耳鼻喉科围手术期护理个案-鼻窦炎伴鼻息肉患者功能性鼻内镜手术护理

耳鼻喉科围手术期护理个案——鼻窦炎伴鼻息肉患者功能性鼻内镜手术护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，小学教师，因“双侧鼻塞伴流脓涕、头痛5年，加重1个月”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性加重，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，偶有臭味。同时出现双侧额部及上颌部胀痛，呈间歇性，晨起时明显，午后稍缓解，无恶心呕吐、视力下降及复视。曾在外院诊断为“慢性鼻窦炎”，给予口服“头孢类抗生素”及鼻腔冲洗治疗后症状可暂时缓解，但反复发作。1个月前上述症状明显加重，鼻塞严重影响睡眠，头痛频繁，口服药物治疗效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅱ期）”收入院。（三）体格检查1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力粗测正常。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，不易出血，双侧中鼻道及总鼻道可见黄绿色黏脓涕附着。鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿，咽鼓管功能良好。喉部黏膜光滑，声带运动正常，闭合良好。（四）辅助检查1.鼻内镜检查（2025年3月8日门诊）：双侧鼻腔黏膜充血水肿，双侧中鼻道可见息肉组织，阻塞中鼻道，双侧窦口复合体黏膜增生肥厚，可见脓性分泌物溢出。2.鼻窦CT（2025年3月9日门诊，平扫+冠状位重建）：双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，双侧中鼻道可见软组织密度影，考虑鼻息肉，窦口复合体阻塞，鼻中隔基本居中。3.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。血糖5.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。4.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。5.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）诊断与手术方案1.诊断：慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧Ⅱ型Ⅱ期）。2.手术方案：在全麻下行双侧功能性鼻内镜手术（鼻息肉切除术+鼻窦开放术）。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及术后疼痛有关。（2）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理知识有关。（3）有感染的风险：与鼻腔存在脓性分泌物、手术创伤有关。（4）睡眠形态紊乱：与鼻塞导致呼吸不畅有关。2.护理目标（1）患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。（2）患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理方法。（3）术前鼻腔清洁度提高，降低术后感染风险。（4）患者鼻塞症状得到改善，睡眠质量提高。3.护理措施（1）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍疾病的病因、发病机制、手术的必要性、手术方法、手术过程、麻醉方式及术后可能出现的情况和应对措施。介绍科室的医疗技术水平、手术医生的经验及成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰，缓解其焦虑情绪。（2）健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括：疾病相关知识，如慢性鼻窦炎伴鼻息肉的临床表现、诊断方法、治疗原则；手术前后的注意事项，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备（剪鼻毛、清洁鼻腔）、术前用药目的及方法，术后饮食、活动、鼻腔护理等；自我护理知识，如鼻腔冲洗的方法、正确擤鼻方法（单侧轻柔擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻）等。（3）预防感染：遵医嘱给予鼻腔冲洗，每日2次，使用生理盐水进行鼻腔冲洗，以清除鼻腔内的脓性分泌物，保持鼻腔清洁。指导患者正确进行鼻腔冲洗的方法，告知患者冲洗时的注意事项，如冲洗液温度适宜（37℃左右）、冲洗压力适中，避免过强压力损伤鼻腔黏膜。术前遵医嘱给予抗生素口服，预防感染。监测患者体温变化，观察鼻腔分泌物的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。（4）改善睡眠：评估患者睡眠情况，了解其睡眠障碍的原因。保持病室环境安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50-60%），光线柔和。指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻鼻塞症状。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。必要时遵医嘱给予滴鼻液滴鼻，以缓解鼻塞，改善睡眠。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞有关。（2）有出血的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜血管丰富有关。（3）清理呼吸道无效：与鼻腔填塞导致张口呼吸、分泌物增多有关。（4）潜在并发症：感染、脑脊液鼻漏、眶周并发症等。（5）营养失调：低于机体需要量，与术后疼痛、食欲下降有关。2.护理目标（1）患者疼痛程度减轻或消失。（2）患者术后未发生明显出血或出血得到及时控制。（3）患者呼吸道保持通畅，能有效咳出痰液。患者未发生术后并发症，或并发症得到及时发现和处理。（4）患者营养状况得到改善，食欲恢复正常。3.护理措施（1）疼痛护理：评估患者疼痛的程度、性质、持续时间，采用数字评分法（NRS）对疼痛进行评分。向患者解释疼痛的原因，告知患者疼痛的持续时间，让患者有心理准备。遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，观察药物的疗效及不良反应。指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐、聊天等，转移注意力，减轻疼痛。保持病室安静，避免噪音刺激，为患者创造舒适的休息环境。（2）出血护理：密切观察患者鼻腔渗血情况，观察鼻腔填塞物的颜色、渗血量，记录出血量。告知患者术后避免用力擤鼻、挖鼻、剧烈咳嗽、打喷嚏，避免剧烈运动，防止鼻腔出血。指导患者打喷嚏时张口，用舌尖抵住上腭，以减轻鼻腔压力。监测患者生命体征，如血压、脉搏、心率等，如有血压升高及时报告医生处理。如患者鼻腔渗血较多，遵医嘱给予鼻腔填塞止血、使用止血药物等。（3）呼吸道护理：保持患者呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。由于鼻腔填塞，患者需张口呼吸，应加强口腔护理，每日2-3次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。给予患者雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。观察患者呼吸情况，如呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等情况，如有异常及时报告医生。（4）并发症观察与护理：①感染：监测患者体温变化，观察鼻腔分泌物的颜色、性质、量，如有发热、鼻腔分泌物增多、颜色变黄变稠等感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗。保持鼻腔清洁，按时进行鼻腔冲洗和换药。②脑脊液鼻漏：观察患者鼻腔分泌物是否为清亮、透明液体，低头时是否增多，如有怀疑及时报告医生，协助医生进行脑脊液检测。告知患者避免用力擤鼻、剧烈咳嗽、打喷嚏，避免颅内压升高。③眶周并发症：观察患者眼睑有无肿胀、淤血，眼球有无突出、运动障碍，视力有无下降、复视等情况，如有异常及时报告医生处理。（5）营养支持：术后根据患者的病情给予流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、鸡蛋羹、面条等，逐渐过渡到软食、普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物，避免过热、过硬食物。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。评估患者的食欲和营养状况，如有食欲下降，及时与医生沟通，给予相应的处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年3月10日）患者于上午9时入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者介绍病室环境、规章制度、主管医生、责任护士及同病房病友，让患者尽快熟悉环境。测量患者生命体征，为患者建立病历，记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史等。协助患者完成各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等。下午主管医生查看患者，详细询问病史，进行体格检查，向患者及家属交代病情和手术方案，签署手术知情同意书。责任护士再次与患者沟通，了解其焦虑情绪，给予心理疏导，缓解其紧张心理。指导患者进行鼻腔冲洗，告知患者鼻腔冲洗的目的和方法，患者表示理解并配合。（二）术前一日护理（2025年3月11日）上午责任护士对患者进行术前健康教育，详细讲解手术前后的注意事项，如术前禁食禁水时间、术前皮肤准备、术前用药等。指导患者练习正确的鼻腔冲洗方法和术后咳嗽、咳痰方法，患者均能掌握。下午为患者进行皮肤准备，剪鼻毛，清洁鼻腔，过程中动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。遵医嘱给予抗生素口服，预防感染。监测患者体温36.7℃，鼻腔分泌物为黄绿色黏脓涕，量较前无明显变化。与患者沟通，了解其睡眠情况，患者诉夜间鼻塞明显，睡眠欠佳，遵医嘱给予滴鼻液滴鼻，缓解鼻塞症状。晚上巡视病房时，患者表示焦虑情绪有所缓解，对手术充满信心。（三）手术当日护理（2025年3月12日）1.术前护理：清晨6时测量患者生命体征，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg。指导患者禁食禁水，协助患者更换手术衣，取下义齿、首饰等物品。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注。护送患者至手术室，与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称、手术部位等。2.术后护理：患者于上午10时手术结束，由手术室护士护送回病房，责任护士热情接待，协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。测量患者生命体征，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神萎靡。检查鼻腔填塞物情况，双侧鼻腔填塞物固定良好，无明显渗血。告知患者术后注意事项，如避免用力擤鼻、剧烈咳嗽等。给予患者持续低流量吸氧，2L/min。遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，给予抗生素预防感染，给予止血药物预防出血，给予镇痛药物缓解疼痛。患者诉鼻腔及头部疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分2分。下午患者出现口干症状，给予少量温水湿润口腔，指导患者进行深呼吸。晚上巡视病房时，患者生命体征平稳，鼻腔填塞物无明显渗血，患者已入睡。（四）术后一日护理（2025年3月13日）清晨7时测量患者生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg。患者诉鼻腔疼痛较昨日减轻，NRS评分3分，头部胀痛仍存在。观察鼻腔填塞物情况，双侧鼻腔填塞物有少量淡红色渗血，属于正常现象。协助患者进行口腔护理，保持口腔清洁。给予患者流质饮食，如米汤、牛奶等，患者食欲欠佳，进食量较少。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入。遵医嘱继续给予静脉补液、抗生素、止血药物治疗。上午患者出现咳嗽，有少量痰液，指导患者有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入一次，痰液较前易咳出。下午主管医生查看患者，检查鼻腔情况，告知患者恢复良好。责任护士与患者沟通，了解其心理状态，患者表示对恢复情况满意，焦虑情绪基本消失。（五）术后二日护理（2025年3月14日）患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg。鼻腔疼痛明显减轻，NRS评分1分，头部胀痛消失。遵医嘱拔除双侧鼻腔填塞物，拔除过程中患者有轻微不适，拔除后鼻腔有少量渗血，给予棉球压迫止血5分钟后渗血停止。指导患者进行鼻腔冲洗，使用生理盐水进行冲洗，患者能正确掌握冲洗方法。观察患者鼻腔情况，鼻腔黏膜轻度充血水肿，无明显分泌物。给予患者半流质饮食，如鸡蛋羹、面条等，患者食欲较昨日有所改善，进食量增加。遵医嘱减少静脉补液量，继续给予抗生素治疗。下午患者下床活动，活动量适中，无头晕、乏力等不适。（六）术后三日至出院前护理（2025年3月15日-2025年3月18日）术后三日，患者生命体征平稳，鼻腔无明显渗血，鼻腔黏膜充血水肿较前减轻，有少量清稀分泌物。患者已过渡到软食，食欲良好，进食量正常。遵医嘱停止静脉补液，改为口服抗生素治疗。指导患者进行鼻腔冲洗，每日2次，保持鼻腔清洁。术后四日，患者鼻腔黏膜充血水肿进一步减轻，分泌物减少。患者可正常进行日常活动，无不适症状。术后五日，患者鼻腔情况恢复良好，无疼痛、出血、感染等并发症。主管医生查看患者，告知患者可以出院，为患者办理出院手续。（七）出院当日护理（2025年3月18日）责任护士为患者进行出院健康教育，内容包括：①用药指导：遵医嘱按时口服抗生素、鼻用糖皮质激素喷剂，告知患者药物的用法、用量、疗程及注意事项。②鼻腔护理：继续进行鼻腔冲洗，每日2次，坚持1-2个月，冲洗液使用生理盐水，冲洗时注意压力适中。避免用力擤鼻、挖鼻，避免鼻腔外伤。③饮食指导：饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、刺激性食物，避免烟酒。④休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，增强体质。⑤复诊指导：出院后1周、2周、1个月、3个月来院复诊，复查鼻内镜，观察鼻腔恢复情况。如有鼻腔出血、疼痛加重、发热、视力下降等异常情况，及时来院就诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意，办理出院手续后离开医院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、详细讲解疾病和手术相关知识、介绍成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。在整个护理过程中，护士始终关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，促进了患者的身心康复。2.健康教育个性化：根据患者的文化程度、职业特点和需求，采用多种健康教育方式，如口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等，使患者及家属能够轻松掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理方法。在术前指导患者练习鼻腔冲洗和术后咳嗽咳痰方法，术后指导患者进行鼻腔护理和饮食调整，提高了患者的自我护理能力。3.并发症观察及时：术后密切观察患者的生命体征、鼻腔情况、意识状态及全身情况，及时发现可能出现的并发症，如出血、感染、脑脊液鼻漏、眶周并发症等，并采取相应的预防和护理措施，确保患者未发生术后并发症，促进了患者的顺利恢复。（二）护理不足1.术后疼痛管理有待加强：虽然术后给予了镇痛药物治疗，但患者在术后当日和术后一日仍有明显的疼痛症状。在疼痛评估方面，虽然采用了数字评分法，但对患者疼痛的动态观察和评估不够及时，未能根据患者的疼痛变化及时调整镇痛方案。2.营