耳鼻喉科个案护理

一、案例背景与评估（一）案例背景患者张某，男，35岁，因“持续性鼻塞、流脓涕伴头痛2周”于2025年7月10日入院。患者2周前无明显诱因出现鼻塞，呈持续性，双侧鼻腔均受累，伴有大量黄色脓性鼻涕，有臭味。同时出现头痛，主要位于前额部，晨起时较重，午后稍有缓解。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎急性发作”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史10年，每日约10支，偶尔饮酒。（二）症状评估鼻塞：持续性双侧鼻塞，影响睡眠和呼吸，夜间需张口呼吸，导致晨起口干。鼻塞程度严重，对日常生活如说话、进食等造成一定影响。流涕：黄色脓性鼻涕，量多，每日需用半包纸巾擦拭，有臭味，不易擤尽，部分鼻涕可倒流入咽部，引起咽部不适。头痛：前额部持续性钝痛，VAS评分6分（0-10分，分值越高疼痛越剧烈），咳嗽、低头时疼痛加重，影响工作和休息。其他：偶有嗅觉减退，无发热、耳鸣、耳闷等症状。（三）体征评估一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。鼻部检查：外鼻无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿、糜烂。前鼻镜检查可见双侧下鼻甲充血、肿大，中鼻甲水肿、肥厚，中鼻道及嗅裂可见大量黄色脓性分泌物附着。咽部检查：咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁可见少许黏脓性分泌物附着。头部检查：前额部有轻度压痛，无明显红肿及包块。（四）辅助检查评估鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、水肿，下鼻甲、中鼻甲肿大，中鼻道内可见大量脓性分泌物，钩突肥大，筛泡肿大，双侧上颌窦、额窦、筛窦开口受阻。鼻窦CT：双侧上颌窦、额窦、筛窦内可见软组织密度影填充，窦壁黏膜增厚，窦腔缩小，部分窦壁骨质轻度增生。其中上颌窦内软组织影CT值约35Hu，额窦内约30Hu。血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，均高于正常范围，提示存在细菌感染。肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛与鼻窦炎症刺激有关患者前额部持续性钝痛，VAS评分6分，咳嗽、低头时疼痛加重，影响工作和休息，符合该护理诊断。（二）清理呼吸道无效：与鼻腔分泌物增多、黏稠及鼻塞有关患者有大量黄色脓性鼻涕，不易擤尽，且持续性鼻塞导致呼吸道不畅，夜间需张口呼吸，存在清理呼吸道无效的问题。（三）舒适受损：与鼻塞、头痛、流涕有关鼻塞影响呼吸和睡眠，头痛导致身体不适，流涕带来生活不便，这些都使患者的舒适感下降。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关患者因症状持续不缓解入院，对自身病情及治疗效果存在担忧，表现出一定的焦虑情绪，如频繁询问病情、对治疗措施持怀疑态度等。（五）知识缺乏：与对鼻窦炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关患者自行服用不明“感冒药”，对鼻窦炎的相关知识认识不足，缺乏正确的自我护理和预防方法。（六）潜在并发症：鼻窦炎颅内并发症、眶内并发症等与鼻窦炎症扩散有关鼻窦与颅内、眶内邻近，若炎症控制不佳，可能扩散引起相关并发症，存在潜在风险。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛：头痛护理计划：密切观察患者头痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取缓解头痛的方法，如休息、放松等。目标：入院3天内，患者头痛VAS评分降至3分以下；出院前，头痛症状基本缓解。（二）针对清理呼吸道无效护理计划：协助患者有效清理鼻腔分泌物；遵医嘱进行鼻腔冲洗、使用鼻用糖皮质激素及抗生素等药物；观察鼻腔分泌物的量、颜色、性质变化。目标：入院24小时内，患者鼻腔分泌物减少；入院3天内，鼻塞症状减轻，呼吸道通畅；出院前，鼻腔分泌物恢复正常，无鼻塞。（三）针对舒适受损护理计划：采取措施缓解鼻塞、头痛、流涕等症状；为患者提供安静、舒适的住院环境；指导患者正确的擤鼻方法等。目标：入院1天内，患者舒适感有所提高；入院3天内，舒适感明显改善；出院前，患者基本恢复舒适状态。（四）针对焦虑护理计划：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，了解其焦虑原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其担忧；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。目标：入院2天内，患者焦虑情绪有所缓解；出院前，患者焦虑情绪基本消除，能积极配合治疗和护理。（五）针对知识缺乏护理计划：制定个性化的健康宣教方案，通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者介绍鼻窦炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施；评估患者对知识的掌握程度，及时调整宣教内容和方式。目标：入院3天内，患者能说出鼻窦炎的常见病因和主要治疗方法；出院前，患者能掌握正确的鼻腔冲洗方法、擤鼻方法及预防鼻窦炎复发的措施。（六）针对潜在并发症护理计划：密切观察患者的病情变化，如体温、意识、视力、眼球活动等，警惕并发症的发生；遵医嘱合理使用抗生素，控制炎症；指导患者避免用力擤鼻、挖鼻等行为，防止炎症扩散。目标：住院期间，患者未发生鼻窦炎颅内并发症、眶内并发症等。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛：头痛的护理病情观察：每4小时评估患者头痛的部位、性质、程度（采用VAS评分）及持续时间，并记录在护理记录单上。观察患者是否伴有恶心、呕吐、视力模糊等症状，如有异常及时报告医生。用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后观察患者头痛缓解情况及有无不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者于入院当天10:00首次服用药物，12:00评估VAS评分降至4分，未出现不良反应。非药物止痛：指导患者卧床休息，保持病室安静、光线柔和，避免强光和噪音刺激。协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻头部充血，缓解头痛。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。入院第2天，患者头痛VAS评分降至3分。（二）清理呼吸道无效的护理鼻腔分泌物清理：指导患者正确擤鼻，方法为用手指按住一侧鼻孔，稍用力向外擤出对侧鼻腔的分泌物，然后再换另一侧，避免同时擤两侧鼻孔，以防分泌物进入中耳引起中耳炎。对于黏稠的分泌物，遵医嘱使用生理盐水鼻腔喷雾，每次每侧鼻孔2-3喷，每日4-6次，以稀释分泌物，便于排出。鼻腔冲洗：遵医嘱为患者进行鼻腔冲洗，使用0.9%氯化钠注射液250ml，温度控制在37℃左右。患者取坐位，头稍前倾，将冲洗器橄榄头塞入一侧鼻孔，捏紧另一侧鼻孔，嘱患者张口呼吸，缓慢挤压冲洗器，使冲洗液从对侧鼻孔或口腔流出。每日2次，早晚各1次。冲洗过程中观察患者有无不适，如头痛、鼻腔出血等，如有异常立即停止冲洗并报告医生。入院第1天晚，患者鼻腔分泌物明显减少。用药护理：遵医嘱给予布地奈德鼻喷雾剂，每次每侧鼻孔2喷，每日1次，晨起使用，指导患者将药物喷入鼻腔后轻轻吸气，使药物均匀分布于鼻腔黏膜。同时给予阿莫西林克拉维酸钾片（0.375g/片）口服，每次2片，每8小时1次，饭后服用，告知患者需按时按量服药，不可擅自停药或减量，观察药物疗效及不良反应，如皮疹、胃肠道反应等。入院第3天，患者鼻塞症状明显减轻，可经鼻呼吸。（三）舒适受损的护理环境护理：保持病室整洁、空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，相对湿度50%-60%。为患者提供柔软、舒适的枕套和被褥，定期更换。症状缓解：除上述针对鼻塞、头痛、流涕的护理措施外，对于夜间张口呼吸导致的口干，指导患者睡前适量饮水，晨起用温水漱口。入院第1天，患者表示舒适感有所提高；入院第3天，舒适感明显改善。（四）焦虑的护理沟通交流：每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，对其焦虑情绪表示理解和同情，给予安慰和鼓励。健康宣教：向患者详细介绍慢性鼻窦炎急性发作的病因、发病机制、治疗方法及预后，告知患者只要积极配合治疗和护理，大多数患者都能取得较好的疗效。向患者展示一些成功治疗的案例，增强其治疗信心。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。入院第2天，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员交流病情；出院前，患者焦虑情绪基本消除，积极配合治疗和护理。（五）知识缺乏的护理健康宣教内容：病因：向患者讲解鼻窦炎的常见病因，如鼻腔感染、变态反应、鼻腔结构异常、邻近器官感染等。治疗方法：介绍药物治疗（抗生素、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂等）、鼻腔冲洗、手术治疗（如鼻窦内镜手术）等治疗方法的作用和注意事项。护理要点：强调鼻腔冲洗、正确擤鼻、合理用药、休息与饮食等方面的护理要点。预防措施：指导患者避免接触过敏原，如花粉、尘螨等；戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物；增强体质，预防感冒等。宣教方式：采用口头讲解与书面资料相结合的方式，向患者发放鼻窦炎防治手册，手册内容图文并茂，便于患者理解。对鼻腔冲洗、鼻用喷雾剂的使用等操作进行现场示范，让患者亲自操作，直至掌握。效果评估：通过提问、让患者复述或演示操作等方式，评估患者对知识的掌握程度。入院第3天，患者能说出鼻窦炎的常见病因和主要治疗方法；出院前，患者能熟练掌握正确的鼻腔冲洗方法、擤鼻方法及预防鼻窦炎复发的措施。（六）潜在并发症的护理病情观察：密切观察患者体温变化，每6小时测量一次体温，如体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理。观察患者意识状态，有无烦躁不安、嗜睡、昏迷等；观察患者视力有无下降、视物模糊，眼球有无突出、活动受限等，如有异常及时报告医生。用药护理：严格遵医嘱使用抗生素，保证药物剂量准确、滴注速度适宜，确保有效血药浓度，预防炎症扩散。行为指导：告知患者避免用力擤鼻、挖鼻、剧烈咳嗽等行为，以防鼻腔压力增高，导致炎症扩散。住院期间，患者未发生鼻窦炎颅内并发症、眶内并发症等。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛：头痛评价：入院时患者头痛VAS评分6分，入院当天12:00降至4分，入院第2天降至3分，入院第4天降至2分，出院前（入院第7天）降至1分，头痛症状基本缓解，达到预期目标。数据分析：头痛VAS评分呈逐渐下降趋势，说明止痛措施有效。（二）清理呼吸道无效评价：入院第1天晚，患者鼻腔分泌物明显减少；入院第3天，鼻塞症状明显减轻，可经鼻呼吸；出院前，鼻腔分泌物恢复正常，无鼻塞，达到预期目标。数据分析：通过每日记录鼻腔分泌物的量（以每日使用纸巾的数量评估），入院第1天约半包，第2天约1/3包，第3天约1/4包，第7天基本无明显分泌物，说明清理呼吸道的措施有效。（三）舒适受损评价：入院第1天，患者舒适感有所提高；入院第3天，舒适感明显改善；出院前，患者基本恢复舒适状态，达到预期目标。数据分析：通过患者主观评价（采用舒适评分量表，0-10分，分值越高越舒适），入院时3分，第1天5分，第3天7分，第7天9分，舒适感逐渐提升。（四）焦虑评价：入院第2天，患者焦虑情绪有所缓解；出院前，患者焦虑情绪基本消除，能积极配合治疗和护理，达到预期目标。数据分析：采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，入院时标准分55分（轻度焦虑），第2天50分，第7天40分（无焦虑），焦虑程度逐渐降低。（五）知识缺乏评价：入院第3天，患者能说出鼻窦炎的常见病因和主要治疗方法；出院前，患者能掌握正确的鼻腔冲洗方法、擤鼻方法及预防鼻窦炎复发的措施，达到预期目标。数据分析：通过知识掌握程度问卷（满分100分），入院时得分40分，第3天65分，第7天90分，知识掌握程度显著提高。（六）潜在并发症评价：住院期间，患者未发生鼻窦炎颅内并发症、眶内并发症等，达到预期目标。数据分析：住院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃之间，无异常升高；意识清楚，视力正常，眼球活动自如，未出现并发症相关症状。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，能有效缓解患者头痛，且非药物止痛方法简单易行，患者易于接受。鼻腔冲洗护理中，严格控制冲洗液的温度和冲洗方法，患者未出现不适反应，且能积极配合，提高了鼻腔清理的效果。健康宣教采用多种方式相结合，注重患者的参与和反馈，提高了患者对疾病知识的掌握程度，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）存在的问题与不足在与患者沟通交流时，有时因工作繁忙，沟通时间不够充足，未能充分了解患者的深层需求。对患者的饮食指导不够详细，只是简单告知避免辛辣刺激性食物，未根据患者的具体情况制定个