医学生 疑难血管病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生疑难血管病查房课件01前言前言站在示教室的电子屏前，我翻看着手里的病历资料，指尖轻轻划过“右下肢缺血性疼痛3月，加重伴静息痛1周”的主诉——这是我们今天要讨论的疑难血管病病例。作为带教老师，我总爱跟学生们说：“血管病像一本读不完的书，表面是血管的堵塞与扩张，背后是全身系统的联动，更是患者对‘正常生活’的渴望。”近年来，随着老龄化加剧和代谢性疾病高发，血管病发病率逐年攀升，而疑难病例（如复杂动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、血管畸形合并缺血等）因其病情隐匿、进展迅速、多系统受累的特点，常让年轻医生“摸不着头绪”。对医学生而言，查房不仅是知识的堆砌，更是临床思维的淬炼——从患者皱着眉头描述“半夜疼得睡不着”的细节里，从超声报告中“胫前动脉节段性狭窄＞90%”的数字中，从家属欲言又止的眼神间，抽丝剥茧找出问题的核心。前言今天这个病例，患者是位62岁的退休教师，有20年吸烟史、10年糖尿病史，却在半年前因“下肢麻木”被误诊为“腰椎间盘突出”。直到静息痛出现，才辗转到我们科。这样的“曲折就医路”，恰恰是疑难血管病的典型缩影——症状不典型、多学科交叉、需动态评估。希望通过这次查房，能让同学们记住：医学不是“对号入座”的游戏，而是“以人为本”的共情与求证。02病例介绍病例介绍让我们先走进患者的故事。张老师，62岁，男性，主因“右下肢间歇性跛行3月，加重伴静息痛1周”入院。主诉与现病史3月前，他在晨练时发现右小腿“发沉、酸胀”，走300米就得停下休息，当时以为是“老寒腿”，自行热敷后稍缓解。2月前，跛行距离缩短至100米，夜间偶有“小腿抽筋样痛”，他去社区医院查了腰椎CT，提示“L4-5椎间盘轻度突出”，按“腰椎病”做了理疗，却毫无改善。1周前，疼痛升级为持续性静息痛，夜间需垂足坐于床边才能缓解，右足发凉、皮肤发紫，这才急诊来我院。既往史与个人史有2型糖尿病史10年（空腹血糖波动7-9mmol/L，未规律监测），吸烟史20年（1包/日），已戒3年；否认高血压、冠心病史；职业是中学物理老师，长期站立授课。辅助检查实验室：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5）；血脂：LDL-C3.8mmol/L（目标＜1.8）。影像学：下肢动脉CTA示“右髂外动脉下段至腘动脉长段闭塞，胫前动脉起始段狭窄95%，侧支循环稀疏”；下肢动脉超声：右足背动脉收缩期峰值流速（PSV）35cm/s（正常＞40），ABI（踝肱指数）0.4（正常0.9-1.3）。治疗经过入院后予抗血小板（阿司匹林100mgqd）、调脂（阿托伐他汀20mgqn）、扩血管（前列腺素E1）及降糖（胰岛素调整）治疗，疼痛稍缓解但未完全控制，经多学科讨论（MDT）后拟行“右下肢动脉腔内成形+支架置入术”，目前处于术前准备阶段。讲完这些，我抬头看了眼学生们——小王正皱着眉在笔记本上画血管走行图，小李小声问：“老师，他的静息痛为什么和腰椎病这么像？”这正是关键：血管性疼痛多为“缺血性灼痛”，活动后加重、休息后缓解（但晚期静息痛需体位改变）；而神经源性疼痛（如腰椎病）常伴麻木、放射痛，咳嗽或弯腰时加重。细节的区分，往往藏在患者的“疼痛日记”里。03护理评估护理评估要做好护理，首先得“把患者看透”。我们从生理、心理、社会三个维度展开评估。生理评估生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（左）、120/80mmHg（右）——双侧血压差＞10mmHg，提示右侧肢体灌注不足。01疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时4分，夜间平卧时7分（患者描述“像有蚂蚁啃骨头”）；疼痛部位集中在右小腿中下段至足背，无放射痛。02肢体血运：右下肢皮温较左低2℃（手背触摸对比），皮肤呈暗红色（缺血后充血反应），足背动脉未触及，胫后动脉弱搏；趾甲增厚、皮肤脱屑（长期缺血导致营养障碍）。03糖尿病足风险：根据Wagner分级，目前为0级（皮肤完整但有缺血表现），但存在“皮温低、感觉减退”等高危因素。04心理评估查房时，张老师握着我的手说：“护士，我是不是要截肢？”他眼神里的焦虑显而易见。病程迁延、疼痛折磨、对手术的未知恐惧，让他夜间睡眠差（每日仅3-4小时），家属（老伴）也因长期照护出现疲惫情绪——这是典型的“患者-家属双焦虑”状态。社会支持张老师是家庭的“主心骨”，女儿在外地工作，老伴退休后负责照顾他。经济条件中等，但对“支架手术费用”有顾虑（反复询问“医保能报多少”）。评估结束时，我在护理记录里写：“患者不仅是‘右下肢缺血’的个体，更是被疼痛、焦虑、家庭责任压着的‘人’。护理的第一步，是看见‘病’，更看见‘人’。”04护理诊断护理诊断基于评估，我们提炼出5个主要护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列：急性疼痛（静息痛）与下肢动脉闭塞导致组织缺血缺氧有关在右侧编辑区输入内容依据：NRS评分4-7分，夜间加重，需垂足缓解；患者主诉“疼痛影响睡眠和进食”。依据：ABI0.4，足背动脉未触及，皮温低、皮肤暗红；下肢动脉CTA示长段闭塞。2.组织灌注无效（外周组织）与动脉狭窄/闭塞导致血流减少有关焦虑与疼痛迁延、对手术效果及预后担忧有关依据：患者反复询问“截肢风险”“手术成功率”，睡眠质量差（匹兹堡睡眠质量指数PSQI12分，正常≤7）。4.潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）、支架内再狭窄、糖尿病足溃疡依据：长期卧床（疼痛限制活动）、高凝状态（D-二聚体升高）、糖尿病未良好控制（糖化血红蛋白7.8%）。5.知识缺乏（特定）缺乏下肢动脉硬化闭塞症的疾病认知及自我管理知识依据：患者曾误认为“腿疼是腰椎病”，未规律监测血糖，对“吸烟与血管病的关系”认知不足。小吴同学举手问：“为什么把‘急性疼痛’放在首位？”我回答：“疼痛不仅是症状，更是‘警报器’——持续的缺血性疼痛会加速组织坏死，还会引发应激性血糖升高、心率加快，影响整体病情。控制疼痛，就是在‘争取时间’。”05护理目标与措施护理目标与措施目标要具体、可衡量，措施要“接地气”——既符合指南，又能让患者配合。1.急性疼痛：3日内NRS评分≤3分，夜间能平卧睡眠药物干预：遵医嘱予凯时（前列腺素E1）改善微循环，疼痛加剧时短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布），避免阿片类药物（可能掩盖病情变化）。体位护理：指导患者白天取“头低足高位”（床头抬高15，床尾抬高30），利用重力增加下肢灌注；夜间可在双腿下垫软枕（避免腘窝受压），若疼痛发作，协助坐起垂足10-15分钟。非药物镇痛：播放轻音乐（患者偏好古典乐）、指导渐进式肌肉放松（从脚趾到面部逐组肌肉收缩-放松），分散注意力。护理目标与措施2.组织灌注无效：1周内右下肢皮温较前升高1-2℃，ABI≥0.5监测指标：每4小时触摸双侧皮温（用手背，敏感度高于手掌），每日测量ABI（固定时间、同一测量者），观察皮肤颜色变化（从暗红转淡红为改善）。促进侧支循环：指导“Buerger运动”（平卧抬腿45维持2分钟→垂足2分钟→平放2分钟，重复5-10次/组，3组/日），但疼痛急性期（NRS＞5分）暂停，避免加重缺血。避免血管收缩：病房温度保持22-24℃，禁止热敷（可能加重组织耗氧），指导患者穿宽松棉质袜（避免过紧），忌用热水泡脚（水温≤37℃）。护理目标与措施3.焦虑：1周内患者能复述手术大致流程，PSQI评分≤8分认知干预：用血管模型向患者及家属讲解“动脉闭塞-缺血-疼痛”的病理过程，展示同类患者术后恢复的案例（照片+视频，保护隐私），重点说明“支架手术是微创，创伤小、恢复快”。情绪支持：每天晨间护理时留5分钟“聊天时间”，听患者讲以前带学生的趣事（他提到“带学生做物理实验最开心”），建立信任；鼓励女儿视频通话，家属参与护理（如协助按摩左下肢预防DVT）。睡眠干预：睡前30分钟指导温水泡脚（仅限左下肢！右下肢避免）、关闭病房强光，必要时遵医嘱短期使用唑吡坦（半衰期短，避免影响认知）。护理目标与措施4.潜在并发症：住院期间无DVT、支架内再狭窄、足溃疡发生DVT预防：术后24小时内使用间歇充气加压装置（IPC），指导患者做踝泵运动（背伸-跖屈，20次/组，5组/日），观察双下肢周径（髌骨下10cm处，差值＞2cm警惕DVT）。支架内再狭窄：强调抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性，观察有无“再次跛行”“疼痛复发”，术后1、3、6个月复查下肢动脉超声。糖尿病足预防：每日检查右足皮肤（重点看趾间、足弓），用中性肥皂清洗后擦干（避免潮湿），修剪趾甲时平剪（勿剪过短），选择前掌宽松的软底鞋。护理目标与措施5.知识缺乏：出院前能复述“五要五不要”（血管病自我管理口诀）五要：要规律监测血糖（空腹+餐后2小时）、要坚持服药（抗血小板+调脂）、要每日检查足部、要戒烟（包括二手烟）、要定期复查（术后1个月门诊）。五不要：不要赤足行走、不要长时间站立/静坐（每1小时活动5分钟）、不要自行用偏方泡脚、不要穿紧身裤/袜、不要忽视“小伤口”（哪怕是磨破点皮也要就诊）。措施制定后，我带着学生去病房实地演练——教张老师做踝泵运动时，他笑着说：“这像给脚做广播体操！”看着他逐渐放松的表情，我知道，护理的温度，就藏在这些“接地气”的细节里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理疑难血管病的“疑难”，很大程度体现在并发症的“不可预测性”。我们需像“哨兵”一样，24小时警惕以下风险：下肢深静脉血栓（DVT）观察重点：术后患者因疼痛不敢活动，加上血管内皮损伤、高凝状态，DVT风险高。需关注：①下肢肿胀（以大腿为主）；②皮肤温度升高（与健侧对比）；③Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；④D-二聚体动态变化（术后3天若持续＞2μg/mL需警惕）。护理：一旦怀疑DVT，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm）、禁止按摩（防血栓脱落），通知医生急查下肢静脉超声，确诊后予低分子肝素抗凝。支架内再狭窄/闭塞观察重点：多发生在术后3-6个月，表现为“再次出现跛行”“疼痛复发”“ABI下降”。早期可能仅表现为“运动耐力下降”（如以前能走500米，现在只能走200米）。护理：术后需反复强调“按时服药”的重要性（尤其是双联抗血小板治疗至少3个月），指导患者记录“跛行日记”（记录每日行走距离、疼痛出现的时间），门诊复查时带日记供医生参考。糖尿病足溃疡观察重点：张老师虽无明显溃疡，但长期缺血+糖尿病神经病变（感觉减退），易因“小损伤”（如鞋磨破、趾甲剪伤）发展为溃疡。需关注：①足部有无发红、水疱、皮肤破损；②患者对温度/痛觉的敏感度（用棉签轻刺足底，两侧对比）；③足部有无异常气味（提示感染）。护理：每日用温水（37℃）清洗足部，用软毛巾轻擦（勿用力搓），趾间涂少量爽身粉（保持干燥）；选择“魔术贴”鞋（避免系鞋带过紧），外出时穿袜子（避免赤脚）。查房时，我指着张老师的右脚说：“你们看，他的大脚趾甲边缘有点毛刺，这就是潜在风险——如果刮到袜子，可能就会破。”学生们围过来仔细看，小李轻声说：“原来护理真的要‘眼观六路’。”07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“种一颗种子”——让患者从“被动接受”变为“主动管理”。我们分阶段进行：住院期（术前-术后）疾病认知：用示意图讲解“动脉为什么会堵”（斑块形成→管腔狭窄→血流减少），强调“糖尿病、吸烟”是“帮凶”（血糖高会损伤血管内皮，吸烟会收缩血管）。术前准备：指导练习床上排便（术后需平卧6小时），讲解“术区备皮”的必要性（减少感染风险），告知“术后穿刺点沙袋压迫6小时”“右下肢制动24小时”。术后配合：强调“足背动脉触摸”的重要性（术后每小时摸1次，若从有到无，立即呼叫护士），指导“咳嗽时按压穿刺点”（防出血）。2.出院期（术后1-3个月）用药指导：制作“服药卡”（标注药名、剂量、时间），重点提醒“阿司匹林空腹吃，氯吡格雷饭后吃，漏服不补服”；告知“出现黑便、牙龈出血”需立即停药就诊。住院期（术前-术后）生活方式：制定“饮食处方”（低盐＜5g/日、低脂＜20g/日、优质蛋白如鱼/蛋），推荐“每周5次，每次30分钟”的低强度运动（如散步、打太极拳），以“运动后不感疼痛”为度。自我监测：发放“血管健康日记”（含血糖、血压、跛行距离、足部情况记录栏），教会家属用电子血压计、血糖仪。出院前一天，张老师拉着我和学生们的手说：“以前总觉得‘老了腿疼正常’，现在才知道，血管也需要‘保养’。等我好了，还要回学校给孩子们讲‘爱护血管’的课！”那一刻，我知道，健康教育成功了——它不仅教会患者“怎么做”，更点燃了“好好活”的希望。08总结总结合上查房记录，窗外的夕阳把影子拉得很长。这次查房，我们从一个“腿疼”的故事开始，最终触及了血管病护理的核心：它不仅是技术的叠加（测ABI、做Buerger运动），更是对“人”的照护——关注疼痛背后的