恶性滋养细胞肿瘤的护理个案

恶性滋养细胞肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，35岁，已婚，育有1子，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。因“葡萄胎清宫术后4个月，阴道不规则流血20天，下腹痛3天”于2025年6月15日入院。患者2025年2月因“停经2个月，阴道流血1周”在外院就诊，B超提示“完全性葡萄胎”，行清宫术，术后病理回报：完全性葡萄胎，滋养细胞中度增生。术后定期监测血β-HCG，术后1个月血β-HCG降至3240U/L，术后2个月降至1860U/L，术后3个月降至980U/L，术后4个月复查血β-HCG升至8976U/L，同时出现阴道不规则流血，量时多时少，色暗红，无血块，伴轻微腰酸。3天前出现下腹部持续性隐痛，程度逐渐加重，无发热、恶心呕吐，无肛门坠胀感，遂来我院就诊，门诊以“恶性滋养细胞肿瘤？”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。（二）主诉葡萄胎清宫术后4个月，阴道不规则流血20天，下腹痛3天。（三）现病史患者2025年2月因“停经2个月，阴道流血1周”在外院诊断为完全性葡萄胎，行清宫术，术后病理提示滋养细胞中度增生。术后遵医嘱每周监测血β-HCG，术后1个月血β-HCG为3240U/L，术后2个月为1860U/L，术后3个月为980U/L，术后4个月（2025年6月5日）复查血β-HCG升至8976U/L，当时无明显不适，未予特殊处理。20天前无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，色暗红，无血块，自行口服“止血药”（具体不详）后效果不佳，流血持续存在。3天前出现下腹部持续性隐痛，位于脐下正中，程度约3-4分（VAS评分），活动后加重，休息后稍缓解，无放射痛。今日为求进一步诊治来我院，门诊行妇科超声检查示：子宫大小约8.5-×7.2-×6.8-，肌层回声不均质，可见多个大小不等的低回声区，较大者约3.5-×3.0-，边界不清，内可见丰富血流信号；双侧附件区未见明显异常包块。门诊以“恶性滋养细胞肿瘤？”收入院。自发病以来，患者精神萎靡，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，体重较前下降3kg。（四）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史（除本次葡萄胎清宫术外），否认外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，预防接种史随当地。（五）个人史与家族史生于本地，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。（六）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量暗红色血液，宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕2个月大小，质软，活动度可，压痛明显；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（七）辅助检查1.血β-HCG：2025年6月15日我院检测值为9862U/L（参考值：非妊娠女性<5U/L，妊娠女性随孕周变化）。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒，D-二聚体0.3mg/L，均正常。5.妇科超声：子宫大小约8.5-×7.2-×6.8-，肌层回声不均质，可见多个大小不等的低回声区，较大者约3.5-×3.0-，边界不清，内可见丰富血流信号（RI：0.35）；子宫内膜厚约0.8-，回声均匀；双侧附件区未见明显异常包块，陶氏腔未见积液。6.胸部CT：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。7.盆腔MRI：子宫肌层内可见多发异常信号灶，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描可见明显强化，考虑滋养细胞肿瘤侵犯子宫肌层；双侧附件区未见异常。8.病理检查：入院后行诊断性刮宫术，刮出物送病理检查，回报示：子宫肌层内见增生的滋养细胞，细胞异型性明显，可见出血坏死，符合侵蚀性葡萄胎改变。（八）心理社会评估患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及家属对其病情较为关心，但对恶性滋养细胞肿瘤疾病知识了解甚少，担心疾病预后及治疗费用。患者自身因阴道流血、腹痛等症状及对肿瘤的恐惧，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降，对治疗缺乏信心，多次向护士询问“我的病能治好吗？”“化疗会不会很痛苦？”等问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心疾病预后、化疗不良反应及治疗费用有关。2.知识缺乏：缺乏恶性滋养细胞肿瘤疾病相关知识、化疗护理知识及自我保健知识。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、阴道流血及侵入性操作有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗及可能出现的化疗胃肠道反应有关。5.疼痛与肿瘤侵犯子宫肌层有关。6.潜在并发症：出血、化疗药物不良反应（如口腔黏膜炎、骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害等）。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗与护理。2.患者及家属能掌握恶性滋养细胞肿瘤疾病相关知识、化疗护理要点及自我保健方法。3.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。4.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。5.患者腹痛症状得到缓解，VAS评分降至2分以下。6.患者未发生出血等并发症，或并发症发生时能得到及时发现与处理；化疗不良反应得到有效预防与控制。（三）护理措施计划1.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪；鼓励家属多陪伴患者，给予精神支持。2.健康教育：制定个性化的健康教育计划，通过口头讲解、发放宣传手册、一对一指导等方式，向患者及家属介绍恶性滋养细胞肿瘤的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项；讲解化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施；指导患者自我监测病情，如观察阴道流血量、颜色、性质，注意腹痛变化等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。3.预防感染护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次；指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换卫生用品，避免盆浴及性生活；严格执行无菌操作，减少侵入性操作；监测患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象。4.营养支持护理：评估患者营养状况，根据患者口味及营养需求制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；鼓励患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；若患者出现化疗胃肠道反应，及时给予止吐、护胃等药物治疗，并调整饮食结构；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。5.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采用非药物止痛方法，如热敷、按摩、听音乐等，缓解疼痛；观察止痛效果及药物不良反应。6.并发症预防与护理：密切观察患者阴道流血量、颜色、性质，监测生命体征，若出现阴道大量流血，立即通知医生，并做好抢救准备；化疗期间密切监测患者血常规、肝肾功能等指标，观察有无口腔黏膜炎、消化道反应等不良反应，及时给予相应处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年6月15日-6月17日）1.病情观察与评估：患者入院时精神萎靡，下腹部隐痛，VAS评分3分，阴道少量暗红色流血。护士立即为患者测量生命体征，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、妇科超声、胸部CT等，并协助患者行诊断性刮宫术。术后密切观察患者阴道流血情况，每2小时观察一次，记录流血量、颜色、性质，患者术后阴道流血量较前无明显增多，色暗红。观察患者腹痛情况，术后腹痛症状稍有缓解，VAS评分降至2分。2.心理护理干预：患者入院后因对疾病及治疗不了解，焦虑情绪明显，护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者介绍病房环境、主管医生及护士，消除其陌生感。向患者及家属详细讲解恶性滋养细胞肿瘤的相关知识，告知侵蚀性葡萄胎属于恶性滋养细胞肿瘤中预后较好的类型，通过规范化疗大部分患者可治愈，并列举成功治疗案例，增强患者治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10-15分钟，帮助其缓解焦虑情绪。经过护理干预后，患者情绪逐渐稳定，能主动与护士交流。3.基础护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日空气消毒2次。协助患者做好个人卫生，指导患者勤换内衣裤，保持外阴清洁干燥，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次。鼓励患者适当休息，避免劳累，保证充足睡眠。4.饮食护理：评估患者营养状况，患者食欲下降，每日进食量较少。护士与患者及家属沟通，了解患者饮食喜好，制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉、新鲜蔬菜等。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻食物。护士每日询问患者进食情况，并根据患者反馈调整饮食。（二）化疗期间护理（2025年6月18日-7月10日）患者病理结果回报为侵蚀性葡萄胎，结合胸部CT等检查，排除肺转移，临床分期为Ⅰ期。医生制定化疗方案为：5-氟尿嘧啶（5-FU）+更生霉素（KSM）联合化疗，具体剂量：5-FU28mg/kg/d，静脉滴注，连用8天；KSM6μg/kg/d，静脉滴注，连用8天。化疗于6月18日开始。1.化疗前护理：化疗前向患者及家属详细介绍化疗方案、化疗药物的作用、常见不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。协助患者完善血常规、肝肾功能等检查，确保各项指标正常，无化疗禁忌证。准备好化疗所需药物及抢救物品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗药物输注护理：严格遵守化疗药物操作规程，双人核对药物名称、剂量、有效期等。选择粗直、弹性好的静脉血管，采用中心静脉置管（PICC）输注化疗药物，避免药物外渗。输注过程中密切观察患者有无不适反应，如恶心、呕吐、心慌、胸闷等，同时观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。5-FU需缓慢静脉滴注，滴注时间不少于8小时，KSM滴注时间不少于4小时，护士严格控制输液速度，确保药物按时、按量输注完毕。3.化疗不良反应护理：（1）消化道反应护理：化疗第1天患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日呕吐3-4次。遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次，同时给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，每日3次。护士指导患者化疗前2小时禁食，化疗期间少食多餐，进食清淡、易消化的食物，如米汤、面条等，避免甜食、油腻食物。观察患者呕吐情况，记录呕吐物的量、颜色、性质。经过护理干预后，患者呕吐症状逐渐缓解，化疗第3天呕吐次数减少至每日1-2次，化疗第5天无明显呕吐。（2）口腔黏膜炎护理：化疗第4天患者出现口腔黏膜充血、疼痛，影响进食。护士每日为患者进行口腔护理4次，采用碳酸氢钠溶液和氯己定溶液交替漱口，每次含漱3-5分钟。指导患者保持口腔清洁，饭后及时漱口，避免食用辛辣、刺激性食物，选择温凉、细软的食物。遵医嘱给予康复新液含服，促进口腔黏膜修复。观察患者口腔黏膜情况，记录黏膜损伤程度及愈合情况。化疗第7天患者口腔黏膜充血、疼痛症状缓解，能正常进食。（3）骨髓抑制护理：化疗期间定期监测血常规，每2天复查一次。化疗第5天患者血常规示：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%；化疗第7天白细胞计数降至2.0×10⁹/L，中性粒细胞比例40%，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次。护士指导患者注意休息，避免去人群密集的地方，防止交叉感染。保持病室清洁，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。加强口腔、皮肤、肛周护理，预防感染。化疗第9天患者白细胞计数升至5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复正常。（4）肝肾功能监测：化疗期间每周复查肝肾功能一次，患者肝肾功能指标均在正常范围，未出现肝肾功能损害。4.病情观察：化疗期间密切观察患者阴道流血情况，患者阴道流血量逐渐减少，化疗第5天阴道流血停止。观察患者腹痛情况，化疗第3天腹痛症状完全缓解，VAS评分降至0分。监测患者血β-HCG变化，化疗第7天复查血β-HCG降至4560U/L，较入院时明显下降。5.健康教育与心理支持：化疗期间持续给予患者健康教育，指导患者正确应对化疗不良反应，如出现恶心呕吐时如何调整饮食，出现口腔疼痛时如何进行口腔护理等。定期与患者沟通，了解其心理状态，患者因化疗不良反应逐渐缓解，血β-HCG下降，治疗信心增强，焦虑情绪明显改善。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者顺利度过化疗期。（三）化疗间歇期护理（2025年7月11日-7月25日）患者完成第一个疗程化疗后，于7月11日进入化疗间歇期，出院回家休养，定期来院复查。1.出院指导：出院前护士为患者及家属进行详细的出院指导，包括：①休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动；②饮食指导：加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜水果，避免生冷、不洁食物；③自我监测：注意观察阴道有无流血，有无腹痛、发热等不适症状，定期监测血β-HCG，每周复查一次；④用药指导：遵医嘱按时服用升白细胞、护胃等药物，不可自行停药或增减剂量；⑤复诊时间：若出现阴道流血增多、腹痛加剧、发热等情况，及时来院就诊，若无特殊不适，于7月25日来院复查，准备下一疗程化疗。2.电hua随访：化疗间歇期护士每周电hua随访患者2次，了解患者休息、饮食、用药情况及有无不适反应。患者反馈回家后睡眠质量良好，食欲逐渐恢复，无阴道流血、腹痛等不适症状，能按时服药及复查血β-HCG。7月20日患者复查血β-HCG降至1280U/L，护士给予肯定和鼓励，增强其治疗信心。（四）第二疗程化疗护理（2025年7月26日-8月12日）患者于7月25日来院复查，血β-HCG1280U/L，血常规、肝肾功能等指标正常，无化疗禁忌证，于7月26日开始第二疗程化疗，化疗方案同前。1.化疗前护理：同第一疗程化疗前护理，协助患者完善各项检查，准备化疗药物及抢救物品，再次向患者及家属强调化疗注意事项。2.化疗药物输注护理：继续采用PICC输注化疗药物，输注前检查PICC导管位置良好，无红肿、渗液。严格控制输液速度，确保药物缓慢、均匀输注。3.化疗不良反应护理：第二疗程化疗期间患者消化道反应较第一疗程减轻，仅出现轻微恶心，无呕吐，未给予止吐药物，通过饮食调整后症状缓解。口腔黏膜炎未再发生。骨髓抑制程度较轻，化疗第7天白细胞计数降至3.0×10⁹/L，未给予G-CSF治疗，通过休息、加强营养等护理措施后，化疗第9天白细胞计数升至4.5×10⁹/L。肝肾功能指标正常。4.病情观察：化疗期间患者无阴道流血、腹痛等不适症状，化疗第7天复查血β-HCG降至380U/L。（五）出院前护理（2025年8月13日）患者完成第二疗程化疗后，一般情况良好，精神状态佳，食欲恢复正常，无不适症状。复查血常规、肝肾功能正常，血β-HCG380U/L。护士为患者进行出院指导，内容同前，并告知患者下一疗程化疗时间为8月27日，嘱咐患者按时复诊。同时，鼓励患者坚持治疗，保持良好的心态，定期监测血β-HCG，直至降至正常范围。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了不同的心理干预措施。入院初期患者焦虑情绪明显，通过讲解疾病知识、成功案例及放松训练等方式，缓解了患者的焦虑；化疗期间患者因不良反应出现情绪波动，通过及时沟通、鼓励及家属支持，增强了患者的治疗信心。个性化的心理护理有效改善了患者的心理状态，提高了其治疗依从性。2.化疗不良反应的精细化护理：在化疗期间，对患者可能出现的消化道反应、口腔黏膜炎、骨髓抑制等不良反应进行了提前预防和及时处理。如化疗前给予止吐药物，化疗期间加强口腔护理，定期监测血常规等，使患者化疗不良反应得到了有效控制，减轻了患者的痛苦，确保了化疗的顺利进行。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育使患者及家属对疾病知识、化疗护理要点及自我保健方法有了全面的了解。通过口头讲解、发放宣传手册、电hua随访等多种方式，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的休养和后续治疗奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者心理需求的关注不够深入：虽然采取了心理护理措施，但在与患者沟通时，有时过于注重疾病知识的讲解，对患者内心的真实感受和潜在的心理需求挖掘不够深入。例如，患者担心化疗对身体的长期影响及后续生育问题，但护士未主动提及并给予针