肺血管畸形介入治疗的护理个案

肺血管畸形介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，32岁，因“反复咳嗽、咯血3个月，加重1周”于2025年6月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有少量鲜红色咯血，量约5-10ml/次，无胸痛、胸闷、发热等不适，未予重视。1周前咯血次数增多，每日2-3次，量约10-20ml/次，伴活动后胸闷、气促，遂至我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传病史。（二）现病史患者入院前3个月出现咳嗽、咯血症状，未及时就医。1周前症状加重，咯血频率和出血量增加，活动后出现胸闷、气促。为进一步诊治，于我院门诊行胸部CT检查提示：右肺下叶可见一类圆形异常血管影，大小约2.5-×3.0-，边界清晰，增强扫描可见明显强化，考虑肺血管畸形。门诊以“肺血管畸形”收入我科。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，咳嗽，偶有咯血，活动后胸闷、气促。饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。身高162-，体重55kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，右肺下叶可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：右肺下叶可见一类圆形异常血管影，大小约2.5-×3.0-，边界清晰，增强扫描动脉期明显强化，与肺动脉分支相连，静脉期造影剂逐渐廓清，考虑肺动静脉畸形。胸部X线片：双肺纹理清晰，右肺下叶可见一密度增高影，边界欠清，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.心血管检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：各房室内径正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见异常，心功能EF值65%。肺动脉CTA：右肺下叶肺动静脉畸形，供血动脉为右肺下叶后基底段肺动脉分支，直径约0.8-，引流静脉为右肺下叶肺静脉，直径约1.0-。（五）护理评估1.健康史评估：患者既往体健，无慢性病史、手术外伤史及药物过敏史，本次因反复咳嗽、咯血入院，诊断为肺血管畸形。2.心理状态评估：患者年轻女性，对疾病认知不足，担心咯血危及生命及介入治疗的安全性和效果，存在焦虑、恐惧情绪。入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。3.功能状态评估：患者活动后出现胸闷、气促，日常生活能力评分（ADL）80分，提示轻度功能障碍。4.营养状态评估：患者饮食、睡眠尚可，体重无明显变化，营养风险筛查（NRS-2002）评分1分，提示无营养风险。5.潜在并发症评估：存在咯血加重、肺部感染、介入治疗后穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、血栓形成、肺栓塞等潜在并发症风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与咯血有关。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。3.活动无耐力：与咯血、胸闷气促有关。4.知识缺乏：缺乏肺血管畸形及介入治疗的相关知识。5.潜在并发症：肺部感染、穿刺部位出血、血肿、血栓形成、肺栓塞等。（二）护理目标1.患者住院期间无窒息发生，咯血症状得到有效控制。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者活动耐力逐渐提高，ADL评分提升至90分以上。4.患者掌握肺血管畸形及介入治疗的相关知识，能积极配合治疗和护理。5.患者住院期间无肺部感染、穿刺部位出血、血肿、血栓形成、肺栓塞等并发症发生。（三）护理措施1.预防窒息的护理措施：密切观察患者咯血的颜色、性质、量及频率，监测生命体征及血氧饱和度变化。嘱患者卧床休息，取患侧卧位或半坐卧位，避免剧烈咳嗽、屏气。备好抢救物品，如吸引器、气管插管、气管切开包、止血药物等。一旦发生大咯血，立即协助患者取头低足高45°俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部，促进血块排出，同时通知医生进行抢救。2.缓解焦虑的护理措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者讲解肺血管畸形的病因、临床表现、治疗方法及预后，介绍介入治疗的成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属给予情感支持，陪伴患者。根据患者兴趣爱好，指导其进行放松训练，如听音乐、深呼吸等。必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。3.提高活动耐力的护理措施：评估患者活动耐力水平，制定个性化的活动计划。急性期嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边活动、室内活动，最后到室外活动。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、咯血等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证营养摄入，增强机体抵抗力。4.知识宣教的护理措施：采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教。内容包括肺血管畸形的相关知识、介入治疗的术前准备、术中配合、术后注意事项、用药指导、饮食指导、活动指导、复查时间等。定期评估患者知识掌握情况，针对薄弱环节进行强化宣教。5.预防并发症的护理措施：（1）肺部感染：保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，促进痰液排出。遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。（2）穿刺部位出血、血肿：介入治疗后，穿刺部位加压包扎6-8小时，沙袋压迫4小时。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、疼痛等情况，监测足背动脉搏动及下肢血液循环。嘱患者避免穿刺侧下肢过度活动，保持伸直位。（3）血栓形成、肺栓塞：术后鼓励患者早期床上活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，促进下肢血液循环。遵医嘱给予抗凝药物治疗，观察有无出血倾向。密切观察患者有无突发胸痛、胸闷、气促、咯血、晕厥等症状，如有异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年6月15日入院，入院后立即给予吸氧（2L/min），心电监护，监测生命体征、血氧饱和度变化。遵医嘱完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部CT、肺动脉CTA等。向患者及家属详细介绍介入治疗的目的、方法、过程、术前准备事项及可能的并发症，签署手术知情同意书。术前1日，指导患者进行床上排便、排尿训练，避免术后因体位改变导致尿潴留。给予术前饮食指导，嘱患者术前6小时禁食、4小时禁水。备皮范围为双侧腹gu沟区及会阴部，清洁皮肤，预防感染。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠。患者入院时SAS评分65分，存在中度焦虑。责任护士主动与患者沟通，向其介绍主管医生、护士及病室环境，消除患者陌生感。耐心解答患者提出的问题，用通俗易懂的语言讲解疾病知识和治疗方案，展示介入治疗成功案例的图片和视频。鼓励患者家属陪伴，给予情感支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。经过2天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，6月17日SAS评分降至45分。术前密切观察患者咯血情况，患者入院后每日咯血1-2次，量约5-10ml，为鲜红色。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，止血治疗。嘱患者卧床休息，取半坐卧位，避免剧烈咳嗽。备好抢救物品，如吸引器、气管插管等，随时做好抢救准备。（二）术中护理配合与干预患者于2025年6月18日在数字减影血管造影（DSA）室行右肺下叶肺动静脉畸形介入栓塞术。术前30分钟，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化。手术开始后，协助医生进行穿刺部位消毒、铺巾，采用Seldinger技术经右侧gu动脉穿刺插管。在DSA引导下，将导管送至右肺下叶肺动脉分支，行肺动脉造影，明确肺动静脉畸形的位置、大小、供血动脉及引流静脉情况。造影显示：右肺下叶后基底段可见一大小约2.5-×3.0-的异常血管团，供血动脉为右肺下叶后基底段肺动脉分支，直径约0.8-，引流静脉为右肺下叶肺静脉，直径约1.0-。根据造影结果，医生选择合适的栓塞材料（弹簧圈+聚乙烯醇泡沫颗粒）进行栓塞治疗。术中密切观察患者生命体征变化，患者出现心率加快至100次/分，血压降至110/70mmHg，立即报告医生，遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注，患者心率、血压逐渐恢复正常。术中患者无咯血、胸闷、气促等不适。手术历时约1.5小时，顺利完成。术毕，拔出导管，穿刺部位压迫止血15分钟后，用无菌纱布覆盖，沙袋加压包扎。协助患者平车返回病房。（三）术后护理过程与干预1.生命体征监测：术后返回病房，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。患者术后体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。术后24小时内生命体征平稳，无明显波动。2.穿刺部位护理：术后穿刺部位沙袋压迫4小时，加压包扎6-8小时。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、疼痛等情况，每1小时观察1次。术后2小时，发现穿刺部位有少量渗血，立即更换无菌纱布，重新加压包扎，告知患者避免穿刺侧下肢活动。术后4小时，去除沙袋，继续观察穿刺部位情况，无渗血、渗液，足背动脉搏动良好，下肢皮肤温度、颜色正常。术后6小时，解除加压包扎，穿刺部位无红肿、疼痛。3.咯血护理：术后密切观察患者咯血情况，患者术后未再出现咯血症状。遵医嘱继续给予氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，连用3天。4.疼痛护理：术后患者出现穿刺部位轻微疼痛，VAS评分2分，告知患者疼痛为暂时性的，鼓励患者放松心情。指导患者采取舒适体位，避免压迫穿刺部位。未给予止痛药物，患者疼痛逐渐缓解，术后24小时VAS评分降至0分。5.活动指导：术后嘱患者穿刺侧下肢伸直位卧床休息6小时，6小时后可在床上进行踝泵运动、屈伸膝关节等活动，24小时后可下床床边活动。指导患者循序渐进增加活动量，避免剧烈运动。术后第1天，患者可下床室内活动，无胸闷、气促等不适；术后第2天，可在病房走廊活动，活动耐力明显提高。6.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后12小时，改为半流质饮食，如面条、粥等；术后24小时，改为普通饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。患者饮食情况良好，食欲逐渐恢复。7.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无肺部感染、血栓形成、肺栓塞等并发症。术后每日监测体温，听诊肺部呼吸音，患者体温正常，双肺呼吸音清晰，无咳嗽、咳痰等肺部感染症状。指导患者进行踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日2次，抗凝治疗，连用3天。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，患者无出血倾向。术后患者未出现血栓形成、肺栓塞等并发症。8.心理护理：术后及时告知患者手术成功的消息，减轻患者心理负担。鼓励患者表达术后感受，耐心解答患者的疑问。患者术后情绪稳定，积极配合治疗和护理。（四）出院前护理与指导患者术后恢复良好，于2025年6月25日出院。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导：（1）休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。（2）饮食指导：保持清淡、易消化饮食，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（3）用药指导：遵医嘱按时服药，如有不适及时就医。（4）复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸部CT或肺动脉CTA，观察肺血管畸形栓塞情况。（5）自我监测：注意观察有无咯血、胸闷、气促、胸痛等不适症状，如有异常立即就医。出院时，患者神志清楚，精神状态良好，无咳嗽、咯血、胸闷、气促等不适。生命体征平稳，穿刺部位愈合良好。ADL评分95分，SAS评分40分。患者及家属对护理工作满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理干预到位：针对患者存在的中度焦虑情绪，责任护士采取了多种心理干预措施，如沟通交流、知识宣教、放松训练、家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术治疗。2.术中护理配合默契：术中密切观察患者生命体征变化，及时发现并处理患者出现的心率加快、血压下降等情况，确保手术顺利进行。医护配合默契，为手术成功提供了有力保障。3.术后并发症预防有效：术后严格落实各项护理措施，如穿刺部位护理、生命体征监测、活动指导、抗凝治疗等，有效预防了肺部感染、穿刺部位出血、血栓形成、肺栓塞等并发症的发生，促进了患者术后康复。4.健康宣教全面细致：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗过程、护理措施、出院指导等，患者及家属知识掌握情况良好，能够自觉遵守出院后的注意事项。（二）护理不足1.术前对患者咯血风险的评估不够全面：虽然术前采取了预防窒息的护理措施，但对患者咯血的潜在风险评估还可以更加深入，如结合患者的凝血功能、血管畸形的大小等