多骨型骨纤维异常增殖症个案护理

多骨型骨纤维异常增殖症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，16岁，高中学生，因“右侧大腿疼痛3个月，加重1个月”于2025年XX月XX日入院。患者无药物过敏史，既往体健，无外伤史、手术史，家族中无类似疾病患者。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg，身高162cm，体重52kg，BMI19.8kg/m²，营养状况良好。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧大腿间断性隐痛，活动后疼痛加重，休息后可缓解，夜间无明显不适，未予重视；1个月前疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠（每日睡眠时间仅4-5小时），伴右侧膝关节活动受限，行走时需家属搀扶，无法独立上下楼梯。当地医院就诊行X线检查提示“右侧股骨上段骨质异常改变”，为进一步诊治来我院，门诊以“骨纤维异常增殖症（右侧股骨）”收入骨科病房。入院时患者主诉右侧大腿胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分6分，进食、精神状态尚可，大小便正常。（三）既往史患者既往体健，无慢性疾病（如高血压、糖尿病）史，无传染病史，无输血史，按国家计划免疫接种疫苗，否认长期服药史及特殊接触史。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；神经系统检查未见异常。专科检查：右侧股骨上段轻度肿胀，局部皮肤温度正常，无红肿、破溃，压痛（+），叩击痛（+）；右侧髋关节活动度：屈曲110°，后伸10°，外展20°，内收15°，旋转正常；右侧膝关节活动度：屈曲60°，伸直0°，活动时疼痛加重（NRS评分升至7分）；左侧肢体关节活动度正常，双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。（五）辅助检查影像学检查（1）X线（2025-XX-XX，外院）：右侧股骨上段可见不规则磨玻璃样密度影，骨皮质变薄，边界尚清，病灶范围约5.2cm×3.1cm，未见明显骨膜反应及病理性骨折，符合多骨型骨纤维异常增殖症表现。（2）CT（2025-XX-XX，本院）：右侧股骨上段病灶呈软组织密度，CT值约36Hu（正常骨组织CT值约1000Hu），内部密度不均匀，可见散在点状高密度影，骨皮质连续性存在，周围软组织未见明显肿胀，未侵犯邻近血管神经。（3）MRI（2025-XX-XX，本院）：右侧股骨上段病灶T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描可见轻度不均匀强化，病灶未突破骨皮质，无软组织肿块形成。实验室检查（1）血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50%-70%），血红蛋白135g/L（正常范围120-160g/L），血小板256×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），各项指标均正常。（2）生化指标：血钙2.28mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L），血磷1.05mmol/L（正常范围0.81-1.45mmol/L），碱性磷酸酶156U/L（正常范围40-150U/L，轻度升高），谷丙转氨酶28U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），肾功能指标（血肌酐、尿素氮）均正常。（3）其他：甲状旁腺激素（PTH）28pg/ml（正常范围15-65pg/ml），维生素D325ng/ml（正常范围20-30ng/ml），肿瘤标志物（CEA、AFP）均在正常范围，排除肿瘤性病变。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合多骨型骨纤维异常增殖症的疾病特点及术后护理需求，确立以下护理问题与诊断：急性疼痛：与骨纤维异常增殖导致骨组织变形、压迫周围神经肌肉组织，及手术创伤有关（入院时NRS评分6分，术后升至7分，表现为右侧大腿持续性胀痛，夜间及活动后加重）。躯体活动障碍：与骨强度下降、疼痛导致活动意愿降低，及右侧膝关节活动受限有关（患者入院时需协助翻身，无法独立站立行走，右侧膝关节主动活动度仅0°-60°）。焦虑：与对疾病认知不足、担心手术安全性及术后预后（如影响学习、遗留残疾）有关（采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院时评分58分，属轻度焦虑，表现为入睡困难、频繁询问病情、对治疗缺乏信心）。有感染的风险：与手术创伤破坏皮肤黏膜屏障、术后机体抵抗力暂时下降有关（术后伤口存在潜在感染可能，需预防伤口红肿、渗液及发热等感染症状）。知识缺乏：与患者及家属首次接触该疾病，缺乏疾病护理、康复训练、用药及饮食相关知识有关（患者不知晓术后活动禁忌，家属不清楚如何协助康复训练，对复查计划不了解）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后72小时）疼痛管理：患者NRS疼痛评分降至3分以下，夜间能连续睡眠6小时以上，无需依赖临时止痛药物。活动能力：患者能自主完成床上翻身、坐起，右侧膝关节被动活动度达到0°-90°，无活动相关疼痛加重。心理状态：SAS评分降至50分以下，患者能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，对手术治疗的担忧减轻。感染预防：术后伤口敷料保持干燥清洁，无渗血、渗液，体温维持在36.0-37.2℃，无感染早期症状。知识掌握：患者及家属能正确复述疾病基本病因、手术目的，知晓术前禁食禁水时间（术前6小时禁食、2小时禁水）及术前皮肤准备要求。（二）长期目标（术后至出院，约14天）疼痛管理：患者疼痛完全缓解或仅存轻微酸痛（NRS评分≤2分），可耐受日常活动（如床上坐起、床边站立），无需长期服用止痛药物。活动能力：患者能借助腋下式助行器独立行走50米以上，右侧膝关节主动活动度达到0°-120°，能自主完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，生活自理能力恢复。心理状态：SAS评分降至40分以下，患者情绪稳定，对疾病预后有信心，能积极配合康复训练，主动规划出院后学习安排。感染预防：术后伤口Ⅰ期愈合，无红肿、热痛及分泌物，术后14天顺利拆线，无全身感染症状（如发热、乏力）。知识掌握：患者及家属能正确执行康复训练动作（如股四头肌收缩、膝关节屈伸），知晓用药注意事项（如止痛药物服用时间、不良反应）、饮食原则（高钙高蛋白）及复查计划（术后1、3、6个月复查），能识别病情变化（如疼痛加重、伤口渗液）并及时就医。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理评估与监测：入院后每4小时采用NRS量表评估疼痛程度，同步记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如活动、体位变化），建立疼痛护理单动态追踪。术后当日因手术创伤，患者NRS评分升至7分，立即启动强化镇痛措施。药物干预：遵医嘱实施阶梯式镇痛。入院初期给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，饭后服用以减少胃肠道刺激；疼痛加重时（NRS＞5分），临时加用对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后30分钟复评。术后第1天，患者NRS评分7分，遵医嘱改为盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次，同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次预防应激性溃疡。用药期间密切观察不良反应，术后第2天患者出现轻度恶心，调整服药时间为饭后1小时，症状缓解；未出现头晕、便秘等其他不适。非药物干预：①体位护理：指导患者取右侧大腿免压体位，卧床时在右侧大腿下方垫10cm高软枕，维持髋关节轻度屈曲，减轻骨组织牵拉痛；翻身时由2名护士协助轴线翻身，避免肢体扭转。②物理干预：每日2次局部热敷（温度42℃，包裹毛巾后敷于右侧股骨上段，每次20分钟），术后第3天加用低频脉冲电疗（频率50Hz，每次15分钟，每日1次），促进局部血液循环。③心理干预：通过倾听共情缓解患者对疼痛的恐惧，播放轻音乐（如钢琴曲）转移注意力，指导深呼吸放松训练（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒，每日3组）。经干预，患者术后第3天NRS评分降至4分，术后第7天降至2分，夜间睡眠达7小时以上。（二）躯体活动障碍护理术前活动指导：入院后避免绝对卧床，指导患者床上进行踝关节背伸/跖屈训练（每小时1组，每组10次）、股四头肌等长收缩训练（每次收缩5秒、放松2秒，每组20次，每日3组）；左侧肢体进行直腿抬高训练（抬高30°-45°，每组15次，每日3组），维持肌力平衡。活动时若NRS评分＞3分立即暂停，休息后再进行。术后康复训练：①术后第1天（麻醉清醒后）：指导踝关节主动活动，每小时1组；协助右侧膝关节被动活动（0°-30°，每次10分钟，每日2次），避免过度用力。②术后第3天：强化股四头肌等长收缩训练（每组20次，每日3组），增加髋关节轻度外展训练（≤15°），防止植骨移位。③术后第7天：患者疼痛缓解（NRS=2分），在助行器辅助下床边站立（初始5分钟，逐渐增至15分钟，每日2次），随后进行行走训练（初始20米，逐渐增至50米，每日2次），护士全程保护防跌倒。④术后第10天：借助CPM机进行膝关节主动训练（初始0°-60°，每日增加5°-10°，每次30分钟），出院时膝关节活动度达0°-120°。辅助器具使用：为患者选择腋下式助行器，调节高度至肘关节屈曲30°，指导正确使用方法（先移助行器、再迈患侧、最后迈健侧），告知避免湿滑地面行走，家属每日检查助行器稳定性。日常生活能力训练：指导患者穿衣时“先患侧后健侧”、脱衣时“先健侧后患侧”，洗漱时使用床边防滑洗漱台。出院时患者能借助助行器行走60米，自主完成日常活动。（三）焦虑护理心理评估：入院时用SAS、SDS量表评估，明确患者焦虑源于手术安全担忧、预后不确定及环境不适应，建立心理护理档案。认知干预：①疾病讲解：用图文手册说明疾病为良性病变，术后预后良好，展示同类手术康复案例照片。②手术指导：术前3天邀请医生讲解手术流程（右侧股骨上段外侧切口、病灶刮除+自体髂骨植骨，时长约2小时）、术后注意事项，缓解陌生感。③环境适应：带领患者熟悉病房，介绍病友，告知医护24小时在岗。情感支持：每日早晚与患者沟通20-30分钟，用开放式提问倾听顾虑，给予共情回应；鼓励家属多陪伴，共同制定“术后1个月返校”的康复目标；联系社工部提供心理热线，推荐疾病科普公众号，出院前协助加入病友群。放松训练：指导渐进式肌肉放松训练（从足部至头部依次绷紧放松，每日1次，每次20分钟），睡前播放冥想音频。干预后患者术前1天SAS=48分，出院时=36分，情绪稳定。（四）感染预防护理术前准备：①皮肤准备：术前1天清洁右侧下肢，剃除髂前上棘至膝关节下方10cm毛发，避免皮肤损伤；术前晚及术晨擦拭手术区域，更换清洁病号服。②肠道准备：术前晚20:00冲服复方聚乙二醇电解质散137.15g排空肠道，术前6小时禁食、2小时禁水。③抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢呋辛钠1.5g（皮试阴性）。术后伤口护理：①病情观察：每2小时查看敷料渗液（颜色、量），测量膝关节上10cm处大腿周径（与健侧对比）。术后第1天敷料有5ml淡红色渗液，及时更换；术后第3天无渗液，皮肤无红肿。②换药护理：术后第3天首次换药，严格无菌操作（碘伏0.5%消毒伤口边缘5cm，3遍），之后每3天换药1次，术后14天拆线，伤口Ⅰ期愈合。体温监测：术后每6小时测体温，＞37.5℃时每2小时1次。术后第1天患者体温37.3℃（吸收热），予温水擦浴、多饮水（2000ml/d），当日降至36.8℃；全程无感染发热。基础护理：病房每日通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50%-60%；含氯消毒剂（500mg/L）擦拭环境，紫外线空气消毒（每日1次，30分钟）；协助口腔护理（每日2次）、床上擦浴（术后第3天），指导勤洗手。（五）知识缺乏护理分阶段健康教育：①入院阶段（1-3天）：讲解疾病病因、临床表现及治疗方案，解答“手术疤痕”“恢复时间”等疑问。②术前阶段（4-6天）：指导术前准备内容及注意事项，讲解手术流程。③术后阶段（7-14天）：说明术后症状应对、伤口护理及康复意义。用药指导：制作用药卡，明确布洛芬（0.3gpobid，饭后）、曲马多（100mgpoq12h，不可掰开）、奥美拉唑（20mgpoqd，晨起空腹）的用法及不良反应，指导记录服药时间，避免自行调量。饮食指导：术后1-3天予流质/半流质（米汤、鸡蛋羹），4-7天过渡至软食（面条、鱼肉泥），8-14天及出院后予高钙高蛋白饮食（牛奶500ml/d、鸡蛋2个/d、瘦肉100g/d），避免辛辣油腻；指导每日饮水2000-2500ml防便秘。康复训练指导：示范训练动作（如股四头肌收缩时触摸肌肉硬度），制作含动作图的康复手册；出院前让患者及家属回示教，确保动作准确（准确率达90%以上）。出院指导：告知避免剧烈运动、负重及外伤，穿防滑鞋；指导观察病情变化（疼痛加重、伤口渗液等需就诊）；明确复查时间（术后1、3、6个月）及项目（X线、血常规、生化），协助预约挂号。五、护理反思与改进（一）护理成效症状控制：患者疼痛NRS评分从6分降至2分，睡眠改善；术后伤口Ⅰ期愈合，无感染；SAS评分从58分降至36分，情绪稳定。功能恢复：从需协助翻身到借助助行器行走60米，膝关节活动度达0°-120°，生活自理能力恢复。知识掌握：患者及家属能复述护理要点、执行康复动作，知晓用药及复查计划，知识掌握率良好。（二）护理优点疼痛管理个体化：动态调整镇痛方案，药物与非药物结合，兼顾疗效与安全，及时处理不良反应。康复训练循序渐进：按术后阶段制定计划，从被动到主动、从床上到行走，密切观察反应，确保安全有效。心理护理针对性强：明确焦虑原因，多维度干预（认知、情感、社会支持），提高配合度。健康教育形式多样：采用手册、示范、回示教等方式，贴合患者及家属文化程度，确保易懂。（三）护理不足康复训练指导细节不足：未详细告知肌肉收缩有效性判断方法（如触摸硬度），部分患者出现肌肉代偿；未按体力调整训练频次，初期患者易疲劳。家属参与度不足：未明确家属具体护理职责（如协助康复的方法），部分家属仅予情感支持，未参与实际操作；未考核家属护理能力。出院后随访不完善：仅告知复查时间，无定期随访机制，无法及时了解居家康复情况及给予指导。疼痛评估维度不全：