅内压与脑灌注压管理对中重度颅脑损伤患者，需通过有创或无创手段监测颅内压（ICP），结合平均动脉压（MAP）计算脑灌注压（CPP），维持目标值以预防继发性脑损伤。包括心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等核心指标，需通过床旁监护仪持续记录，并设定异常阈值报警，确保及时发现病情变化。感染防控措施对卧床患者使用间歇性气压装置或低分子肝素抗凝，结合早期康复训练，减少下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险。深静脉血栓预防癫痫发作预防根据损伤类型及严重程度，选择性使用抗癫痫药物（如苯妥英钠、左乙拉西坦），尤其针对脑挫裂伤或硬膜下血肿患者。严格无菌操作下处理开放性伤口，预防颅内感染；对气管插管或气管切开患者加强呼吸道管理，降低肺部感染风险。并发症预防策略转诊标准流程多学科会诊指征若患者需