恶性组织细胞病临终个案护理

恶性组织细胞病临终个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，农民，于2024年3月10日因“反复发热伴乏力、体重下降2月，加重伴呼吸困难3天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重逐渐下降，2月内累计下降8kg。在外院就诊时查血常规示：白细胞3.2×10⁹/L，红细胞2.8×10¹²/L，血红蛋白80g/L，血小板55×10⁹/L；血生化示：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，总胆红素（TBIL）35μmol/L，白蛋白28g/L。外院予“头孢类抗生素”抗感染治疗1周，发热症状无明显缓解，仍反复发热。1月前于上级医院行骨髓穿刺检查，骨髓象提示“增生明显活跃，粒系、红系增生受抑，可见23%异常组织细胞，该类细胞大小不一，胞浆丰富呈深蓝或嗜碱性，可见空泡，核仁明显，符合恶性组织细胞病诊断”；免疫分型示：CD68（+）、CD14（-）、CD30（-）、CD117（-），支持恶性组织细胞病诊断。予“CHOP方案”（环磷酰胺750mg/m²静脉滴注，第1天；多柔比星50mg/m²静脉滴注，第1天；长春新碱1.4mg/m²静脉滴注，第1天；泼尼松100mg口服，第1-5天）化疗1周期，化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板输注等支持治疗后，血常规指标略有回升，但仍反复低热。3天前患者发热加重，体温最高达40.2℃，伴明显呼吸困难，活动后加重，夜间不能平卧，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛，为进一步治疗收入我院。（三）入院查体体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m²。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜轻度黄染，无出血点及瘀斑，双侧颈部、腋窝可触及多个直径约0.5-1.0cm的淋巴结，质韧，活动度可，无压痛。巩膜轻度黄染，结膜苍白，口唇发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛；脾肋下2cm，质中，无压痛；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024年3月10日）：白细胞2.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比5%，红细胞2.5×10¹²/L，血红蛋白78g/L，血小板48×10⁹/L，网织红细胞百分比1.2%。血生化（2024年3月10日）：ALT98U/L，AST115U/L，TBIL42μmol/L，直接胆红素（DBIL）18μmol/L，间接胆红素（IBIL）24μmol/L，白蛋白26g/L，球蛋白35g/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Scr）112μmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值<0.5mg/L）。病原学检查（2024年3月10日）：血培养（需氧+厌氧）待回报；痰培养示“肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）”，对美罗培南敏感；降钙素原（PCT）3.5ng/ml（参考值<0.05ng/ml），C反应蛋白（CRP）120mg/L（参考值<10mg/L）。影像学检查（2024年3月11日）：胸部CT示双肺中下叶多发炎症病灶，双侧少量胸腔积液（右侧约300ml，左侧约200ml）；腹部超声示肝肿大（肝右叶最大斜径15cm）、脾肿大（脾厚径4.8cm），肝内回声增粗，未见明显占位性病变，胆囊、胰腺、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。骨髓穿刺复查（2024年3月12日）：增生明显活跃，粒系增生受抑（占28%），红系增生受抑（占15%），巨核细胞减少（全片见3个），可见28%异常组织细胞，较前次骨髓象（1月前）异常组织细胞比例升高，提示病情进展。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与恶性肿瘤细胞浸润骨骼、肝脾肿大牵拉包膜有关患者入院时主诉右上腹及腰背部持续性隐痛，活动或体位变化时疼痛加重，夜间疼痛明显，影响睡眠，疼痛数字评分法（NRS）评分7-8分；查体示肝肋下3cm、脾肋下2cm，右上腹压痛阳性，符合该护理诊断。（二）气体交换受损：与肺部感染、胸腔积液导致肺通气/换气功能障碍有关患者呼吸急促（RR28次/分），口唇发绀，未吸氧状态下血氧饱和度（SpO₂）90%；胸部CT示双肺炎症伴双侧胸腔积液；痰培养提示肺炎克雷伯菌感染，PCT及CRP明显升高，提示存在严重肺部感染，导致气体交换功能受损，支持该诊断。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退、肝功能异常导致消化吸收障碍有关患者近2月体重下降8kg，BMI16.8kg/m²（低于正常范围）；血清白蛋白26g/L（低于正常下限35g/L）；每日进食量约150-200g，仅为正常需求量的1/3-1/2；肝功能检查示ALT、AST升高，胆红素升高，提示肝功能受损，影响营养物质的消化吸收，符合该诊断。（四）焦虑：与疾病预后差、身体不适加重、担心死亡有关患者意识清楚，频繁向医护人员询问“我的病还能治吗”“我还能活多久”，情绪低落，夜间失眠（每日睡眠时间约3-4小时），家属反映患者常独自流泪，拒绝与家人交流过往趣事，表现出明显的焦虑及对死亡的恐惧，支持该诊断。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、双下肢水肿有关患者精神萎靡，活动能力下降，每日卧床时间超过20小时；BMI16.8kg/m²，血清白蛋白26g/L，存在严重营养不良；双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤弹性差，长期卧床易导致局部皮肤受压，血液循环障碍，增加皮肤完整性受损的风险。（六）家属哀伤反应：与患者处于临终阶段、担心失去亲人有关患者家属（配偶、2名子女）表现出明显的紧张、手足无措，频繁出入病房，反复向医护人员求助“请你们再想想办法救救她”，配偶出现情绪激动，指责医护人员“治疗不到位”，子女则表现为沉默、流泪，均处于哀伤反应的早期阶段（否认期、愤怒期），符合该诊断。（七）体温过高：与肺部感染、肿瘤热有关患者入院时体温39.5℃，伴寒战；血培养待回报，痰培养提示肺炎克雷伯菌感染，PCT、CRP升高，提示存在感染性发热；同时患者为恶性组织细胞病进展期，肿瘤细胞代谢活跃，可释放致热物质导致肿瘤热，两者共同导致体温过高。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标目标：入院48小时内将患者疼痛NRS评分降至4分以下，临终前维持疼痛评分≤3分，确保患者能安静休息，每日睡眠时间≥6小时。计划：（1）遵医嘱给予阿片类镇痛药，根据疼痛评分动态调整药物剂量，同时观察药物不良反应；（2）采用非药物镇痛措施，如舒适体位摆放、放松训练、音乐疗法等；（3）每2小时评估1次疼痛评分，若患者出现疼痛主诉，随时评估。（二）气体交换改善计划与目标目标：维持患者吸氧状态下SpO₂≥93%，呼吸频率控制在18-24次/分，口唇发绀缓解，双肺湿性啰音减少或消失。计划：（1）给予氧疗，根据SpO₂调整氧流量或氧浓度；（2）遵医嘱抗感染治疗，观察疗效；（3）必要时行胸腔穿刺引流，减轻胸腔积液对肺组织的压迫；（4）每1小时监测1次生命体征及SpO₂，记录呼吸频率、节律及呼吸困难程度。（三）营养支持计划与目标目标：每日为患者提供热量≥1500kcal，血清白蛋白水平维持在25g/L以上，每周体重下降≤0.5kg，患者无明显腹胀、腹泻等胃肠道不适。计划：（1）与营养师协作，制定高热量、高蛋白、易消化的饮食方案；（2）若经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养支持；（3）每周监测1次血常规、血清白蛋白、电解质，评估营养状况；（4）每日记录进食量、排便情况，观察胃肠道耐受度。（四）心理护理计划与目标目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与家属沟通，每日睡眠时间≥6小时；家属能正确认识患者的病情，情绪平稳，主动参与患者护理。计划：（1）每日与患者沟通30-60分钟，倾听其内心感受，给予情感支持；（2）向患者及家属解释疾病进展及临终阶段的生理变化，减轻对死亡的恐惧；（3）为家属提供心理疏导，讲解哀伤情绪的应对方法；（4）每日评估患者焦虑程度（采用焦虑自评量表SAS）及睡眠情况。（五）皮肤护理计划与目标目标：住院期间患者无压疮发生，皮肤完整性保持良好，双下肢水肿减轻或消失。计划：（1）每2小时协助患者翻身1次，使用气垫床，骨隆突处放置软枕；（2）每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，穿着宽松棉质衣物；（3）观察双下肢水肿情况，遵医嘱使用利尿剂时监测电解质；（4）每日评估皮肤完整性（采用压疮风险评估量表Braden）。（六）体温控制计划与目标目标：入院24小时内将患者体温降至38.5℃以下，维持体温在36.5-38.0℃，无寒战、大汗等不适。计划：（1）遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（对乙酰氨基酚）；（2）鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml（无心力衰竭情况下）；（3）每4小时监测1次体温，体温超过38.5℃时每1小时监测1次；（4）观察降温效果及不良反应，如出汗过多时及时更换衣物，防止受凉。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物镇痛干预：入院当日（3月10日），遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，同时告知患者及家属药物的作用、剂量及可能的不良反应（如恶心、呕吐、便秘、嗜睡）。用药后1小时评估疼痛NRS评分降至6分，仍有明显不适，遵医嘱追加吗啡即释片2.5mg口服，30分钟后再次评估，NRS评分降至5分。3月11日晨，患者主诉夜间疼痛加重，NRS评分7分，考虑吗啡剂量不足，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时1次，追加剂量仍为吗啡即释片2.5mg口服（每4小时可重复1次）。调整后2小时评估，NRS评分降至4分；当日夜间，患者未再追加吗啡即释片，NRS评分维持在3-4分，睡眠时间达5小时。3月13日，患者出现轻度恶心，无呕吐，考虑为吗啡不良反应，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，用药后恶心症状缓解。3月15日起，患者疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱维持吗啡缓释片15mg口服，每12小时1次，未再使用追加剂量，可安静休息，夜间睡眠时间≥6小时。非药物镇痛干预：协助患者采取舒适体位，以右侧卧位为主，在右上腹及腰背部垫软枕，减轻肝脾包膜牵拉及骨骼受压；每日上午、下午各给予温水擦浴1次，擦浴后按摩腰背部肌肉，每次15-20分钟，力度适中，促进局部血液循环；每日定时播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次，具体方法为：用鼻缓慢吸气3秒，屏气2秒，再用口缓慢呼气5秒，反复进行，帮助患者转移注意力，减轻疼痛感知。（二）气体交换改善干预氧疗护理：入院当日，给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，监测SpO₂为91%，仍低于目标值，逐渐将氧流量调整至3L/min，30分钟后SpO₂升至93%，呼吸频率降至25次/分。3月11日，患者仍主诉呼吸困难，RR26次/分，SpO₂92%（氧流量3L/min），遵医嘱改为面罩吸氧，氧浓度35%，调整后1小时复查，SpO₂升至95%，RR降至22次/分，口唇发绀缓解。每日检查氧疗装置是否通畅，鼻导管或面罩定期更换（鼻导管每日1次，面罩每2日1次），防止感染；观察患者吸氧后的反应，如有无头晕、烦躁等氧中毒或二氧化碳潴留迹象，监测血气分析（3月12日血气分析示：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂38mmHg，提示氧合情况改善）。抗感染与胸腔积液护理：遵医嘱给予美罗培南1.0g静脉滴注，每8小时1次，输注前严格执行三查七对，控制输注速度（每100ml输注时间≥30分钟），防止不良反应。3月13日，患者呼吸困难无明显缓解，胸部超声示右侧胸腔积液量增至400ml，遵医嘱在超声引导下行右侧胸腔穿刺置管引流，协助患者取坐位，背部垫软枕，严格无菌操作，置管后引流出淡黄色胸腔积液350ml，引流过程中密切观察患者生命体征，患者未出现头晕、心慌等不适。引流后患者主诉呼吸困难明显缓解，RR降至20次/分，SpO₂升至96%（面罩吸氧35%）。每日观察引流液颜色、量及性质，记录引流情况，保持引流管通畅，防止扭曲、受压，引流袋每日更换1次（严格无菌操作）。3月15日，引流液量减少至50ml/d，遵医嘱拔除引流管，局部用无菌纱布压迫止血，观察24小时无渗血、渗液。肺部护理：每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，每次5-10分钟，促进痰液排出；遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，雾化前告知患者雾化的目的及配合方法，雾化后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染。3月14日，患者咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿性啰音较前减少，复查血常规示白细胞3.5×10⁹/L，PCT降至1.2ng/ml，CRP降至80mg/L，提示肺部感染控制有效。（三）营养支持干预饮食指导与协助：与营养师共同评估患者营养状况后，制定饮食计划：给予高热量（每日1600kcal）、高蛋白（每日60g）、易消化的流质或半流质饮食，如鸡蛋羹（每日2个鸡蛋）、牛奶（每日250ml）、肉末粥（每日1小碗）、鱼汤（每日1小碗）、蔬菜泥（每日100g）等，少量多餐，每日5-6次，每次100-150ml。进食前协助患者漱口，改善口腔异味；进食时协助患者取半坐卧位，防止呛咳；若患者出现恶心，暂停进食，待症状缓解后再少量进食，避开药物作用高峰（如吗啡用药后1小时内）。3月12日，患者进食量较入院时略有增加，每日约250-300g，但仍未达到目标量，家属反映患者对食物味道敏感，食欲差，遂调整饮食口味，增加患者喜欢的甜味食物（如南瓜粥、苹果泥），进食量逐渐提升至每日350-400g。肠内营养支持：3月14日，患者经口进食量仍不足（每日约350g，热量约800kcal），遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含热量45kcal、蛋白质3g）500ml经鼻饲管输注，初始输注速度20ml/h，使用肠内营养泵控制速度，防止速度过快导致腹胀、腹泻。输注前加热肠内营养制剂至37-40℃，避免过冷刺激胃肠道；输注过程中每4小时检查1次鼻饲管位置（回抽胃液），确保导管在胃内。3月15日，患者无腹胀、腹泻，将输注速度调整至50ml/h，当日输注肠内营养制剂500ml，提供热量225kcal，加上经口进食量，总热量约1200kcal。3月17日，复查血清白蛋白升至29g/L，血红蛋白82g/L，患者无胃肠道不适，继续维持肠内营养及经口进食。营养监测：每周复查血常规、血清白蛋白、电解质，3月17日复查结果示：白细胞3.8×10⁹/L，血红蛋白82g/L，血小板55×10⁹/L，血清白蛋白29g/L，钾3.9mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，营养状况较入院时改善；每日记录患者进食量、排便次数及性状，患者每日排便1次，为黄色软便，无腹胀、腹泻，胃肠道耐受良好。（四）心理护理干预患者心理疏导：每日下午固定时间（15:00-16:00）与患者沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心的担忧与恐惧，如患者说“我知道自己快不行了，就是放心不下孩子”，护士回应“我能理解你的心情，孩子都已经成年了，他们会照顾好自己，现在最重要的是让自己舒服一些，多和家人相处”。向患者解释临终阶段可能出现的生理变化（如呼吸困难、意识变化），告知患者这些症状会得到及时控制，减轻其对未知的恐惧。根据患者兴趣，协助家属带来患者以往的照片（如家庭旅行照、子女成长照），与患者一起回忆美好往事，转移对疾病的注意力。3月16日，患者主动与护士交流“今天孩子给我读了报纸，感觉很开心”，SAS评分由入院时的65分（中度焦虑）降至50分（轻度焦虑），夜间睡眠时间增至6小时。家属心理支持：每日与家属沟通1-2次，告知患者病情变化及护理措施，解答家属疑问，如家属问“她现在呼吸这么快，是不是很痛苦”，护士解释“我们已经给予了氧疗和药物，会尽量减轻她的痛苦，呼吸快是因为肺部有炎症，我们会继续控制感染”。3月14日，组织家属参加小型临终关怀知识讲座，讲解临终患者的护理要点（如如何协助患者翻身、如何与患者沟通）及哀伤情绪的正常过程（否认期、愤怒期、磋商期、抑郁期、接受期），指导家属通过触摸、轻声说话、握住患者的手等方式表达关爱，满足患者的情感需求。对于情绪激动的配偶，单独进行心理疏导，允许其表达愤怒与无助，如“我知道你现在很着急，也很痛苦，这是正常的反应，我们会和你一起努力，让患者在最后阶段少些痛苦”，家属情绪逐渐平稳，开始主动协助护士为患者擦脸、喂水。（五）皮肤护理干预体位与压力管理：使用气垫床，设定压力为50mmHg，每2小时协助患者翻身1次，翻身顺序为：仰卧位→左侧卧位→俯卧位（患者耐受情况下）→右侧卧位，记录翻身时间及体位，避免局部皮肤长期受压。在患者骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处放置软枕，减少局部压力；协助患者翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。皮肤清洁与保护：每日用38-40℃的温水为患者清洁皮肤，重点清洁腋窝、腹股沟、肛周等褶皱部位，清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，避免擦拭；皮肤干燥时涂抹润肤露（无刺激性），保持皮肤滋润；患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，衣物每日更换1次，污染时及时更换；剪短患者指甲，防止其抓伤皮肤。水肿护理：遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，监测尿量（每日约1500-1800ml）及电解质（3月16日血钾3.8mmol/L，无电解质紊乱）；每日用温水浸泡双下肢（水温38℃，时间15分钟），浸泡后抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；观察双下肢皮肤颜色、温度及水肿程度，3月18日，患者双下肢水肿减轻，由轻度凹陷性水肿转为轻度水肿，皮肤无红肿、破损。（六）体温控制干预物理降温：入院当日（3月10日），患者体温39.5℃，给予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉；同时在患者额头放置冰袋（用毛巾包裹，防止冻伤），每30分钟更换1次冰袋位置。擦浴后30分钟监测体温，降至38.8℃；1小时后再次监测，体温38.5℃，达到初步降温目标。药物降温：3月11日晨，患者体温再次升至39.2℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服，用药后1小时监测体温，降至38.0℃；当日下午，体温维持在37.5-38.0℃，无寒战、大汗。告知患者多饮水，每日饮水量约1800ml（患者无心力衰竭，尿量正常），促进散热及毒素排出；出汗较多时及时更换衣物及床单，保持皮肤干燥。体温监测与感染控制：每4小时监测1次体温，体温超过38.5℃时每1小时监测1次，记录体温变化趋势；遵医嘱完成血培养、痰培养等病原学检查，根据培养结果调整抗感染药物（美罗培南使用至3月18日，患者体温稳定在36.8-37.5℃，PCT降至0.3ng/ml，CRP降至25mg/L，遵医嘱停用美罗培南，改为口服头孢他啶0.5g，每日3次）。（七）临终关怀干预3月20日起，患者病情明显进展，出现意识模糊，呼之能应，但不能正常回答问题，呼吸浅快（RR30-32次/分），SpO₂88-90%（面罩吸氧40%），双肺湿性啰音增多，心率120-125次/分。遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，每4小时1次，控制呼吸困难及潜在疼痛；同时给予异丙嗪25mg肌肉注射，每日2次，减轻烦躁。护士加强床边守护，每30分钟监测1次生命体征，保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物；协助家属为患者进行口腔护理（用生理盐水擦拭口腔，每日2次），保持面部清洁，维护患者尊严。与家属沟通，告知患者处于临终阶段，解释意识模糊、呼吸变化等临终表现，让家属做好心理准备，指导家属通过握住患者的手、轻声呼唤患者名字等方式陪伴患者，满足患者的情感需求。3月21日，患者意识呈嗜睡状态，仅对强烈刺激有反应，家属均在床边陪伴，护士为家属提供私密的交流空间，允许家属在患者身边摆放鲜花（患者生前喜欢的康乃馨），播放患者喜欢的音乐。3月22日06:10，患者呼吸逐渐减弱，心率逐渐下降，SpO₂降至80%以下；06:30，患者呼吸、心跳停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，宣布临床死亡。护士协助家属为患者进行尸体护理，如整理仪容（梳发、闭眼、闭口）、更换干净衣物，包裹尸体，尊重患者的尊严；告知家属尸体处理流程，提供哀伤辅导，告知家属哀伤反应的正常持续时间及应对方法，如出现持续抑郁情绪可寻求心理咨询帮助，并留下医院心理咨询热线电话。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间（2024年3月10日-3月22日），通过系统的护理干预，各项护理目标基本达成：1.疼痛控制：临终前疼痛NRS评分维持在2-3分，患者无明显痛苦表情，能安静休息；2.气体交换：吸氧状态下SpO₂维持在90%以上，呼吸困难症状较入院时缓解，未出现严重呼吸衰竭；3.营养支持：血清白蛋白由26g/L升至29g/L，体重无明显下降（住院期间体重维持在41-42kg），无营养不良相关并发症；4.心理状态：患者焦虑情绪缓解，临终前能在家人陪伴下平静度过，家属情绪逐渐平稳，能正确应对患者的死亡；5.皮肤完整性：住院期间无压疮发生，皮肤保持完整，双下肢水肿减轻；6.体温控制：入院24小时内体温降至38.5℃以下，后期无反复高热。（二）护理过程中存在的问题疼痛评估的及时性不足：入院初期（3月10日），疼痛评估间隔为每4小时1次，患者夜间疼痛加重时未能及时发现，导致追加药物延迟，影响患者睡眠质量；直到3月11日调整为每2小时评估1次后，疼痛控制的及时性才明显改善。家属心理支持的个性化不足：虽然为家属提供了临终关怀知识指导，但未针对不同家属的哀伤程度制定个性化方案。例如，患者配偶处于愤怒期时，仅进行了1次心理疏导，未后续跟踪；患者子女处于沉默、抑郁状态时，未及时发现其潜在的心理需求，导致子女在患者死亡后仍表现出明显的自责情绪（如“我之前没有多陪她”）。肠内营养启动时机较晚：患者入院时已存在严重营养不良（BMI16.8kg/m²，白蛋白26g/L），但直到3月14日（入院后第4天）才