多发性肌炎急性发作的护理个案

多发性肌炎急性发作的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，因“进行性四肢肌肉无力2周，加重伴吞咽困难3天”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重56kg，身高160-。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现双下肢肌肉无力，表现为上下楼梯费力，需借助扶手，行走约50米即感疲劳。自行休息后症状无明显缓解，未予重视。1周前逐渐出现双上肢肌肉无力，无法完成梳头发、提重物等动作，伴肌肉酸痛，以双侧大腿、上臂肌肉为主，呈持续性胀痛，夜间明显影响睡眠。3天前上述症状加重，出现吞咽困难，进食固体食物时明显受阻，偶有饮水呛咳，伴声音嘶哑，无呼吸困难、胸闷、气促，无发热、咳嗽、咳痰。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“多发性肌炎？”收入我科。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，无手术、外伤史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年4月25日，经量正常，无痛经。婚育史：已婚，育有1子，儿子体健。（四）体格检查1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.神经系统：意识清楚，言语尚清晰，声音嘶哑。颅神经检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。双侧额纹对称，闭眼有力。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力：双上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢近端肌力2级，远端肌力3级。肌张力正常。腱反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均减弱。病理反射未引出。感觉系统：四肢深浅感觉未见异常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准。3.其他系统：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛。（五）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，淋巴细胞百分比22.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L。肌酶谱：肌酸激酶（CK）2800U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值120-250U/L），谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）92U/L（正常参考值0-40U/L）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L，肝肾功能未见明显异常。自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），抗Jo-1抗体阳性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。2.影像学检查：胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔淋巴结无肿大。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.肌电图检查：提示四肢近端肌呈肌源性损害，可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限缩短、波幅降低，多相波增多。4.肌肉活检：右gu四头肌肌肉活检提示肌纤维变性、坏死，少量炎性细胞浸润（以淋巴细胞为主），符合多发性肌炎病理改变。（六）诊断与病情严重程度评估根据患者临床表现（进行性四肢肌肉无力、吞咽困难、肌肉酸痛）、辅助检查（肌酶显著升高、抗Jo-1抗体阳性、肌电图示肌源性损害、肌肉活检符合多发性肌炎改变），诊断为“多发性肌炎急性发作”。病情严重程度评估：患者存在明显的四肢肌肉无力（双下肢近端肌力2级），伴吞咽困难，肌酶显著升高，ESR及CRP升高，提示病情处于急性活动期，属于中度至重度发作。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体活动障碍：与肌肉无力、疼痛有关。2.有吞咽功能障碍的风险：与咽喉部肌肉受累有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。4.疼痛：与肌肉炎症、变性坏死有关。5.焦虑：与疾病x快、担心预后有关。6.知识缺乏：与对多发性肌炎疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。7.有药物不良反应的风险：与使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-7天）：患者肌肉疼痛缓解，NRS疼痛评分降至3分以下；吞咽困难症状得到改善，未发生误吸；皮肤完整，无压疮发生；患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理；患者及家属掌握疾病相关基础知识及简单护理方法。2.稳定期（入院8-14天）：患者四肢肌肉肌力较前提高，双上肢近端肌力达到4级，双下肢近端肌力达到3级；能完成简单的自主活动，如坐起、翻身；药物不良反应得到及时发现和处理；患者营养状况良好，体重稳定。3.出院前：患者肌肉无力症状明显改善，吞咽功能恢复正常；能独立完成日常生活活动，如穿衣、进食、行走等；掌握出院后的康复训练方法、药物服用方法及注意事项；无并发症发生，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）身体活动障碍的护理1.体位护理：患者入院时双下肢近端肌力2级，无法自行翻身及坐起，需绝对卧床休息，避免剧烈活动加重肌肉损伤。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。给予患者垫软枕，在肩胛部、臀部、足跟等骨隆突处放置气垫圈，减轻*局部压力。保持患者肢体功能位，双上肢外展30°-45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指自然屈曲；双下肢髋关节伸直，膝关节屈曲15°-20°，踝关节背伸90°，防止关节挛缩。2.康复训练：根据患者肌力恢复情况，循序渐进进行康复训练。急性期（入院1-3天）以被动运动为主，协助患者进行四肢关节的屈伸、旋转等运动，每个关节每次活动10-15分钟，每天2-3次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。入院4-7天，患者肌肉疼痛有所缓解，双上肢近端肌力恢复至3+级，双下肢近端肌力恢复至2+级，开始进行主动-被动运动训练，指导患者在护士协助下进行四肢肌肉的收缩和放松训练，如直腿抬高、gu四头肌收缩等，每次训练20-30分钟，每天2次。入院8-14天，患者肌力进一步恢复，双上肢近端肌力达到4级，双下肢近端肌力达到3级，开始进行主动运动训练，如坐起训练、站立训练、行走训练等。坐起训练时，先将患者床头摇高30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适则逐渐摇高至60°、90°，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟。站立训练时，协助患者站立于床边，双手扶床栏，护士在旁保护，每次站立时间从3-5分钟逐渐延长至15-20分钟。行走训练时，使用助行器协助患者行走，从室内短距离行走开始，逐渐增加行走距离和速度。3.辅助器具使用：根据患者肌力情况，为患者提供合适的辅助器具，如助行器、扶手等，方便患者进行活动。指导患者正确使用辅助器具，避免因使用不当造成跌倒等意外。（二）吞咽功能障碍的护理1.吞咽功能评估：入院后立即对患者进行吞咽功能评估，采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水，分级为3级（饮水过程中有呛咳，能咳出），提示存在中度吞咽功能障碍。2.饮食护理：根据吞咽功能评估结果，给予患者流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汁等，避免给予固体食物和半流质食物，防止误吸。进食时协助患者采取坐位或半坐卧位（床头摇高45°-60°），进食速度缓慢，每次喂食量不宜过多，约5-10ml，待患者完全咽下后再喂食下一口。进食后协助患者漱口，清洁口腔，防止食物残渣残留。观察患者进食过程中有无呛咳、呼吸困难等情况，一旦发生误吸，立即停止进食，协助患者取侧卧位，拍背，促进食物咳出，必要时使用吸引器吸痰。3.吞咽功能训练：在医生指导下，对患者进行吞咽功能训练。包括口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、舌头左右移动、张闭口等动作，每个动作重复10-15次，每天3次，以增强口腔肌肉力量。空吞咽训练：指导患者进行空咽动作，每次吞咽时尽量将食物咽下，重复10-20次，每天3次。冰刺激训练：用冰棉签轻轻刺激患者咽喉部、软腭等部位，每次刺激3-5秒，重复5-10次，每天2次，以促进吞咽反射的恢复。4.营养支持：监测患者营养状况，每天评估患者的进食量，定期复查血常规、电解质、白蛋白等指标。患者入院时白蛋白32g/L，略低于正常，给予静脉输注白蛋白10g，每天1次，共3天。同时给予肠内营养制剂（如能全力）经口喂食，保证患者每日营养摄入。（三）皮肤完整性受损的风险护理1.皮肤评估：每天对患者皮肤进行全面评估，重点检查肩胛部、臀部、足跟、肘部等骨隆突处皮肤的颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等情况，并做好记录。2.皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水为患者擦浴，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。擦浴后在皮肤褶皱处涂抹润肤露，防止皮肤干燥皲裂。更换床单、被套时，确保床单平整、无皱褶、无渣屑，避免刺激皮肤。3.压力管理：使用气垫床，降低*局部皮肤所受压力。每2小时协助患者翻身一次，翻身时严格执行翻身记录单，记录翻身时间、体位等信息。对于骨隆突处，可使用泡沫敷料进行保护，减少压力和摩擦力。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素C、锌等营养素，以促进皮肤的修复和再生。指导患者多进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，以及富含维生素C的新鲜蔬菜水果。（四）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，入院时患者NRS疼痛评分为6分，每天评估3次，分别在早晨、中午、晚上进行，并记录疼痛评分变化情况。2.药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每天2次）缓解肌肉疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者用药3天后，NRS疼痛评分降至3分，遵医嘱减少布洛芬用量至0.2g，口服，每天2次。3.非药物止痛：给予患者*局部热敷，用热水袋热敷疼痛部位，温度控制在50-60℃，每次热敷15-20分钟，每天2-3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。（五）焦虑护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，患者因疾病x快，担心自己无法恢复正常生活，存在明显的焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。2.心理疏导：每天抽出一定时间与患者交谈，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持和安慰。向患者讲解多发性肌炎的疾病知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病是可以控制和缓解的，增强患者战胜疾病的信心。介绍成功治愈的病例，让患者与其他患者交流经验，减轻孤独感和焦虑感。3.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，每次训练20-30分钟，每天1-2次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。（六）知识缺乏护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解多发性肌炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。重点讲解急性发作期的注意事项，如休息、饮食、活动等。2.治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如糖皮质激素可能引起血糖升高、血压升高、消化道溃疡等不良反应，指导患者及家属观察药物不良反应的方法，如出现异常及时告知医护人员。讲解康复训练的重要性、方法及注意事项，指导患者及家属正确进行康复训练。3.出院指导知识宣教：提前向患者及家属讲解出院后的注意事项，如休息与活动、饮食调理、药物服用、定期复查等。指导患者制定出院后的康复训练计划，告知患者复查的时间、项目等。4.提问与反馈：在宣教过程中，及时向患者及家属提问，了解其掌握情况，对于患者及家属提出的问题，耐心给予解答，确保患者及家属掌握疾病相关知识和护理方法。（七）药物不良反应的风险护理1.糖皮质激素不良反应的护理：患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉滴注，每天1次，用于控制炎症反应。用药期间密切观察患者有无血糖升高、血压升高、消化道不适、向心性肥胖等不良反应。每天监测患者血糖、血压变化，患者入院时血糖5.3mmol/L，血压125/80mmHg，用药3天后血糖升至6.8mmol/L，遵医嘱给予饮食控制，指导患者减少高糖食物摄入，监测血糖降至6.2mmol/L。观察患者有无胃痛、反酸等消化道不适症状，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每天1次，预防消化道溃疡。2.免疫抑制剂不良反应的护理：患者病情稳定后，遵医嘱加用硫唑嘌呤50mg，口服，每天2次，用于调节免疫功能。用药前检查患者血常规、肝功能，用药期间每周复查血常规，每2周复查肝功能，观察患者有无白细胞减少、肝功能损害等不良反应。患者用药2周后血常规检查白细胞计数4.5×10⁹/L，肝功能未见明显异常。3.其他药物不良反应的护理：对于患者使用的非甾体类抗炎药、肠内营养制剂等，也密切观察患者有无不良反应，如胃肠道不适、过敏反应等，确保用药安全。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.康复训练个体化：根据患者肌力恢复情况，制定了循序渐进的康复训练计划，从被动运动到主动-被动运动再到主动运动，训练方法和强度符合患者的实际情况，促进了患者肌力的恢复。患者入院时双下肢近端肌力2级，出院时已恢复至4级，能独立行走。2.吞咽功能护理细致：对患者进行吞咽功能评估后，给予了针对性的饮食护理和吞咽功能训练，避免了误吸等并发症的发生。患者入院时洼田饮水试验3级，出院时恢复至1级，吞咽功能正常。3.心理护理到位：及时发现患者的焦虑情绪，通过心理疏导、家庭支持、放松训练等多种方法，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者SAS评分从入院时的65分降至出院时的35分，焦虑情绪明显改善。（二）护理不足1.康复训练的专业性有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对于一些细节问题的指导不够专业，如患者在进行直腿抬高训练时，姿势不够标准，未能及时给予纠正，可能影响训练效果。2.患者及家属的知识掌握程度不够理想：尽管进行了多次疾病知识宣教，但在出院前的评估中发现，患者及家属对