恶性淋巴瘤合并纵隔淋巴结肿大个案护理

恶性淋巴瘤合并纵隔淋巴结肿大个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，育有一子一女，职业为个体工商户。因“反复胸闷、气促2月余，加重伴发热1周”于2025年3月10日收入我院血液科。患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，静息状态下亦感胸闷，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，夜间盗汗明显，体重较2个月前下降约5kg，为求进一步诊治来院就诊。（二）现病史患者入院前2个月无明显诱因出现活动后胸闷、气促，无胸痛、咳嗽、咳痰，无咯血，无头晕、头痛。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。1周前胸闷、气促加重，静息时亦有明显感觉，伴发热，体温最高达38.5℃，夜间盗汗明显，湿透睡衣，食欲减退，体重下降5kg。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，二便正常。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，SpO92%（自然状态下）。身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部、腋窝可触及多个肿大淋巴结，最大约2cm×3cm，质韧，活动度可，无压痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例18%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10/L。血沉55mm/h。C反应蛋白35mg/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质正常。乳酸脱氢酶380U/L（正常参考值109-245U/L）。β2-微球蛋白3.2mg/L（正常参考值1.0-3.0mg/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原1.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12535U/mL，糖类抗原19920U/mL。2.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，粒系占65%，红系占20%，淋巴细胞占12%，未见异常细胞，骨髓活检提示骨髓组织增生大致正常，无淋巴瘤细胞浸润。3.病理检查：右侧颈部淋巴结穿刺活检示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Ki-67(约80%)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(+)。4.影像学检查：胸部增强CT示：前中纵隔见多发肿大淋巴结，融合成块，最大截面约6cm×8cm，压迫上腔静脉及双侧主支气管，双侧胸腔内见少量胸腔积液，双肺野散在斑片状模糊影。腹部CT示：腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，肝脾未见异常。颈部超声示：双侧颈部、腋窝可见多发肿大淋巴结，最大约2cm×3cm，皮髓质分界不清，血流信号丰富。心脏超声示：心功能大致正常，射血分数60%。二、护理问题与诊断（一）体温过高与淋巴瘤细胞增殖、释放致热原有关。患者入院时体温38.2℃，近1周体温波动于37.8-38.5℃，夜间盗汗明显。（二）气体交换受损与纵隔肿大淋巴结压迫双侧主支气管、胸腔积液有关。患者静息状态下胸闷、气促，R24次/分，SpO92%（自然状态下），胸部CT示前中纵隔多发肿大淋巴结融合成块压迫双侧主支气管，双侧胸腔少量积液。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、盗汗有关。患者2个月内体重下降5kg，BMI19.6kg/m，白蛋白32g/L，食欲减退。（四）焦虑与对疾病性质不了解、担心治疗效果及预后有关。患者为个体工商户，担心疾病影响家庭经济及生活，表现为精神萎靡、情绪低落，频繁向医护人员询问病情。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、消瘦、盗汗导致皮肤潮湿有关。患者消瘦，BMI19.6kg/m，夜间盗汗明显，易致皮肤受压、潮湿而引发压疮。（六）有感染的风险与淋巴瘤患者机体免疫功能下降、白细胞及淋巴细胞比例异常有关。患者淋巴细胞比例18%，免疫功能降低，易发生感染。（七）潜在并发症：上腔静脉综合征与纵隔肿大淋巴结压迫上腔静脉有关。胸部CT示前中纵隔肿大淋巴结融合成块压迫上腔静脉，有引发上腔静脉综合征的潜在风险。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状得到控制，盗汗减轻。2.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；遵医嘱给予退热药物，观察药物疗效及不良反应；保持室内空气流通，温湿度适宜；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；及时更换汗湿衣物，保持皮肤干燥清洁。（二）气体交换受损护理计划与目标1.护理目标：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO维持在95%以上。2.护理计划：给予患者半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难；持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度变化；密切观察患者呼吸频率、节律、深度及意识状态；遵医嘱完善胸腔穿刺引流术相关护理，如协助患者摆好体位、观察引流液的颜色、性质和量；避免患者剧烈活动，减少氧耗；遵医嘱给予支气管扩张剂及糖皮质激素，观察药物疗效。（三）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者食欲改善，体重在1个月内增加1-2kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上。2.护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；遵医嘱给予静脉营养支持，如白蛋白、氨基酸等；监测患者体重变化，每周测量一次体重并记录；观察患者食欲及进食情况，及时调整饮食方案。（四）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。2.护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，消除患者的认知误区；介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（五）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。2.护理计划：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换床单被套；协助患者每2小时翻身一次，按摩受压部位皮肤；使用气垫床，减轻局部皮肤压力；指导患者保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物；观察患者皮肤状况，特别是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等，发现异常及时处理。（六）有感染风险护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无感染发生，体温维持正常，血常规等感染指标正常。2.护理计划：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次；严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤漱口，保持口腔清洁；观察患者体温、血常规、C反应蛋白等指标变化，及时发现感染迹象；避免患者接触感染源，限制探视人员；遵医嘱给予免疫增强剂，提高患者免疫力。（七）潜在并发症：上腔静脉综合征护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无上腔静脉综合征发生，若出现能及时发现并处理。2.护理计划：密切观察患者有无头面部、颈部肿胀，呼吸困难加重，上肢水肿等上腔静脉综合征表现；避免患者穿过紧的衣物，特别是颈部和胸部；禁止在颈部、上肢进行静脉穿刺输液；遵医嘱及时给予化疗、放疗等治疗，缩小纵隔淋巴结，减轻对上腔静脉的压迫；备好抢救物品，如吸氧设备、气管切开包等，一旦发生上腔静脉综合征，立即配合医生进行抢救。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.2℃，立即给予半坐卧位，保持室内空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每4小时测量体温一次并记录，绘制体温曲线。入院当天10：00体温升至38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测体温38.0℃，1小时后体温降至37.5℃。同时给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水可促进散热及毒素排出，患者当日饮水量达2500ml。夜间加强巡视，观察患者盗汗情况，患者夜间盗汗明显，及时更换汗湿的睡衣及床单被套，保持皮肤干燥清洁。经过上述护理措施，患者入院48小时后体温降至37.0℃，发热症状得到控制，盗汗减轻。（二）气体交换受损的护理干预给予患者半坐卧位，持续低流量吸氧，氧流量2L/min，监测血氧饱和度，每2小时记录一次。入院当天下午患者胸闷、气促症状加重，SpO降至89%，遵医嘱将氧流量调至3L/min，同时协助患者进行胸腔穿刺引流术。术前向患者及家属解释胸腔穿刺引流术的目的、过程及注意事项，缓解患者紧张情绪。协助患者取坐位，面向椅背，双手置于椅背上，头伏于前臂。术中密切观察患者生命体征及面色变化，患者术中无不适反应，顺利引出淡黄色胸腔积液300ml。术后观察引流口有无渗血渗液，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质和量。术后患者胸闷、气促症状明显缓解，SpO升至96%。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日一次，以减轻纵隔淋巴结水肿，缓解对支气管的压迫。指导患者进行有效咳嗽咳痰，协助患者翻身拍背，促进痰液排出。避免患者剧烈活动，告知患者卧床休息的重要性，患者能积极配合。经过护理干预，患者呼吸频率维持在16-18次/分，SpO维持在95%-98%，胸闷、气促症状得到有效缓解。（三）营养失调的护理干预评估患者营养状况，患者白蛋白32g/L，BMI19.6kg/m，存在轻度营养不良。与患者及家属共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如每日早餐给予牛奶250ml、鸡蛋2个、包子2个；午餐给予瘦肉100g、鱼类100g、米饭150g、新鲜蔬菜200g；晚餐给予鸡肉100g、豆腐100g、米饭100g、新鲜蔬菜200g；加餐给予水果（苹果、香蕉等）200g、坚果（核桃、杏仁等）10g。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。患者食欲减退，为提高患者食欲，调整食物的色香味，根据患者口味变化调整饮食种类。遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，以补充蛋白质。每周测量体重一次，患者入院第一周体重60kg，第二周体重61kg，第三周体重62kg，第四周体重63kg，体重逐渐增加。入院1个月后复查白蛋白36g/L，营养状况得到改善。（四）焦虑的护理干预主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通30分钟，耐心倾听患者的担忧和诉求。向患者及家属详细讲解弥漫性大B细胞淋巴瘤的病因、临床表现、治疗方案（如R-CHOP化疗方案）及预后情况，用通俗易懂的语言解释专业术语，避免使用过于专业的词汇导致患者理解困难。介绍我院血液科成功治疗的类似案例，如某患者与该患者病情相似，经过6个周期的R-CHOP化疗后，纵隔淋巴结明显缩小，病情得到缓解，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，患者妻子每日陪伴在旁，给予患者情感支持。患者情绪逐渐好转，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，精神状态改善。（五）有皮肤完整性受损风险的护理干预保持床单位清洁、干燥、平整，每日更换床单被套，如有污染及时更换。协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，调节气垫床压力至适宜范围，减轻局部皮肤压力。指导患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴一次，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。及时更换汗湿的衣物，患者夜间盗汗时，随时更换睡衣及床单。观察患者皮肤状况，特别是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，每日检查2次，发现皮肤发红及时给予按摩，促进局部血液循环。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（六）有感染风险的护理干预保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床旁桌、床旁椅、地面等物品表面2次。严格执行无菌操作技术，进行静脉穿刺、吸痰等操作时，严格遵守无菌操作规程。指导患者注意个人卫生，勤洗手，饭前便后用肥皂和流动水洗手，每次洗手时间不少于15秒；每日用漱口液漱口3次，保持口腔清洁。观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，同时监测血常规、C反应蛋白等指标，患者体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白指标正常。限制探视人员，告知家属探视时需戴口罩，避免携带鲜花、水果等易携带细菌的物品进入病房。遵医嘱给予胸腺肽α11.6mg皮下注射，每周2次，以提高患者免疫力。患者住院期间无感染发生。（七）潜在并发症：上腔静脉综合征的护理干预密切观察患者有无头面部、颈部肿胀，呼吸困难加重，上肢水肿，球结膜充血等上腔静脉综合征表现，每日观察2次。告知患者避免穿过紧的衣领和衣物，防止加重上腔静脉压迫。禁止在颈部、上肢进行静脉穿刺输液，选择下肢静脉进行输液，以减轻上腔静脉压力。遵医嘱于入院第5天开始给予R-CHOP化疗方案治疗，具体药物为：利妥昔单抗600mg静脉滴注，第1天；环磷酰胺750mg/m静脉滴注，第2天；多柔比星50mg/m静脉滴注，第2天；长春新碱1.4mg/m静脉滴注，第2天；泼尼松100mg口服，第1-5天。化疗期间密切观察患者病情变化，监测纵隔淋巴结大小变化，化疗结束后复查胸部CT示：纵隔肿大淋巴结较前缩小，最大截面约4cm×5cm，对上腔静脉的压迫减轻。患者住院期间无上腔静脉综合征发生。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.病情观察细致：在患者住院期间，密切监测患者的生命体征、症状变化及各项检查指标，能够及时发现患者体温升高、胸闷气促加重等情况，并采取相应的护理措施，有效控制了病情进展。例如，患者入院当天下午SpO降至89%，及时调整氧流量并协助进行胸腔穿刺引流术，缓解了患者的呼吸困难。2.护理措施落实到位：针对患者的各项护理问题，制定了详细的护理计划，并严格按照护理计划落实护理措施。如体温过高时，及时给予物理降温和药物降温，鼓励患者多饮水；气体交换受损时，给予吸氧、胸腔穿刺引流等护理措施，确保了护理效果。3.心理护理有效：重视患者的心理状态，主动与患者沟通交流，给予心理支持，向患者及家属讲解疾病知识和治疗方案，介绍成功案例，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.团队协作良好：在护理过程中，与医生、营养师、心理医生等多学科团队密切协作，共同为患者制定治疗护理方案，确保了患者得到全面、优质的护理服务。例如，与营养师共同制定患者的饮食计划，与医生共同观察患者化疗后的病情变化。（二）护理过程中存在的不足1.对患者化疗后不良反应的观察不够全面：在患者进行R-CHOP化疗方案治疗期间，虽然观察了患者的体温、血常规等指标，但对患者可能出现的恶心、呕吐、脱发等不良反应的预见性不足，未能提前采取有效的预防措施，导致患者在化疗第3天出现轻度恶心、呕吐症状。2.对患者及家属的健康宣教不够系统：在患者住院期间，虽然向患者及家属讲解了疾病知识和护理要点，但健康宣教缺乏系统性和计划性，内容不够